OBSERVATION X

(D' CassaGuIER) (in Archives provinciales de chirurgie 1912)

Une fillette a, depuis l'âge de 7 ans, une tuméfaction progressivement croissante de l'épaule droite, sans autres phénomènes. À 9 ans, première chute : fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus ; consolidation rapide. A 10 ans, nouvelle fracture ; bonne consolidation. À 12 ans, troisième accident ; radio : fracture du col chirurgical intéressant une zone claire occupant le tiers supérieur de l'humérus ; trois mois après, la consolidation est établie.

Intervention : coque mince ; cavité lisse contenant un liquide séreux, tapissé d'une membrane. Cette cavité est séparée de la tête par un septum très mince. En perforant ce septum, on découvre une seconde cavité, contenant une matière pulpeuse rougeâtre.

Un mois plus tard, nouvelle intervention : résection souspériostée de la moitié supérieure de l'humérus avec conservation de la partie articulaire de la tête humérale. Celle-ci contient une cavité kystique tapissée d'une membrane renfermant cette fois un liquide séreux. La partie réséquée est remplacée par un tibia de jeune chevreau.

Kystes osseux et traumatisme

Dans toutes ces observations excepté la première, le traumatisme est mentionné ; c'est ce qui explique que, en négligeant la chronologie du trauma contrastant avec l'aspect radiographique immédiat de l’os, on ait eu tendance à faire des kystes osseux une affection traumatique. Aussi Kummer écrit : « avec l'explication traumatique des kystes simples des os longs, plus n’est besoin de recourir à la supposition invraisemblable d'une tumeur préexistante ». (x)

Théorie de Frangenheim. — Cet auteur prétend que, sous l'influence du trauma, il se produirait une fracture de l'os qui se consoliderait ensuite par un cal anormal qu'il nomme « kyste calleux ».

Objections : Si les kystes n'étaient autres que des cals pathologiques dans tous les cas ils ne pourraient être diagnostiqués qu'après la consolidation d’une fracture. Or, les faits cliniques, comme nous l’4a toujours enseigné notre Maître M. Broca, nous montrent que :

1° La plupart des kystes sont diagnostiqués et opérés avant toute fracture ;

2° La première fracture est souvent celle qui fait dépister le kyste ;

(1) Revue de chirurgie de Paris 1906 T. 38, p. 806 : nature et origine des kystes des 05.

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3° Souvent le trauma n'existe pas : donc, pas de fracluüre ;

A° Si le trauma existe, on ne peut lui attribuer les lésions que l’on constate.

La radio montre une fracture chez le petit garçon And. D... (obs. V) ; mais le kyste était déjà diagnostiqué, et l'on ne peut invoquer aucune solution de continuité de l'os pour expliquer sa formation, puisque le premier trauma n’a eu d’autre effet que de faire constater son existence. Il en est encore ainsi dans l'observation I où il faudrait admettre autant de fractures qu'il y a de kystes. Dans ces deux cas, la fracture n’a été que la conséquence de lésions préexistantes. Or, il est possible que bien des fractures, signalées dans les antécédents comme purement traumatiques, ne soient autres que des fractures spontanées, occasionnées par un léger trauma, auxquelles on tend à rattacher une lésion dont elles ne sont qu’une manifestation.

Souvent, en effet, c'est à l’occassion d’une première fracture ou dans les premiers jours qui suivent l'accident que l’on constate le kyste (1). Le cas de Kummer est typique. Non moins intéressante est l'histoire de cette petite fille, rapportée par le Docteur Cassaguier (obs. X). Cette enfant aurait eu, en l’espace de trois ans, trois fractures itératives ; c'est à l’occasion de la dernière que le kyste a été constaté. Mais il existait déjà, puisque deux ans avant la première fracture les parents s’aperçurent qu'elle avait l'épaule droite plus grosse que la gauche.

Dans certains cas, aucun trauma n'est relaté, (obs. I),

dans d’autres, c'est à l’occasion d'un premier trauma que l’on constate le kyste (obs. IIT, V, VD.

