Diphthéries non albuminuriques 50.35 p. 0/0 de décès

La conclusions brutale à tirer est celle-ci : « l'albuminurie favorise la g uérison ».

M. Moizard dans sa thèse donne une statistique moins consolante :

34 Croups

Albuminuriques opérés. 19 .Non albuminuriques. 15

GUEEIS MOETS GUÉEIS MOETS

pour 0/0 84 de décès pour 0/0 80 de décès

La statistique se renverse.

Je trouve dans le livre de M. Sanné la statistique générale suivante :

Diphthéries albuminuriques. 233 Diphthéries sans albuminurie. 160

GUÉEIS MOETS GUÉEIS MOETS

p. 0/0 60.94 de décès p. 0/0 39.37 de décès

« De sorte que,, dit M. Sanné, F albuminurie coïncide- « r ait volontiers avec les cas graves. Cependant on se « convainc que cette statistique, comme toutes les statis- « tiques brutes , n'est pas l'expression de la vérité, au « moins en ce qui concerne Vinfiuence fâcheuse exerzée « par l'albuminurie. »

En d'autres termes, cette différence tient à d'autres causes, et l'albuminurie n'y entre pas pour une aussi grande part que la statistique l'indique.

Et en effet, prendre tous les cas de diphthérie en bloc,, indistinctement, les classer uniquement d'après la présence ou d'après l'absence d'albumine dans les urines, constitue un procédé grossier, peu scientifique, qui ne peut avoir et n'a en réalité aucune valeur, pour apprécier la valeur de ce symptôme. On laisse de côté une foule de facteurs, qui ont triste et large part dans l'élévation du taux de la mortalité. Lorsqu'on voit des bronchopneumonies emporter en quelques jours des enfants superbes, opérés du croup, et lorsqu'on voit les lésions sur la table d'amphithéâtre, on n'en est pas à se demander l'importance de quelques centigrammes d'albumine dans les urines, ni à faire figurer ces cas malheureux dans une statistique dont l'albuminurie formera la base. La question n'est pas là.

11 ne faut pas demander à un symptôme plus qu'il ne peut donner. Je crois que l'albuminurie est un signe important, je crois qu'elle a sa valeur dans certains cas déterminés, mais je crois aussi que,, si on la considère seule, sa valeur n'est pas telle qu'elle puisse servir de base statistique au pronostic de la diphthérie à l'exclu-

sion d'autres manifestations plus graves de la maladie. Je m'explique :

Lorsqu'on veut établir sur des données sérieuses, la valeur pronostique que peut avoir une complication d'une maladie, il faut, ce semble, deux conditions fondamentales. La première, c'est que cette complication existe seule ; la seconde, c'est que si elle n'est pas seule, elfe efface toutes les autres par son importance.

Or, nous Pavons vu, l'albuminurie diphthérique n'a pas la valeur d'une complication vitale, elle ne saurait reléguer au second plan des complications plus graves et mortelles ; voilà pourquoi les statistiques où on la prend uniquement pour base, ne sauraient être tenues ni pour très sérieuses ni pour très démonstratives.

Si l'on veut apprécier l'importance de l'albuminurie dans la diphthérie, il faut se bien pénétrer de sa cause et des conditions qui la provoquent et l'entretiennent.

Les belles recherches du professeur Bouchard ont jeté une lumière toute particulière sur la pathogénie des urines albumineuses dans les fièvres et dans les maladies parasitaires; le traumatisme du rein par l'agent infectieux, l'albuminurie symptomatique d'une néphrite spécifique sont aujourd'hui de connaissance générale et trouvent leur application immédiate dans la maladie qui nous occupe.

La diphthérie est une maladie microbienne ; son organisme est peut être le bacille de Lœffler ; ce n'est pas le premier d'ailleurs que l'on décrit. Si donc la diphthérie est une maladie infectieuse, elle a comme telle, une porte d'entrée et des localisations diverses. Il y a à considérer,

l'agent infectieux d'une part et le terrain d'autre part ; celui-ci variant non pas seulement chez des individus différents, mais chez le même individu selon les organes où l'agent infectieux s'arrête et peut proliférer ou non.

Sans vouloir discuter la porte d'entrée du bacille, il n'en reste pas moins vrai que l'angine ou la laryngite pseudo-membraneuse constituent en général les premières manifestations de la maladie. Quelle valeur aura dès lors l'apparition de l'albuminurie?

Pour répondre à cette question, il faut nécessairement s'arrêter un peu., sur les conditions pathogéniques, et dire un mot des hypothèses émises à ce sujet.

