CHAPITRE PREMIER

Quelques considérations sur les arthrites consécutives à l’ostéo myélite, chez l'adulte.

L'ostéomyélite aiguë est une affection rare chez l'adulte. À cet âge . de la vie, en effet, les agents infectieux ne trouvent pas le terrain tout préparé que leur présente chez l'enfant la région juxta-épiphysaire, où l'irritation physiologique qui préside à la croissance de l'os se transforme si facilement en inflammation véritable. Il est par conséquent peu commun d'observer les arthrites suppurées si graves produites par l'irruption dans la cavité de l'articulation d'une vaste collection purulente développée dans le canal médullaire ou sous le périoste de l'os atteint. Ces arthrites suppurées donnent à l'affection primitive un redoublement d'intensité ; elles caractérisent la grande étendue des lésions et témoignent de la nature particulièrement maligne de la maladie. Leur symptomatologie et leur mécanisme (1) ont été bien étudiés depuis longtemps, et nous ne nous attacherons pas à les décrire en détail.

On observe parfois, dans le cours et surtout au déclin de certaines maladies infectieuses, des suppurations osseuses plus ou moins étendues ; c’est surtout après les fièvres éruptives ou la dothiénentérie qu'on a l’occasion de les voir survenir ; mais ces ostéites post-fébriles ne ressemblent que de loin à l’ostéomyélite vraie, et, du reste, elles ne produisent que bien rarement des complications articulaires.

C'est presque exclusivement dans le cours de l’ostéomyélite prolongée qu’on a observé chez l'adulte de véritables arthrites suppurées ou non, et ce sont celles-ci que nous avons surtout en vue dans ce chapitre. Elles sont presque toujours la conséquence d’abcès osseux développés soit à la période aiguë de l'affection, soit à la période chronique, ce qui est bien plus fréquent, ct situés au centre des hyper-

(1) CHASSAIGNAC. Mémoire sur l'ostéomyélite, 1853. — GoSSELIN. (liniques chirurgic. de la Charité, t. II. — LANNELONGUE. De l'ostéomyélite aiguë, 1879.

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ostoses, que l'on sait exposées à de si Ne lésions. Au lieu de se créer issue à l'extérieur par ces fistules que € hassaignac anommées trépanations spontanées, l’abcès osseux, trouvant moins de : ré sistance là qu'ailleurs, peut cheminer à travers le tissu spongieux de l’épiphyse jusque sous le cartilage diarthrodial qu'il ulcère lentement et finit par perforer. On peut trouver alors sur les cartilages ces mêmes pertes de substance à l'emporte-pièce, ces mêmes godets décrits dans l'ostéomyélite aiguë. Il en résulte une arthrite suppurée secondaire dont le mécanisme ne se révèle le plus souvent qu'à l’autopsie.

D'ailleurs, la propagation articulaire des abcès osseux peut se faire par une autre voie, par les parties molles, par les culs- de-sac syno-

viaux (Gosselin), qui, pour certaines articulations, vont très loin au-

tour des épiphyses. Il n’est pas très rare de voir un abcès épiphysaire ouvert à l'extérieur par une trépanation spontanée, ne trouvant pas un écoulement suffisant de ce côté, se créer simultanément un passage dans l'articulation voisine (1).

Chez l'adulte, comme chez l'enfant. du reste, les poussées aiguës de l'ostéomyélite peuvent produire des arthrites non suppurées que provoque seul le voisinage du foyer osseux, sans qu'il y ait de communication analogue à celles qui produisent les suppurations articulaires. Ces arthrites ont une marche aiguë ou subaiguë ; leur épanchement est variable, de nature séreusele plus souvent. On les observe surtout dans les formes bénignes de l’ostéomyélite. Parfois, cependant, elles se produisent alors qu’une inflammation suppurée existe dans l'os :

nous publions plus loin une observation de ce genre. Il s’agit d’un

malade qui, à la suite d’une infection mal déterminée, eut un abcès de la prostate, et, quelques mois plus tard, une volumineuse collection purulente sous-périostique, développée à la partie moyenne de la diaphyse fémorale. Une arthrite légère du genou se produisit par voisinage. Ce fait nous amène à penser que l’arthrite purulente est moins fréquente chez l'adulte que chez l'enfant, au cours de l’ostéomyélite aiguë suppurée. Celle-ci n’a plus de raison, lorsqu'elle est primitive, pour se localiser sur la région voisine de l’épiphyse; par conséquent linflammation articulaire du voisinage sera moins souvent observée que lorsque le foyer osseux siège au niveau du cartilage conjugal.

(1) LANNELONGUE et CoOMBY. Archives génér. de méd., 1879.

