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cependant, cette ostéo-arthrite chronique du genou, sans être fré- à

quente, n’est pas absolument rare, mais elle a presque toujours été

englobée dans le cadre encore mal délimité des tumeurs blanches. x

Plusieurs chirurgiens, toutefois, avaient depuis longtemps observé ses particularités symptomatiques et noté son évolution caractéristi-

que. Gosselin, entre autres, se demandait, avec son grand sens cli-

nique, quelle dénomination il devait attribuer à certaine variété d’ar-

thrites chroniques. « Quel nom donnerons-nous à cette maladie ?

dit-il dans ses leçons cliniques de la Charité. Je ne suis autorisé à

employer aucune des dénominations dont je me suis servi dans les leçons précédentes. Il m'en faut une qui indique les trois caractères principaux : point d’ankylose ni de suppuration, longue durée et. incurabilité. — Je n’ai toujours que le mot arthrite sèche pour expri=

mer cet ensemble symptomatique. Ce mot a pour avantage d'indiquer

un caractère réel, savoir : la persistance d'un état ‘inflammatoire qui repasse de temps en temps à l'état subaigu. Il a bien l'inconvénient d'exagérer un symptôme, la sécheresse de la synoviale, et de üe pas indiquer suffisamment les trois tendances caractéristiques dont je parlais tout à l'heure. Je m'en sers cependant, parce que je n'en ai pas d'autre, et parce que je n’en trouverais pas facilement un qui püt exprimer mieux tous les caractères négatifs et positifs de cette variété d'arthrite. »

En ces dernières années, Daniel Mollière, de Lyon, nous semble avoir reconnu et bien distingué cliniquement l'affection qui nous occupe, et qu'il a décrite sous le nom d'arthrite ulcéreuse, s’eflorçant de la séparer de la tumeur blanche (1). « Cette arthrite, dit-il,

débute parfois par une douleur vive, comme la tumeur blanche,

quoiqu'elle n’ait rien de commun avec la tuberculose. D’autres fois,

le début est plus insidieux. Le gonflement est très modéré, l’impotence du membre assez grande; son atrophie est plus considérable,

à l'encontre de ce qui a lieu pour les membres atteints de tumeur

blanche. Enfin le genu valgum, les subluxations en arrière song fréquentes et s'observent de bonne heure. Le pronostic est grave, la guérison très,rare. Cette arthrite ne suppure pas, ou du moins ne le -

fait que tardivement, et ne se termine jamais par phtisie; on ignore

(1) Daxrez MOLLIÈRE. Revue gén. de clin. el de thérap. "1887, eb Lyon médical,

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complètement sa nature. Les lésions sont constituées par les ulcé- rations des cartilages aux points qui supportent la pression. C'est peut-être dans ces cas qu'on trouve l'explication des prétendus succès de résection de genoux atteints de tumeur blanche. Quelle que soit la durée de la maladie. ses conséquences ultimes sont les douleurs persistantes et les déformations articulaires, les unes amenant les autres et réciproquement ». Daniel Mollière insiste également sur l’état géné- ral excellent des malades porteurs de cette affection et il en fait un caractère important pour la distinguer de l’arthrite tuberculeuse. Mais, comme on le voit, il ignore complètement l'origine de la RARE : ae En 1883, M. le professeur Tillaux ébserd une série de cinq cas

d'ostéo-arthrite chronique du genou qu'il traita avec succès par la

résection classique, et l'examen anatomique des extrémités osseuses le confirma dans l'opinion qu'il s'était faite d’après l'observation clinique, que cette affection devait être distraite de la tumeur blanche

d'origine tuberculeuse. IL engagea un de ses élèves, M. le D' Sal-

mon (), à à étudier le sujet dans sa thèse inaugurale, mais celle-ci passa presque inaperçue êt ses conclusions furent du reste assez vivement contestées. Déjà, la nature ostéomyélitique de l'affection était assez nettement formulée, quoique d’une facon hypothétique. « Cette maladie, dit M. Salmon, consiste dans une ostéite centrale primitive qui

survient au niveau de l’épiphyse vers 25 ans, c'est-à-dire au moment où l'épiphyse se soude à la diaphyse. Cette ostéite centrale épiphysaire retentit sur l'articulation et amène du côté des cartilages des lésions

secondaires ». s = Depuis cette époque, M. Tillaux a eu plusieurs fois l’occasion d'observer de nouveaux faits à l'appui de son opinion. Un cas remarquable d’ostéo-arthrite chronique du genou, prise au début pour une tumeur blanche, l'a conduit à nous donner l'étude de cette affection pour sujet de notre thèse, et nous avons pu, comme on le verra plus

loin, établir par l'examen bactériologique l’origine ostéomyélitique

de la maladie. À l'heure actuelle, celle-ci ne nousfparaît plus contestables": LT :

(1) SALMON. De l'ostéo-arthrite chronic que du genou non tuberculeuse. Thèse de 5 Paris, 1 1884.

