DESCRIPTION CLINIQUE

On a proposé plusieurs classifications de la gynécomastie. Ainsi, SCHAUMANN, qui base sa classification sur des raisons anatomiques, distingue des formes coexistantes avec des organes génitaux normaux, d’autres, avec de l’hypo- ou épispadias, avec atrophie de testicules et avec constitution bisexuelle. Celle de GRUBER part de l'existence ou non, des organes génitaux normaux au point de vue morphologique, pour admettre d’une part, les cas sans aucune lésion ou malformation visible des organes génitaux externes; et, de l’autre, les cas avec pseudo-hermaphrodisme, l'hypo- ou épispadias, atrophie ou infantilisme testiculaire; ainsi que les cas consécutifs à des traumatismes, infections ou néoplasies testiculaires.

Ces classifications, qui mettent en premier lieu le testicule comme facteur causal de la gynécomastie, sont passibles de plusieurs objections assez sérieuses.

Dans l’état actuel de nos connaissances, il est seulement possible de diviser les formes de la gynécomastie en deux grands groupes. En réunissant, dans le premier, les formes primitives ou essentielles, où la cause de la gynécomastie est inconnue, et, dans le second, toutes les formes secondaires, en rapport, avec une

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malformation ou lésion des organes génitaux, ou avec une affection pathologique des autres organes ou systèmes.

Dans toutes ses formes la gynécomastie peut être unilatérale ou bilatérale.

D’autres fois la gynécomastie peut être transitoire. Il existe une hypertrophie mammaire chez le nouveauné de sexe masculin. On peut parler alors d’une gynécomastie fœtale. C’est un phénomène passager dans la plupart des cas. Il est probablement en rapport avec le phénomène de la première détermination sexuelle, — « première puberté » de STEINACH.

Chez un certain nombre de jeunes gens, on observe une gynécomastie passagère de la puberté (« mastitis adolescentium » des Allemands). Dès l’âge de douze ans et plus avant, pour la plupart chez des jeunes gens à puberté lente, la mamelle rudimentaire se développe uni- ou bilatéralemeni. Il peut y avoir, mais c’est rare, une petite sécrétion de liquide séreux ou lactescent. Cette hypertrophie de la glande mammaire, parfois douloureuse, est presque toujours transitoire et disparaît spontanément après une durée de trois à quatre mois. La psychologie et la libido de ces gynécomastes sont normales. MARANON en cite quinze cas de sa pratique personnelle.

Mais d’autres fois, la gynécomastie qui débute à cet âge devient permanente. INGLEBY rapporte deux observations de gynécomastie chez de jeunes garcons de Tet9 ans.

Des formes rares de la gynécomastie, qu’il nous soit

permis de citer la forme à bascule (M. RocHEr) où l’hypertrophie du sein d’un côté, disparaît pour réapparaître après un certain temps du côté opposé. L’aspect des seins du gynécomaste est celui des seins féminins. Leur volume est assez variable : on a noté 4 em., 6 em. et jusqu’à 9 et même 13 cm. de diamètre. Le poids est en relation avec le volume; dans l’observation de SCHREIBER (citée par BAUMGARTNER ), il était de 40 grammes à gauche, 65 grammes à droite, alors que, d’après K&ziIKER, le poids normal de la mamelle chez l’homme ne dépasse pas 8 grammes; chez le vieillard dont parle GRUBER, le poids d’un des deux seins atteignait 110 grammes. En général, le volume et la forme des seins sont très exactement comparables à ceux d’une jeune fille. Dans une seule observation, celle de PÉTREQUIN, les seins étaient très longs et pendants, et durent, en raison de leur pesanteur, être amputés.

Anatomie pathologique

L’examen histologique du sein hypertrophié de l’homme a été fait nombre de fois. Burcr, DECLÉTY, GRUBER, INGLEBY, MON ASCHKIN, STIEDA, SCHAUMANN, ToriER, etc., ont trouvé une augmentation notable du tissu conjonctif avec une faible augmentation des formations glandulaires, des canaux galactophores au nombre et de forme variables, suivant le cas, ramifiés et terminés par des ampoules volumineuses, pas d’acini et du tissu adipeux en faible quantité. D’autres, comme ErRDHEIM, HAENEL, BOUCHEREAU, HERZENBERG, KUTT- NER, PARKES-WEBER, PARHON-Mircou et ZiLoccui, no-

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tent outre l’hypertrophie du tissu conjonctif une forte augmentation de l’élément glandulaire avec présence des acini, formation de lobules distincts et, dans quelques cas (HEIdRiCH-FELSs-MaTHias, SCHULTZE), du produit de sécrétion dans les conduits galactophores.