— ti

2 | FRS On n’a pas noté jusqu’à présent des complieations articulaires dans RE N l'ostéomyélite chronique d'emblée, qui a été étudiée par. MM. Trélat s DRE, : dl Demoulin. 4 Late . L'examen d’une articulation atteinte d'arthrite suppurée consécutive ; l'ostéomyélite offre des particularités qui ont été étudiées depuis longtemps et quiexpliquent bien le mécanisme de la suppuration articulaire. En dehors des altérations ordinaires des ligaments et de la synoviale, à moins que celle-ci ne présente une rupture ou une ulcération par laquelle le pus s’est épanché dans la jointure, l'attention est de suite attirée par les lésions des cartilages diarthrodiaux. On remarque à leur surface des ulcérations plus ou moins nombreuses, d'étendue variable, quelquefois en forme de godets, conduisant par de petits canaux en s’ouvrant directement dans une cavité anfractueuse, d'aspect irrégulier, qui renferme du pus et parfois des séquestres. + Dans certains cas, cette cavité communique elle-même avec le canal MT -médullaire infiltré de) pus. Ces ulcérations cartilagineuses représentent E > ÉAMES le perforation par laquelle l’abcès osseux s'est HORDE dans l’article ee et a déterminé l’arthrite purulente.

ETS Dans le cas d’ostéomyélite prolongée, l'os est fréquemment le siège

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LE d’une hyperostose ancienne, au milieu de laquelle on trouve l'abcès AA osseux qui a développé secondairement l’arthrite.

Es: 2 L'anatomie pathologique des arthrites non suppurées n'est guère connue, car elles ne sont pas graves par elles-mêmes et ne nécessitent

pas généralement une arthrotomie. Il serait intéressant d'examiner, -

au point de vue bactériologique, le liquide de l'épanchement, mais, pour notre part, nous n'avons pas eu l’occasion de faire cet examen. Ces arthrites sont de nature infectieuse, bien que s’expliquant par le voisinage du foyer. ostéomyélitique, sous la dépendance duquel elles se trouvent. Jusqu'ici les recherches ont été purement expérimentales ; les inoculations, aux jeunes animaux, de cultures pures de staphylo- Le coques, déterminent, au voisinage de l’ostéomyélite, des épanche-

ments articulaires séreux, séro-purulents ou franchement purulents.

La même expérience faite avec le streptococcus pyogenes ne détermine z pas de réaction articulaire, ainsi qu'il résulte des recherches de

Jaboulay et de Courmont (1). Ces expérimentations n'ont pas encore

jusqu'ici, croyons-nous, été confirmées ou infirmées par la clinique.

AE | (1) Zyon médical, 1890, t. IL.

graves et si. “douloureux . HE nu ue tive.

ie os Ron la grave rapidement; la marche . parfo RE ‘survenir en peu de jours. Bien plus fréquemment, L insidieux et le pus s’accumule peu à peu dans la jointure. C

devient douloureuse, le gonflement “apparaît ; les culs-de-sac syno-

viaux sont distendus par un épanchement qui augmente chaque j jour la Sue se nee en UE Reoe sur à cuisse. a un PIrANGEERE éner-

pie

tômes ne diffèrent ie ceux que présente toute arthri te 8 suppuré is la constatation che le malade d'une fsctioni osseuse tions date ne permettront pas le plus souvent au diagnostic de s’ égarer. 2 Plus ordinairement, on sera exposé à des causes d'erreur quand l’ostéomyélite est bénigne et que l’ arthrite ne prend pas les allures ee D inquiétantes qui caractérisent la suppuration articulaire. On pourra | alors: croire à une affection rhumatismale et ce n’est, que par les commémoratifs, l exploration patiente et. méthodique des os qui forment : sn l'articulation qu’on se mettra à l’ abri d'une erreur de diagnostic. Par-

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fois, si l'articulation est profonde, comme la hanche, on sera tenté de méconnaitre l'ostéomyélite et de penser à une arthrite simple ou bien à la coxalgie. Dans tous les cas, nous le répétons, il faudra faire avec soin l'exploration des extrémités osseuses voisines de l'articulation malade.

Nous nous bornons à ces quelques considérations sur les arthrites aiguës ou subaiguës que peuvent présenter les adultes atteints d’ostéomyélite primitive ou bien à forme chronique et prolongée. Il y a là un ensemble de recherches bactériologiques et cliniques très intéressantes à faire, mais que ne comporte par le cadre de notre étude générale sur les complications articulaires de l'ostéomyélite.

Le traitement, dans tous les cas d’arthrite liée à l’ostéomyélite, doit être précoce et énergique. Si l’on a reconnu la nature purulente du liquide épanché, il n’y a pas d’hésitation à avoir: l’arthrotomie doit être immédiate, largement pratiquée et suivie de la désinfection soigneuse de l'articulation malade. Ces arthrites suppurées sont en effet toujours graves ; elles attestent la grande étendue des lésions et souvent entraînent un pronostic fatal, si l’on n'intervient pas.

