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2) Dus à des germes infectieux :

— Le virus amaril de la fièvre jaune.

— L'hématozoaire de la bilieuse hémoglobinurique.

— Le tréponème pâle du très rare ictère grave de la syphilis secondaire. >

— Le leptospire de la spirochétose ictéro-hémorragique qui, dans nos régions du moins, revêt rarement la forme grave.

— Le perfringens.

= — Dans les septicémies: après avortements, entraînant une hé-

patonéphrite, et posant parfois des problèmes diagnostiques : avec l’intoxication par l'apiol.

— Dans l’ictère bronzé de l'enfant.

— Les virus À et B de l’hépatite peuvent enfin être générateurs de coma hépatique dans la forme d'ictère grave d'emblée, d'ictère aggravé de BERGSTRAND, ou comme terme de l'ictère prolongé cirrhogène (cirrhose de Mossé, MARCHAND, MALLORY).

Dans cette pluralité d’étiologies, deux surtout frappent par leur fréquence : l'hépatite virale et l'alcoolisme.

Les statistiques varient quelque peu avec les auteurs et avec les pays :

SNELL et BUTT, sur 8 cas, comptent 2 atrophies aiguës du foie et 6 cirrhoses alcooliques.

Les 12 cas étudiés par AMATUZIO et NESBITT comprennent 5 hépatites virales et 7 cirrhoses.

Parmi les 60 comas d'ADAMS et FOLEY, on trouve 40 cirrhoses éthyliques, contre 3 hémochromatoses, 1 cirrhose biliaire, 7 hépatites infectieuses aiguës ou chroniques, et 9 causes diverses. Les deux tiers de cette importante statistique parue aux Etats-Unis sont donc dus à l'alcoolisme.

WALSHE, au contraire, en Angleterre, trouve 12 atrophies aiguës sur 18 cas de coma hépatique.

Ducci, au Chili, relève également un assez fort pourcentage de décès par hépatite virale, alors que DECOURT en France ne fait état que de 8 cas personnels d’ictère catarrhal aggravé, dans son étude portant sur plus de dix ans.

CAUSES DECLENCHANTES

Bien que le coma hépatique puisse survenir et survienne souvent sans causes provocatrices par détérioration progressive de l’état anatomique et fonctionnel du foie, on à néanmoins pu mettre en évidence certains facteurs déclenchants.

— Les hémorragies tout d’abord, qu'elles soient dues à un ulcère gastro-duodénal concomitant ou qu'elles relèvent, bien plus souvent, uniquement des déficiences complexes de la crase sanguine chez les insuffisants hépatiques, où s’intriquent les varices œsophagiennes par hypertension portale, l'hypoprothrombinémie et la fragilité vasculaire.

— On a invoqué également les paracentèses trop fréquentes et trop abondantes, les vomissements et la diarrhée profuse (diarrhée comatigène), les excès de diurétiques mercuriels, perturbant l'équilibre hydroélectrolytique précaire de ces malades.

— Il faut éviter au maximum les interventions chirurgicales chez les patients porteurs d'une affection hépatique chronique instable, en voie d'aggravation ou même d'amélioration, et attendre une stabilisation certaine de l’état du foie, avant de les confier au chirurgien.

— D'ailleurs, l’anoxie et les chocs de toute origine peuvent in- . duire chez ces malades un état de coma, de même que les infections microbiennes ou virales (abcès thérapeutiques, surinfection du liquide d’ascite, pneumonie, grippe, bacillose, etc.) et les intoxications exogènes, en particulier l'ingestion massive d'alcool.

— Les opiacés et les barbituriques passent également pour très néfastes et mal supportés. Chez des chiens en état d'insuffisance hépatique expérimentale grave, RAPPAPORT et ses collaborateurs ont vu,

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pour la moitié de la dose anesthésique habituelle de nesdonal ou de. nembutal, apparaître une aggravation rapide de l'état des animaux, avec anorexie, cachexie, léthargie et mort.

— Le Largactil peut aussi provoquer des accidents graves, car il n'est pas sans hépatotoxicité. LOFTUS, HUIZENGA et collaborateurs présentent 4 observations de sujets chez lesquels un ictère est apparu au cours d’un traitement par la chlorpromazine. La biopsie du foie fut opérée dans un cas : les lésions hépatiques étaient analogues à celles relevées lors d'ictère après traitement par la méthyl-testostérone. Dans 3 cas, les symptômes étaient ceux de l'hépatite à virus. Les auteurs ont rencontré l'ictère chez 10 autres sujets recevant du largactil.

— Récemment, enfin, certains auteurs ont mis l'accent sur le rôle des surcharges en ammoniaque, provoquées par l'administration de sels ammoniacaux, de résines échangeuses d'ions contenant de l'ammonium (GABUZDA et collaborateurs) et même, parfois, par un excès de proétines alimentaires (SCHWARTZ et collaborateurs), chez des sujets en état de coma menaçant.

Mais les troubles résultant de ces diverses circonstances extrinsèques n'ont pas toujours une évolution inexorable vers la mort et peuvent quelquefois rétrocéder sous l'influence de traitements appropriés.

Tous les travaux, depuis Ia saisissante desctiption de FRERICHS en 1860, ont mis l'accent sur le très grand polymorphisme clinique du coma hépatique.

Il faut citer les publications de ROZITANSKY, de TARDIEU, de Hu- DELO et RIBIERRE, de SPENCE et OGILVIE, de FIESSINGER et MICHAUX.

