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par l’étude de leur pronostic, c’est-à-dire de l’évolution de la grossesse et de l’accouchement ainsi que des complications qui peuvent survenir du côté de l’enfant et du côlé de la mère. En comparant ces deux pronostics nous pourrons recueillir des indications précieuses pour la conduite à tenir.

Et c’est là, en somme, le but de notre étude. Au cours d’une grossesse le diagnostic de monstruosité portant sur l'extrémité céphalique étant fait, on doit se demander s’il n’y a pas lieu d’instituer un traitement obstétrical particulier.

Avant d'entreprendre cette étude nous ne saurions trop exprimer toute notre reconnaissance et notre gratitude à notre maître, le Docteur Boissard, qui a bien voulu nous aider de ses conseils et nous à prodigué ses marques de bienveillance.

Jusqu'au septième mois il n’est guère possible de diagnostiquer une des monstruosités dont nous avons parlé. Sans doute on a bien invoqué pour expliquer la production des monstres l’hérédité, l’âge trop avancé ou l’extrême jeunesse des parents, l'alcoolisme chronique ou l'ivresse au moment de la conception, la syphilis, les impressions physiques et morales très: vives elles que les peurs, les accidents, les coups, les chagrins violents. Mais aucune de ces causes n’a assez de valeur en elle-même pour permettre de soupçonner une monstruosité fœtale avant l’accouchement.

Ce n’est,en somme, qu’à partir du septième et même du huitième mois qu’on trouve les deux symptômes importants qui doivent faire penser à un exencéphale, un pseudencéphale, un dérencéphale ou un anencéphale: l’hydramnios abondant est un signe tout particulier, à savoir les mouvements convulsifs du fœtus perçus

LT dans des conditions spéciales que nous nous attacherons à déterminer. |

La fréquence de l'hydramnios dans les grossesses monstrueuses à frappé tous les auteurs. Un des premiers Charpentier a écrit : « que les enfants nés au cours d’une grossesse compliquée d’hydramnios présentaient souvent un vice de conformation, une monstruosité. »

En 1881, M. le professeur Bar dans sa thèse sur la Pathogénie de l’Hydramnios, signalait aussi la fréquence de cette affection quand le fœtus est malformé et plus tard il donnait une proportion de huit fœtus monstrueux sur cent grossesses compliquées d'hydramnios (Thèse de Barbezieux, Paris, 1889).

La même année M. le professeur Pinard, dans son cours, mettait l’hydramnios eu têle des symptômes qui permettent de faire le diagnostic d’anencéphale au cours de la grossesse.

Deux ans après, son élève Laulaigne consacrait sa thèse à l'étude détaillée de ce diagnostic et insistait, lui aussi sur l’abondance du liquide amniolique dans ce cas; sur les dix observations qu’il rapporte on trouve huit fois signalé un hydramnios abondant.

Depuis, différents auteurs et surtout les italiens Paolo Negri (1883), La Torre (1892) et Giglo (1897) sont revenus sur ce fait et ont étudié longuement les rapports de l'hydramnios et

Pnibtes

des monstruosités portant sur l'extrémité céphalique. Hevygate (1888), Macianski (1890), O’Bryen (1898), Wishart (1903), Viana (1903), Pasini (1909), Govin (1908) et M. le professeur Pinard dans le Fonctionnement de la clinique Baudelocque ont rapporté une série d’observations d’anencéphalie, de pseudencéphalie ou d’exencéphalie accompagnées d’hydramnios.

Sur les quarante-trois observations que nous avons pu recueillir, trenle-cinq fois nous avons vu signalée l’abondance du liquide amniotique dans une moyenne de deux à six litres, atteignant dix, douze et même dix-sept litres(Observation VI).

Plusieurs fois la parturiente avait été vue après la rupture des membranes mais les personnes présentes ou la femme elle-même déclaraient que « les eaux » avaient été très abon-

dantes.

Ce qui semble caractériser en effet l’hydramnios de ces grossesses monstrueuses c’est son abondance. Il est beaucoup plus marqué que celui de la syphilis ou de la grossesse gémellaire (La Torre) etil se développe assez rapidement à partir du sixième ou du septième mois. Parfois il atteint en quelques semaines un volume considérable mais cependant il ne revêt qu’exceplionnellement le lype de l’hydramnios

aigu.

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A l'inspection le ventre apparaît tendu, luisant avec une circulation collatérale assez marquée et un œdème énorme occupant surtout le pubis, les flancs et la parlie supérieure des cuisses. L’utérus est dans un état de tension permanente rendant la palpation très difficile et parfoisimpossible.On a peine à trouver les pôles fætaux et on ne peut guère apprécier le volume et la position de l’enfant. Par contre, la fluctuation est très marquée dans tout l'abdomen et le ballottement fœtal exagéré.

L’auscultation sera souvent négative sans qu’on puisse pour cela penser à la mort du fœtus ; l'abondance et la tension du liquide pouvant éteindre les bruits du cœur et les mouvements actifs. Parfois on entendra les battements sourds affaiblis, incertains, laissant toujours un doute sur la vie de l'enfant.

Enfin au toucher on trouvera, avant tout début de travail, un col déhiscent, en entonnoir, permettant d'arriver sur-les membranes constammenttendues en même temps que le segment inférieur très aminci plonge fortement dans lexcavation.