L'ouverture large de l'articulation permettra d’enrayer les progrès de la maladie, et, en tout cas, si elle est précoce, elle déterminera une sédation immédiate des accidents. Lorsqu'elle est suivie de guérison, elle peut avoir la plus heureuse influence sur les fonctions ultérieures de la jointure, car elle permet, dans bien des circonstances, d'éviter l’ankylose. La statistique que donne M. Jalaguier dans sa thèse d’agrégation (1) est intéressante à consulter à cet égard. Sur 15 arthrotomies pratiquées pour arthrites suppurées consécutives à l’ostéomyélite, la guérison parfaite a été obtenue sept fois, et on a noté seulement deux cas de mort.

Les arthrites séreuses aiguës nous paraissent également, dans beaucoup de cas, justiciables de l’arthrotomie, car fréquemment, elles ne sont que le premier stade de la suppuration articulaire D'après ce que nous apprennent les recherches expérimentales et même les faits cliniques, nous savons que les complications articulaires aiguës s’observent surtout dans les ostéomyélites à staphylocoques. « Comme nous pouvons ouvrir les articulations sans danger, disait Lister, dès l’année

(1) JALAGUIER. De l’arthrotomie 1886.

1871 (1), il nous est permis de faire de larges incisions Pre 1

duisent si rapidement à l'ankylose. Notre excellent maître M. kel

blissement de la suppuration : or, ÿ ai remarqué que ce mode de tra

tement est extrêmement puissant pour PONT à la transformation

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se sr aussi ie formation de: ces ne nn qui c

Walther nous a communiqué une observation prise dans le service de M. le professeur Lannelongue ; il a largement. ouvert Je. genou

dans un cas d’arthrite aiguë non suppurée consécutive à une ostéo-

myélite du-tibia. et le résultat a été parfait au point de vue dela conservation des mouvements. Nous ne saurions ue suivre une telle pratique dans des cas semblables. © AS HRIP ENS Mais l'intervention chirurgicale ne doit pas être limitée à l'articulation. Qu'il s'agisse d’arthrites à marche rapide ou lente, qu 'elles soient graves ou bénignes, il est logique de s'attaquer à première qui les a provoquées, c'est-à-dire à l'ostéomyélite. Souvent, en trépanant l'os à temps, on préviendra la complication articulaire.

Un exemple très démonstratif nous est fourni à ce sujet par une observation prise dans le service de M. Péan (2). Un malade atteint

la cause

d’ostéomyélite suppurée du tibia présentait un vaste abcès sous-

périostique qu'on ouvrit largement. Le soulagement ne fut que momentané et bientôt l'articulation du genou devint le siège d'une arthrite très intense. M. Péan trépana alors le tibia dont le canal

médullaire était infiltré de pus, et, dès ce moment, les phènomènes

articulaires s’amendèrent et disparurent en peu de jours.

OBSERVATION Ï (PERSONNELLE). — Prostatite. suppurée d'origine

infectieuse, non blennorrhagique ; abcès consécutif sous-périostique du fémur droit. — Arthrite du genou de voisinage. — Incision de

l’'abcès et trépanation du fémur. — M. le Dr X..., médecin d’une petite ville de province, entre à la maison de santé des Frères ‘st- Jean-de-Dieu, dans le courant de juin 1891, pour une affection osseuse de la cuisse droite.

Les antécédents Dénditiees ne révèlent aucune tare tuberculeuse ou cancé-

reuse.

Les antécédents personnels sont excellents. Le malade est très robuste ; il a

(1) LISTER. British med. Journal, 26 août 1871. (2) KLeczkowskt. Thèse de Paris, 1867.

LS res

ER < toujours joui d'u une santé Die. Janiais: de sÿphilis nid "affection vénérienne. ER) Le Dr X... posséde une clientèle importante. Au mois de nov embre dernier, 5 j cit se trouvait très fatigué, surmené. Il soignait plusieurs malades atteints de fièvre typhoïde grave. A cette époque, il fut pris assez brusquement de douleurs . dans la région périnéale, deténesme rectal et vésical, en même temps que sur- HAS venaient des frissons répétés. Il n'existait aucun écoulement blennorrhagique, nee Ces symptômes durèrent quelque temps : Je D' X... très alarmé, alla consulter Se PINS ER professeur Guyon, qui diagnostiqua une prostalite suppurée. Quelques jours e | après, en effet, l'abcès se vida abondamment par Cat et les symptômes douloureux disparurent rapidement.

