OST

vée, elle a été même signalée au début de la maladie comme signe précurseur», disent Grancher et Barbier. C'est un symptôme qu'on trouve fréquemment, surtout quand la tuberculose pulmonaire est peu avancée. Pour Pissavy, la polyurie dépend,dans une certaine mesure, de la pression artérielle. Cette polyurie est loin, du reste, : d’être constante, elle diminue souvent à mesure que le taux de l’albumine s'élève.

Avec la polyurie, nous pourrons observer les signes habituels des néphrites : œdème, maux de tête, troubles oculaires. Cahen signale dans sa thèse la fréquence des hémoptysies chez ces malades. Il s’agit, dit-il, « de tuberculeux ayant d’abondantes hémoptysies, mais ce sont,en général, depetits crachements de sang,peu abondants, mais répétés, persistants, durant plusieurs jours. Ce sont les formes hémoptoïques de la phtisie qui s’accompagnent le plus volontiers de néphrite, bien qu'on

les rencontre dans beaucoup d’autres cas. »

2° Dégénérescence amyloide.

C’est à la dégénérescence amyloïde que sont surtout redevables les albuminuries massives, c’est cette dégénérescence qui est souvent en cause quand, dans les urines des tuberculeux, on trouve des grandes quantités d’albumine.

La dégénérescence amyloïde évolue avec des symptômes particuliers et se différencie nettement de la né-

phrite parenchymateuse. En général, le rein amyloïde

A EU Ce

M0 es

n'apparaît pas primitivement. Dans beaucoup de cas, il vient compliquer une lésion de néphrite parenchy-

mateuse. Souvent même, ainsi que l’a montré Le Noir, il y a association de la néphrite parenchymateuse et de la dégénérescence amyloïde qui se caractérisent : la première par des œdèmes et la seconde par une albuminurie massive. Voici quels sont les symptômes qui accompagnent la dégénérescence amyloïde :

C'est un tuberculeux chronique, souvent fébrile. Depuis longtemps on a constaté la présence de l’albumine dans ses urines. Elle est due à une néphrite parenchymateuse, et, en général, elle est en petite quantité. Sous l'influence des progrès de la maladie, de la formation de cavernes, à l’occasion d'une poussée fébrile, on voit le taux de l’albumine s'élever. Après avoir subi quelques oscillations, l’albumine atteint 10, 15, 30 gr'ammes et plus par jour, puis reste à ce taux. C’est la dégénérescence amyloïde qui apparaît, c’est elle qui entre en jeu.

Comme nous le disions tout à l'heure, la dégénérescence amyloïde n'apparaît pas primitivement. Excessivement rare dans les premières périodes de la tuberculose, elle apparaît, en général, tardivement et chez les tuberculeux amaigris, débilités, cachectiques et étant arrivés à une période avancée de la maladie. Complication fréquente des tuberculoses chroniques à longue évolution, la dégénérescence amyloïde est rare dans la granulie et, en général, -dans les tuberculoses à marche rapide.

Le malade atteint d’amylose rénale, ne présente pas

2 ae

en général, de signes cliniques très nombreux, mais plusieurs de ces signes sont caractéristiques'et suffisent à faire le diagnostic.

Nous citerons en première ligne, la grande quantité d’albumine. Le malade, dont nous rapportons l’observation dans notre thèse, présentait le chiffre énorme de 28 gr. 40 d’albumine par litre dosée par la méthode des pesées. C’est là un chiffre très élevé et qui est assez rarement dépassé. Nous ne sommes cependant pas de l’avis de Bartels qui donne le chiffre de 31 grammes comme maximum par jour. Nous croyons que ce chiffre peut être dépassé, mais ce qu'il est plus fréquent de trouver, c’est de 10 à 15 grammes.