Chez beaucoup de gynécomastes la proportion de tissu fibreux ou de tissu graisseux est assez forte par rapport au tissu glandulaire. Mais ce fait est d'observation également fréquente chez la femme. Dans la majorité des cas observés, il s’agit d’une hypertrophie pure et simple de la glande, les coupes histologiques sont comparables à celles d’une glande mammaire en repos relatif, de jeune femme nullipare.

Il n’y a donc, au point de vue histologique, aucune différence fondamentale entre la mamelle d’un gynécomaste et celle d’une femme.

Diagnostic

Le diagnostic de la gynécomastie ne présente aucune difficulté. L’inspection et la palpation lévent, en général, tous les doutes.

Il ne faudrait confondre la gynécomastie ni avec la saillie anormale de pectoraux athlétiques, ni avec Ïa mammite chronique, ni avec les tumeurs du sein, ni avec les tumeurs sous-jacentes à la glande mammaire, comme les lipomes rétro-mammaires, ni avec la surcharge graisseuse des téguments du thorax. En effet, dans certaines formes d’adiposité, la graisse se dépose, de préférence, dans des régions déterminées de lorganisme, et, entre autres, dans la région mammaire, don-

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nant l’impression d’une hypertrophie de la glande qui, en réalité, n’existe pas. MARANON désigne ce phénomène sous le nom d’adiposité pseudo-gynécomastique (« Fettmamma » des Allemands). Le Bacchus de Rubens est un bel exemple de cette fausse gynécomastie des obèses.

Il importe, dans chaque cas de gynécomastie, de faire un examen complet du sujet, et en particulier d'examiner attentivement les organes génitaux et de s’assurer du fonctionnement des autres glandes ende

crines.

Pronostic - Evolution - Complications

La gynécomastie est une affection bénigne, elle n’entraîne généralement aucun trouble fonctionnel. Toutefois, le développement anormal des seins constitue pour l’homme une disgrâce physique. À part de quelques exceptions, rares d’ailleurs, Îles hommes aiteints de cette anomalie ont honte de cette difformité, de ce caractère de fémininité qu'ils présentent, ce qui agit souvent sur le moral du gynécomaste (Observation VI).

Les sujets qui présentent cette anomalie ont un bon état général et ne ressentent, en général, aucune gêne. aucune douleur. Parfois, sous l’influence des frottements réitérés des vêtements, le ou les mamelons finissent par devenir douloureux (BINET). Dans quelques cas, rares d’ailleurs, les seins hypertrophiés sont douloureux (Observations IIL, VI, VII). Très souvent, et notamment dans la gynécomastie essentielle, la libido et les fonctions génitales sont normales, ces sujets sont

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capables de procréer. LiPsCHUTZ a démontré expérimentalement, que la gynécomastie peut coexister avec un instinct normal, Des lapins mâles, féminisés par l'implantation d’un ovaire, peuvent montrer, en même temps que l’hypertrophie mammaire, une libido normale, y compris une bonne aptitude fécondante.

On a vu également la sécrétion lactée apparaître dans les seins de certains gynécomastes. À ce propos on cite des faits plus ou moins extraordinaires : HüuMmBorp a rapporté l’histoire d’un homme qui, ayant présenté le sein à l’enfant, pendant que la mère était malade, vit se produire.une lactation suffisante à l’alimentation de l’enfant. MuraT et PartissEr (« Dictionnaire en 60 volumes ») ont cité l’observation d’un mari qui, ayant perdu sa femme et se trouvant en pleine mer avec son enfant encore à la mamelle, lui présenta le sein et vit, au bout de quelques jours, se produire une montée de lait. Pure cite le cas observé par VELASCO. ï] s’agit d’un « bizarre général de l’armée espagnole » qui présentait une gynécomastie bilatérale avec sécrétion lactée. Plus récemment (1928), HAENEL a observé, chez un homme, une gynécomastie avec sécrétion lactée, qui, commençant à l’âge de 21 ans, avait duré jusqu’à l’âge de 43 ans, quand le malade succomba à la suite d’un angiosarcome hypophysaire. Il fut marié et eut deux enfants, il était pourtant féminoïde et mal développé. Dans les observations récentes de gynécomastie en rapport avec une tumeur chorioépithéliomateuse (HeïpriCH-FELS-MaTHiASs, SCHULTZE, PRYM), la formation typique de colostrum a été histologiquement constatée. Le même fait a été noté pour les ani-