Los

Lee

Dans un mémoire qui vient de paraître (1), M. Wassilieff, interne des hôpitaux, rapporte une observation d’ostéo-arthrite chronique du, genou et n'hésite pas, malgré l'absence de recherches bactériologiques, à lui attribuer une origine ostéomyélitique, en se basant sur les caractères cliniques assignés à l'affection par notre maître commun.

Nous avons vainement recherché dans les auteurs classiques la description de cette maladie, malgré les signes qui en font une entité morbide bien déterminée. Au cours de son étude sur l’hydarthrose de croissance, Lougnon signale bien la terminaison par l’ostéo-athrite chronique non tuberculeuse, mais il se borne à noter cette terminaison. à Dans leur savant mémoire sur l’ostéomyélite prolongée, MM. Lannelongue et Comby ne font également qu'indiquer en passant les terminaisons éloignées des complications articulaires. « Ces lésions, disent-ils, peuvent être chroniques, sous forme d’arthrites plastiques qui conduisent lentement à une ankylose incomplète ». C’est donc à notre maître, M. le professeur Tillaux, que revient le mérite d’avoir étudié le premier l’ostéo-arthrite chronique liée à l’ostéomyélite, et cette affection, à notre avis, n’est peut-être rare que parce qu'elle est le plus souvent confondue avec les autres arthrites chroniques, et en particulier avec la tumeur blanche.

Anatomie pathologique. — Les lésions que présente l'affection que nous étudions ont été observées d’après l'examen des parties enlevées par la résection du genou. Il faut tout d'abord établir une distinction entre celles des extrémités osseuses et celles qu'on remarque dans l'articulation elle-même. Ces dernières sont peu importantes d'ordinaire, car la synoviale est peu altérée ou ne l’est que secondairement ; les ligaments ne présentent pas d'aspect anormal, à moins qu'ils ne soient distendus ou détruits par les déformations que nous constaterons plus loin.

Les principales altérations portent sur les surfaces articulaires, sur les cartilages diarthrodiaux, et notamment sur les extrémités épiphy: saires, inférieure du fémur et supérieure du tibia.

Somme toute, la maladie est constituée par une ostéo-arthrite chro.

(1) WASSILIEr, Archives générales de médecine, janvier 1899.

ons que ne une li atteinte de tuber- culose. La sy oviale n’est pas épaissie d’ une façon notable, elle offre ee ee: généralement u | certain degré de vascularisation, mais jamais elle ; | ne présente de fongosités véritables. Entre les deux surfaces articu- Ne laires, on trouve d’ ordinaire des tractus fibreux, des adhérences de formation ancienne qui relient ces surfaces l’ une à l’autre et sont sur tout nombreuses € aux points où les cartilages d’ ‘encroûtement sont le es plus altérés. Les cartilages semi- -lunaires peuvent être dépolis, adhé- rents au plateau tibial et vascularisés. Ea cavité articulaire ne renferme parfois pas de liquide ; quand il en existe, ce n’est qu’en petite PARAUIE à moins que l'arthrite n’ait récemment subi une poussée

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aiguë. Fi ss arte

à êt plus intéressantes sont 1 altérations que 4 | présentent les extrémités articulaires et qui, parfois, peuvent être localisées à une seule de ces extrémités. Sur les condyles du fémur et les cavités glénoïdes du tibia, le plus souvent dans l’échancrure intercondylienne, on rencontre des pertes de substance du cartilage d’en- croûtement, dont les dimensions varient. Dans certains cas, ces pertes de substance présentent de petites surfaces ; elles sont circulaires -ou ovalaires et taillées en forme de godets, comme les perforations qu on observe dans les complications articulaires de l'ostéomyélite aiguë ; d’autres fois, ces pertes de substance sont plus irrégulières et VESTES ne Re alors de “plus grandes dimensions, au point de laisser à nu

toute la surface articulaire de l’un des condyles ou de l’une des ue

Ee z - glénoïdes du tibia. € A leur surface, le tissu osseux se montre avec tous les. caractères de

ni

PR th 2 Lopicite raréfiante ; un stylet qu'on “enfonce à à ce niveau détruit tout un DRE ES ne système d’aréoles de tissu spongieux ramolli et friable. Parfois, au ' contraire, on,observe de petits mamelons osseux, durs et adtes | : Le - semblables à des prolongements ostéophytiques. Enfin, le plus souvent ces pertes de substance, ces ulcérations du cartilage d'encroûtement conduisent dans des cavités anfractueuses de petites dimensions, creusées dans l'épaisseur des condyles. Ces cavités renferment du pus plus ou moins concrété, caséeux, ou bien de minuscules séquestres.