L'état général est naturellement en rapport avec l’abondance du liquide amniotique. La dyspnée est souvent intense, le diaphragme étant refoulé par le volume exagéré de l'utérus. Les accidents cardiaques (palpitations, syncopes, vertiges) ainsi que les vomissements

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sont aussi très fréquents. Enfin les urines sont rares, foncées et renferment presque toujours de l’albumine d’ordre mécanique, ce qui explique la production des œdèmes et des varices des membres inférieurs.

En présence de ces symptômes on peut chercher évidemment les différentes causes ordinaires de l’hydramnios (grossesse gémellaire, syphilis, albuminurie, cardiopathie), mais il faut penser aussi à une malformation et surtout à une monstruosité portant sur l’extrémité céphalique.

Sans entrer dans l’étude de l'étiologie de l’hydramnios au cours des grossesses monstrueuses, ce qui sortirait de notre sujet, nous pouvons dire cependant que la plupart des auteurs invoquent soit une méningite (Rabaud), soit « des modifications des viscères et des vaisseaux amenant un excès de la tension du sang dans la veine ombilicale » (Bar) ; soit enfin une sécrétion abondante du liquide céphalo-rachidien, la paroi postérieure du canal vertébral faisant défaut dans la partie supérieure ou dans la lotalité (Laulaigne).

Tous ces processus entrent en jeu certainement pour amener un excès de liquide amniotique. En tous cas il semble bien que c’est la monstruosité qui produise l’hydramnios et non lhydramnios qui soit la cause de la monstruosité. Certains faits cliniques comme celui rap-

Cal CURE * :

porté en 1892 par La Torre dans les Annales

d'Obstétrique de Milan montrent en effet l’hydramnios survenant d’une façon rapide au cours du septième mois d’une grossesse qui jusqu'alors avait été normale el qui s’est terminée par l’accouchement d’un anencéphale. IIsemble difficile d'admettre qu'au septième mois de son développement un fœtus bien conformé devienne anencéphale parce qu’il -y a dans Famnios quelques litres de liquide en tropet on cornprend mieux, pour les raisons énoncées plus haut, que l’anencéphalie ait provoqué l’abondance du liquide amniotique.

Les monstruosités portant sur l'extrémité céphalique s’accompagnent-elles toujours d’hydramnios ? Nos recherches ne nous permettent pas de l’affirmer, car en 1889 Paolo Negri a publié l'observation d’une anencéphalie diagnostiquée sept jours avait l'accouchement et coïncidant avec de l’oligoamnios. A la rupture des membranes qui eut lieu trois heures avant l’expulsion du fœtus, il s’écoula « quelques ceuillerées de liquide ». L'auteur lui-même, ilest vrai, considère ce fait comme absolument exceptionnel et pense même qu'il n’avait jamais été signalé avant lui.

Quelle est donc la valeur de lhydramnios comme symplôme d'une monstruosité portant sur l'extrémité céphalique? C2 n’est pas un signe de certilude, loin de là, mais devant les

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résultats souvent négatifs de la palpation et de l’auscultation, un hydramnios abondant et se développant rapidement devra attirer l'attention du médecin et le faire songer à la possibilité d’une malformation portant sur Le crâne ou sur l’encéphale. En renouvelant ses examens et en dirigeant spécialement ses invesligalions dans ce sens 1l trouvera presque toujours des mouvements convulsifs du fœtus, véritable symptôme des monstruosités que nous étudions.

« Dans certains cas d'hydramnios les deux « pôles du fœtus sont très difficiles à trouver. « Vous cherchez en vain la tête. Mais si vous « placez la main sur la paroi abdominale vous « percevez de peliles secousses quise produisent « à chaque instant. Le fœtus entier frémit. Dans «ce cas la cavité utérine contient un anencé- «phale. » C’est en ces termes que M. le Professeur Pinard décrivait dans son cours le second symptôme dont nous avons,parlé : la présence de mouvements convulsifs du fœtus. Tous les auteurs ont insislé sur ce signe et nous l'avons trouvé dans presque toutes les observations d’anencéphales, exencéphales et pseudencéphales.

Lorsque la tension de l’utérus n’est pas telle

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qu’elle rende toute palpation impossible, on sent en effet par instants des mouvements rapides, convulsifs, désordonnés, donnant assez bien l’impression d’un frémissement. Ce sont en quelque sorte des secousses spasmodiques ne durant que quelques secondes et qu’on arrive à percevoir en des points variés el successifs. Ces mouvements peuvent se produire spontanément en dehors de tout examen par le simple changement d’atuitude du fœtus et la femme dit qu'elle sent beaucoup remuer; mais on les provoque aussi par la palpation, surtout lorsqu'on arrive sur l'extrémité céphalique.

L’auscullation permettra dans un grand nombre de cas de percevoir des chocs répétés et successifs résultant de la production de ces mouvements convulsifs et l'oreille, à ce moment, est affectée dans sa sensibilité tactile aussi bien qu'auditive.

Au toucher, dans les derniers temps de la grossesse, lorsque l'extrémité céphalique viendra se mettre en rapport avec le doigt explorateur à travers le segment inférieur très aminci, on pourra produire ces mouvements convulsifs à chaque examen. Les observations sont normbreuses où les auleurs sont arrivés à les faire apparaître ainsi à volonté en provoquant une excilation du moignon cérébral.

La présence de ces mouvements permet d’affirmer une malformation portant sur l'extrémité