Plus près de nous, la symptematolog'e à été enrichie par les études de DEcOURT en France (1946-1954) ; de GausrTAD (1949), WYALSHE (1951), KARL, HOWELL et HUTCHINSON (1953), CARFAGNO, HoRa- TIUS, THOMSON, SCHWARTZ (1953), SNELL et BUTT (1941), Apams et FOLEY (1950), à l'étranger.

LE PRÉCOMA

L'existence d’une phase de précoma est habituelle chez un maiade en état d'insuffisance hépatique sévère présentant un ictère variable. Celui-ci peut être intense, le rester jusqu'à la mort, et peut même prendre une teinte brun verdâtre. Si l'or admet l'existence d’une acho-

penser que l'évolution rapidement fatale ne permet pas l'élimination des pigments antérieurement accumulés dans l'organisme. Mais la coloration régresse quelquefois ne laissant apparaître qu'une teinte livide, pouvant même manquer totalement dans certains cas.

Les hémorragies font rarement défaut dans les cirrhoses et les syndromes bantiens arrivés au terme de leur évolution, où hématémèses et melaenas peuvent prendre une allure cataclysmique.

Certaines de ces hémorragies digestives, dont l'abondance ne suffit pas à provoquer un collapsus circulatoire et une anémie aiguë immé-

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diatement mortels, réalisent un tableau un peu particulier, appelé . par CACHERA « coma post-hémorragique différé ».

Il s'exprime de la façon suivante :

« On peut résumer ainsi les caractéristiques de cette variété fréquente de comas chez les cirrhotiques : une hémorragie digestive abondante se produit, le malade est transfusé ; l’hématémèse cesse, la pression artérielle remonte, la diurèse reprend, les perturbations hémodynamiques liées à la perte de sang disparaissent. Puis, après un intervalle d’un jour ou deux, la torpeur s’installe, le patient devient comateux. L'aspect du coma lui-même est exactement celui du coma hépatique ; les perturbations des fonctions du foie révélées par les tests biologiques sont toutefois assez variables ; elles peuvent n'être pas très prononcées. »

Par contre, dans les 8 cas d’ictère catarrhal aggravé de DECOURT, la note hémorragique reste au second plan, réduite à des taches ecchymotiques aux points de piqûre, à du purpura et à des hématomes sous-cutanés, chez 4 malades, alors que les 4 autres en étaient indemnes.

L'ascite, les œdèmes, habituels dans les cas de cirrhose, manquent dans de nombreux cas d’hépatite.

Le foie, s'il est souvent atrophique et disparaît progressivement sous l’auvent costal, peut être, et rester, hypertrophié.

La rate est inconstamment perçue.

L'atteinte de l'état général, avec amaigrissement progressif et intense, est surtout conditionnée par le syndrome digestif :

—— Les nausées, les vomissements, sont fréquents, avec quelquefois des douleurs sous-costales droites à type de pseudo-coliques hépatiques (FIESSINGER).

— C'est surtout l'apparition d'un état carminé de la muqueuse buccale, décrit par N. FIESSINGER, qui s'exprime ainsi : « On pourrait presque dire que c’est au fond de la bouche que l’on juge de l’état du malade. La rougeur carminée de la muqueuse buccale et du pharynx est un élément important de pronostic qui doit faire craindre la survenue des hémorragies ».

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— Et, bien souvent, s’installe une déthes APR presque cholé- riforme, rebelle aux thérapeutiques usuelles.

Ces troubles traduisent et aggravent vraisemblablement un syndrome carentiel du plus fâcheux pronostic. :

Ces désordes digestifs, auxquels s'ajoutent l'oligurie d'installation

progressive et une asthénie physique évocatrice, ouvrent la scène avec :

1) Les modifications du psychisme :

Les fonctions intellectuelles s’obscurcissent. On note d’abord des troubles de l'attention, de la mémoire, de l'association des idées réalisant bientôt un état confusionnel qui, avec la désorientation, est, pour WALSHE, commun à toutes les formes. Le malade répond mal et lentement aux questions, se désintéresse des règles d'hygiène élémentaire. La somnolence alterne avec des phases d’insomnie, et, quelquefois, survient un délire avec agitation qu'a déjà décrit FRE- RICHS :

« Les troubles nerveux sont précédés d'une céphalalgie intense qu'accompagnent de la tristesse et de l'agitation. Bientôt commence le délire ordinairement bruyant et furieux. C'est par exception seulement qu'il est tranquille et ne se manifeste que par des propos décousus. Les malades inquiets s’agitent, se plaignent à haute voix et poussent de temps en temps un cri inarticulé ; assez souvent, ils tombent dans des paroxysmes maniaques.

« Ce caractère du délire des ictériques paraît avoir été déjà connu des anciens. Hippocrate dit : « Les fous par l'effet de la pituite sont paisibles et ne crient ni ne s'agitent ; les fous par l'effet de la bile sont batteurs, malfaisants, et toujours en mouvement. »

Cependant, ces manifestations violentes sont rares, et, bien souvent, le malade après une phase stuporeuse glisse dans le coma.

2) L'apparition de trémulations diffuses semble être un signe d'alarme fréquent. Elles sont d’abord limitées, localisées à un segment du corps et ne surviennent que dans certaines positions, telle l'attitude des bras tendus, doigts écartés, lorsqu'elle est soutenue pendant un certain temps. Elles se généralisent secondairement et peuvent être aussi mises en évidence au niveau des muscles de la face. FRERICHS les avait déjà notées :