La première est que le sang se trouve passagèrement plus riche en principes albumineux, lesquels s'éliminent par les urines. On est amené ainsi à admettre que la diphthérie, maladie à productions fîbrineuses multiples, augmente la proportion des principes protéiques dans le sang. C'est l'idée à laquelle s'était rattaché Gubler. Mais l'état du sang dans la diphthérie, cet état particulier qu'a le premier bien décrit Millard, caractérise bien ainsi que le remarque M. Sanné, la dyscrasie désignée sous le nom de sang dissous, dyscrasie dans laquelle la fibrine du sang est diminuée (Andral et Gavarret).

Cette hyperalbuminose peut aussi s'expliquer autrement. On peut dire que l'agent infectieux circulant dans les vaisseaux altère profondément les milieux nutritifs, et, portant son action sur les éléments figurés, détruit les globules sanguins (Quinquaud) et mortifie les éléments cellulaires des tissus. L'albumine provenant de ces déchets organiques est éliminée par le rein.

Il y a évidemment, en dehors des lésions rénales, à tenir grand compte de ces hypothèses.

Restent les lésions rénales. Quelle en est la cause? Probablement la présence dans le rein de colonies bacillaires; car la preuve n'est pas encore faite d'une façon absolue. Je laisse de côté la question de savoir si ces organismes y trouvent un terrain favorable à leur développement. Pour le moment, je veux faire simplement remarquer que cliniquement, V albumine est le plus souvent peu abondante, pissag ère, sujette à des oscillations journalières marquées.

Que les. grands accidents urémiques sont rares.

Que la néphrite chronique vulgaire ne s'observe pour ainsi dire jamais à la suite de la diphthérie.

Ces caractères justifient jusqu'à un certain point l'idée que les bacilles ne sauraient s'installer dans le rein comme ils s'installent dans les muqueuses; et que celuici reçoit une série de chocs dont il se remet très-bien.

Leur recherche d'ailleurs n^a donné que des résultats incertains (Lœffler) j'ai fait moi-même un certain nombre d'examens sans succès (1).

En résumé donc, l'albuminurie est un signe que l'agent infectieux circule dans le sang, voilà sa valeur sympto-

(1) J'ai suivi rigoureusement la technique recommandée par Lœffler; les coupes sont plongées dans une solution de bleu de méthylène composée elle-même d'un mélange de 100 centim. cubes 'de solution aqueuse de potasse à 1/10000 avec 30 centim. cubes de solution alcoolique de. bleu de méthylène. Les coupes y séjournent quelques minutes et sont ensuite plongées quelques secondes dans une solution d'acide acétique 4 1/50 puis dans l'alcool, et montées dans le baume.

matique, c'est donc un signe d'infection et à ce titre, son importance s'affirme. Par contre, lorsqu'elle n'existe pas, qu'est-on en droit de conclure, sinon que le rein n'est pas touché? En d'autres termes, l'albuminurie n'a pas de valeur d'absence; quant à sa valeur de présence, prise en bloc elle peut sembler négligeable, mais si on la suit de plus près dans ses caractères cliniques, quelle que soit la bénignité apparente de l'angine, elle peut acquérir une importance précieuse pour le pronostic du médecin.

Je n'ajouterai plus qu'un mot à cette partie de mon travail déjà trop longue, c'est qu'on se fera une idée beaucoup plus juste de la gravité et de la bénignité d'un cas de diphthérie, en ne prenant pas uniquement comme base de son jugement, les caractères extérieurs de l'angine. Celle-ci à elle seule ne suffit pas toujours. Non plus qu'on ne devrait s'effrayer outre mesure de localisations anormales, comme la diphthérie nasale, celle de la bouche et celle de la peau.

Sans doute, les angines dites toxiques, hypertoxiques, la multiplicité des fausses membranes, se rencontrent de préférence dans les diphthéries graves ; mais cette règle n'a rien d'absolu.

On trouvera parmi les pièces justificatives, une série d'observations qui viennent du service d'Archambault. Je les dois à l'obligeance de mon excellent maître et ami Thibierge. Devant le nombre considérable de ses observations jointes aux miennes, j'ai dû les condenser le plus possible.

J'ai réuni ainsi environ cent vingt observations, que

j'ai étudiées et classées. C'est de ces documents seuls que j'ai tiré les résultats que je me propose d'exposer (1).

(1) Ce travail était déjà fait, lorsque j'ai pris connaissance d'un mémoire de M. Cadet de Gassicourt paru dans la Revue des maladies de l'enfance. Ce n'est pas sans plaisir que j'ai vu que mes recherches m'avaient amené aux mêmes conclusions que celles de ce savant observateur, dans leurs parties essentielles.