L’albuminurie est un symptôme à peu près constant des dégénérescences amyloïdes ; lorsque l’albumine est en grande quantité, sa présence peut suffire à faire porter le diagnostic. Lorsque, dit Brault, « dans le cours d'une albuminurie chronique, le chiffre de l’albumine se maintient au-dessus de 10 à 12 grammes, ou tend à le dépasser, il existe de fortes présomptions de croire que l'on se trouve en présence d’une dégénérescence amyloïde, à plus forte raison, les chiffres les plus éle= vés de la série dépassant 40 grammes, exceptionnels d’ailleurs, lui appartiennent. » L’albuminurie de la dégénérescence amyloïde ne présente pas, comme dans cer- | taines néphrites, des variations individuelles d’un jour à l’autre, et surtout ne disparaît jamais pendant des périodes plus ou moins longues. Depuis le jour où on a constaté sa présence, on est certain de la retrouver dans l'urine, sa quantité reste à peu près stationnaire.

Les urines riches en albumine, sont en général très abondantes, c’est là un symptôme qu'on observe très fréquemment, La polyurie apparaît même quelquefois, avant qu’on ait pu constater la présence de l’albumine, et Grainger-Stewart dit avoir fait le diagnostic de la maladie d’après cette exagération de la diurèse, bien | avant l’apparitidon de l'albumine

Cette polyurie, bien spéciale aux néphrites tuberculeuses, peut être rapprochée de celle qu’on trouve dans . la néphrite interstitielle. Comme dans la néphrite interstitielle, les urines sont abondantes, limpides, elles présentent cependant un reflet jaune verdâtre qui n’existe pas dans la néphrite interstitielle. La densité de l’urine est également très diminuée, elle oscille généralement entre 1.008 et 1.016. Cette polyurie et ces différents caractères de l’urine sont des phénomènes du début de la maladie. À une période avancée, on peut voir la quantité des urines diminuer considérablement, prendre une teinte foncée et devenir troubles, C’est un signe de cachexie et d’altération rénale profonde.

Cette polyurie peut cependant faire défaut, c'était le cas pour le malade qui a fait le sujet de notre observation, il avait à peine un litre d'urine par vingt-quatre heures. Nous en trouvons l’explication dans ce fait qu'il avait une diarrhée très abondante. Or, il est très fréquent d'observer dans la dégénérescence amyloïde une diarrhée séreuse, due à une infiltration amyloïde des vaisseaux de la muqueuse intestinale, Il se fait dans ce

cas, une déperdition diarrhéique très abondante. L'eau se trouve alors détournée de ses voies naturelles et la

9e quantité des urines est diminuée dans une forte proportion.

Quant aux œdèmes, si fréquents dans la néphrite parenchymateuse, ils sont plus rares dans la dégénérescence amyloïde. Du reste, les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. Brault les regarde comme très fréquents, et Grainger-Stewart considère comme relativement rares, 6 0/0, les diverses hydropisies. Nous croyons qu'il faut faire la part des diverses lésions qu’on, peut trouver dans lerein.Dans la dégénérescence amyloïde, nous verrons plus loin que les reins sont très suffisants, très souvent même, on constate de l'hyperméabilité au bleu. Cette hyperméabilité d’une part, et la fréquence des diarrhées séreuses permettent de comprendre la rareté relatives des œdèmes.

Quand, chez un malade présentant de la dégénérescence amyloïde, il survient des œdèmes, et c'était le cas pour notre malade, c’est qu'il y a association de néphrite parenchymateuse. Cazalis dit avec juste raison que « l’æœdème généralisé dans la dégénérescence amyloïde n’est que le symptôme d’une néphrite parenchymateuse grave qui vient compliquer l’amylose. De sorte que, l’absence d'œdèmes devient un bon signe pour différencier la maladie amyloïde des néphrites chroniques. | |

Signalons pour compléter notre description, l’hypertrophie des organes abdominaux. Dans la dégénérescence amyloïde, le foie et la rate sont augmentés de volume.

Enfin, l'aspect de ces malades est très caractéristi«

MDN us

que. Brault nous les montre «calmes dans leur lit, sans présenter la moindre dyspnée. Le cœur est, sauf exception, de faible volume. Il n'existe, ni bruit de galop, ni palpitations, ni angoisse comparable à celle des malades atteints de néphrite vraie. Il n’y a pas de retentissement diastolique du deuxième bruit aortique, et pas d’hypertension artérielle.

Puibaraud