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Leur surface est rarement tapissée par une membrane vasculaire,

analogue à une membrane pyogénique ; le plus souvent, elle est formée de lamelles osseuses jaunâtres, résistantes, adhérentes au tissu sain et qui semblent constituées par du tissu nécrosé.

Tout autour de ces cavités existe d'ordinaire une coque de substance

osseuse dure, éburnée et présentant les caractères de l'ostéite conden-

sante, bien que l'examen des surfaces réséquées montre en général que la plus grande partie du tissu osseux est friable, que les aréoles

du tissu spongieux soit agrandies. Comme dans la plupart des hyper-

ostoses, la condensation et la raréfaction se montrent simultanément sur la portion réséquée, preuve bien manifeste que ces re diffé=

rentes ne sont que des degrés d’ un même processus.

Parfois, les cavités que nous venons de décrire ne s'ouvrent pas directement dans l'articulation par les perforations du cartilage d'encroûtement, mais en sont séparées par une mince lame de tissu compact condensé. D'autres fois, en examinant la partie réséquée par sa

surface de section, on voit le fond d'une cavité constituée par une

substance molle, fibroïde, qui n’est autre chose que le cartilage d’encroûtement vu par sa face profonde et adhérente. La rotule est généralement saine ou peu altérée ; elle présente dans

beaucoup de cas des adhérences avec l’un des condyles du fémur et

ne peut être mobilisée que difficilement, soudée en quelque sorte à ce condyle.

On voit, par cette description macroscopique des surfaces réséquées que celles-ci offrent en somme des altérations ostéomyélitiques, avec cavités analogues à celles qu'on observe parfois dans lé épaisseur des os atteints d’ostéomyélite prolongée et que MM. Lannelongue et Comby ont décrites dans leur mémoire avec les abcès osseux. Ces cavités, qu'elles renferment ou non du pus, qu’elles communiquent avec l'articulation ou qu’elles en soient séparées, expliquent bien plusieurs des caractères cliniques de l’ostéo-arthrite, en particulier les douleurs violentes et les poussées aiguës ou subaiïguës qu'on remarque dans le cours essentiellement chronique de la maladie.

Les déformations de l'articulation sont généralement nulles ; toutefois à une période avancée de l'affection, on observe parfois des déplacements des surfaces articulaires ; le plus souvent, il se produit alors une subluxation du tibia en arrière, comme nous le verrons plus loin.

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Re nr

: L'anatomie pathologique de la malade devrait oute son

É éiilas bactériologique, mais comme cet examen, croyons-nous, n'a

encore été fait que dans notre observation personnelle, nous reportons à cette observation le résultat de nos recherches,

À Ph |

Symptomatologte et évolutiou cliniqne, — L'ostéo-arthrite chronique, d’ origine ostéomyélitique, n'a jusqu à présent été observée qu’au

genou, et le plus souvent sur des sujets de 20 à 30 ans. Mais on peut -

rencontrer l'affection à toutes les périodes de l’âge adulte, M. Tillaux a opéré un malade de 60 ans ; celui dont nous rapportons l’observa- - tion a subi la résection du genou à l’âge de 53 ans.

La maladie est chronique d'emblée, et le début est presque toujours très obscur. Toutefois, dans les antécédents des malades, il est habi-

tuel de noter, remontant à l'adolescence, des poussées inflammatoires

des extrémités osseuses voisines de l’articulation atteinte. Ces commé- moratifs sont très importants, car ils établissent d’une façon très nette l'origine ostéomyélitique de la maladie. Quoi qu’il en soit, les premiers accidents provoqués par l’ostéo- arthrite elle-même peuvent passer inaperçus, et il est souvent difficile d'établir à quelle époque ils se rapportent exactement. Le malade ressent d’abord quelques douleurs vagues dans le genou, douleurs auxquelles il n’accorde pas grande

attention ou qu'il prend pour du rhumatisme, puis, peu à peu, ces

douleurs augmentent d'intensité, s'exaspèrent parfois en des sortes de crises, et finissent par gêner notablement la marche. La souffrance peut se calmer momentanément par le repos et l’ immobilisation, mais dès que le malade veut reprendre ses occupations, la douleur reparaît.

Peu à peu, le genou, d’abord normal, se gonfle légèrement, mais il

est à remarquer que la tuméfaction est aussi minime que possible et

souvent ne détermine aucune déformation. Ce n'est qu'à la suite de fatigues ou d'un traumatisme quelconque qu'il survient une véritable tuméfaction de la jointure, laquelle disparaîtra dès que la poussée aiguë se sera calmée.

Déjà, dès le commencement de la maladie, le sujet éprouvait un

peu de gêne à marcher, moins parce qu'il ressentait une gêne méca-

nique quelconque que parce que tout mouvement imprimé au genou

- provoquait de la douleur. Peu à peu, les mouvements de l'articulation deviennent plus difficiles, plus limités, et cela non seulement à cause