(1) Voir A. Broca : traité de chirurgie infantile 1914, p. 598,

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Même lorsqu'il est important, le trauma ne produit pas nécessairement une fracture : aucune fracture chez la petite fille Mad.M... (obs. IT) qui, après une chute d’un premier étage, est sur pied quelques heures après.

Le cas de Frangenheim lui-même n'est pas en accord

. avec sa théorie : 5 ans après la chute, on apercevait, en un point différent de la prétendue fracture antérieure, la formation d’un kyste. Certes, celui-ci reste indéniablement

indépendant de toute solution de continuité de l’os.

Théorie de Kummer. — « Comme ces kystes, dit cet auteur, paraissent être fréquemment la suite de traumas relativement peu intenses, il faut admettre qu’ils peuvent survenir, non pas seulement à la suite de fractures complètes avec formation de fragments, mais encore après des fissures, et peut-être même après de simples contusions de l'os.» Plus loin il ajoute : « l’hémorragie commune à toutes ces lésions suffit peut-être pour déterminer par irritation une médullisation de l'os et à la suite l'apparition d’un kyste. Il en résulte un état cavitaire de l'os traumatisé qu'on peut appeler indifféremment « cal soufflé » ou « kyste osseux » ».

Objections. — 1° Certains faits ne relalent aucun trauma.

2° Il est des cas où l'affection a évolué sans trauma initial.

3° C’est à l’occasion d'un premier trauma que l’on constate le kyste.

4° Il n'existe aucun rapport entre le trauma et les lésions constatées.

Dans l'observation I, l’absence de trauma suffit pour dé-

TS

montrer que l'enfant n'a pas même eu la moindre fissure, la plus légère contusion osseuse (1).

Pas de trauma initial-dans l'observation V ; l'enfant fit une chute sur les bras le 1* mars ; le 2, la radio montrait qu'il s'agissait d'une lésion ancienne ; la lecture de cette observation montre au contraire que le kyste a été constaté au moment du prémier trauma. Il en était encore: ainsi chez ce petit garçon observé par Lecène et Lenormant (Observ. VI). Dans l'observation IT, 7 jours après le trauma la radio permet de constater une vaste cavité kystique occupant le tiers supérieur de l’humérus. En si peu de temps, qu’un cal se soit d'abord formé, puis soufflé ou que lés phénomènes de résorption dus à une hémorra-

gie intra-osseuse, aient atteint de si grandes proportions cela semble invraisemblable.

L'observation IV relate un trauma dont la chronologie semblerait concorder avec la date d'apparition des troubles morbides ; mais il faudrait admettre que la chute ait produit des lésions trochantériennes bilatérales et de siège symétrique ; ce qui est peu probable.

Même contraste dans l'observation Il. Il y aurait eu autant de fissures occasionnées par le même trauma que l’on constate de kystes, ce qui est inadmissible. D'ailleurs, quelques heures après la chute, l'enfant était sur pied et pendant { ans ne présentait aucun phénomène morbide.

Quant à l’hémorragie intra-osseuse, on ne conçoit guère comment elle peut déterminer la formation d’un cal soufflé par simple médullisation de l'os. Si, lorsque une lésion osseuse traumatique s'accompagne, d'hémorragie, il en résultait nécessairement « un état cavitaire » de l'os,

(1) Voir A. Broca : traité de chirurgie infantile 1914, p. 598.

MT

pourquoi la rareté des kystes eu égard au grand nombre de traumas osseux journaliers ?

D'ailleurs des expériences ont été faites. Lexer a perforé l’épiphyse inférieure du fémur d’un chien ; il n’a obtenu aucun résultat. Il a répété ses expériences sur des veaux, il n’a pas été plus heureux. |

Sans doute beaucoup de kystes opérés contenaient du liquide séreux ou hématique ; d'autre part les faits nous montrent que, sous l'influence du trauma, un kyste jusque-là resté latent, se manifeste souvent par des phénomènes douloureux très accusés. Il serait possible que ce liquide intra-kystique provienne de vaisseaux rompus par des fractures partielles de la coque, ou de quelques minces travées osseuses sous l'influence du trauma ; et les phénomènes douloureux ne seraient que la traduction de

ces ruptures de la paroi et hémorragies intra-kystiques.

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