HIS SNS Ce fut au commencement du mois-de décembre que Île malsdé à commença à LS éprouver des douleurs dans la cuisse droite, marquées surtout après la marche, 3 qui devint pénible et difficile. Il n’en continua nie moins l'exercice de sa pro- Hièet | fession. à . Au mois de mars seulement, se a des douleurs au niveau de l’arti- | LATE du genou droit, et ces douleurs s’accompagnèrent de gonflement et RMS d'un peu d'épanchement dans la cavité articulaire. Cette complication gênait RE TT notablement la marche, et pendant un cerlain temps, Le devint la principale 5 Axe préoccupation du malade.

. Peu à peu cependant se montrèrent des phénomènes révélateurs de la véri= : table nature de l'affection : la douleur, tout en persistant au genou, devint plus ST = 2.7 vive à la partie moyenne du fémur. A ce point, la cuisse augmenta de volume. | et fut le siège d’empâtement profond. La marche, toute pénible qu’elle fût, était possible cependant, et le malate continuait de vaquer à ses occupations. Pr Progressivement les signes de l’ostéomyélite se manifestèrent; aux signes “1 PE locaux se joiguirent des symptômes généraux et le malade finit par avoir des A : accès de fièvre vespérale, de petits frissons répétés, des sueurs nocturnes. ] /étatgénéral devint moins bon, le malade maigrit et perdit ses forces. Il consulta plusieurs chirurgiens de Paris et l’un d'eux, notamment, crut à une affection FEES néoplasique du fémur. Enfin, vers la fin du mois de juin, le malade se décida 6 RIM à entrer à la maison de santé des Frères St-Jean-de-Dieu. Ro = So Etat actuel. — Le malade est un ‘homme de 37 ans, d’ aspect assez vigou- ; RUES Le reux, bien qu il ait maigri notablement depuis quelque temps. L’appélit est peu Dee On : marqué, les forces sont diminuées. Néanmoins, le malade n’éveille en aucune + façon l’idée de tuberculose ; du reste, ses poumons sont en parfait état. Mt ENS Comme nous l'avons vu plus haut, ses antécédent héréditaires el personnels - rires sont excellents de tout point à ce sujet. TS = Tous les organes viscéraux sont normaux. Pas d’albumine ni de sucre dans les urines. RS:

La cuisse du côté droit et l'articulation du genou du même “côté sont seules cs malades. Au simple examen, on voit que la cuisse droite présente à l'union de TR son tiers inférieur avec son tiers moyen un gonflement très prononcé. À ce = = | Et niveau, la mensuration, faite par comparaison avec celle de la cuisse saine, donne | > à. une augmentation de volume circouférentiel de près de cinq centimètres, Les NE téguments ne sont ni rouges ni œdématiés. ‘

La palpation permet de Cobslatens que le fémur droit présente une augmenta- ES tion de volume très marquée, dans sa partie moyenne et surtout à union du tiers moyen et du tiers inférieur. À cet endroit, le fémur est renflé en massue, ci en manche de gigot. L'augmentation de volume décroît à mesure qu’on remon e Ds vers la partie supérieure de l'os : au- -dessous du grand fraéhanter, le fému pre avoir son volume normal. Fe L 5

‘Il en est de même à l'extrémité inférieure, qui ne parait également pas À malade. DES. ANSE

La pälpation de. la cuisse éveille l'idée d'une tumeur osseuse. Elle est. très : dure, sans rénilence ni fluctuation d'aucune sorte. La palpation est douloureuse &

sur toute l'étendue de la partie moyenne de l'os ; du reste, les douleurs àce - niveau sont spontanées, et parfois subissent de véritables exacerbations. |

L'’articulation du genou est également malade, II n’y a que péu de gonflement e de Ta jointure, mais il existe néanmoins un peu d” épanchement intra- articulaire et on obtient assez facilement le choc rotulien. à AR Pa

Le cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou est légèrement te et un peu fluctuant. La douleur spontanée est presque nulle; il n existe de souffrance qu'au moment où l'on veut imprimer des mouvements à la jointure. Ces mouvements sont du reste très limités et le malade immobilise autant que Jet son membre inférieur malade. : |

On porte le diagnostic d’ ostéomyélite du fémur droit, tn ne infectieuse. Ce diagnostic paraît le plus probable ; cependant en raison de la marche rapide de l'affection, de l’amaigrissement de la déperdition des forces, et surtout de la forme que présente LpS malade, on n écarte pas l’hypothèse d’un ostéo-sarcome du fémur.

L'intervention chirurgicale, demandée instamment par le malade, est pratiquée le 30 juin 1891, par M. le professeur Tillaux.

Le malade, purgé la veille, est endormi par M. le Dr Gilbert Ballet. Désinfection soigneuse de la cuisse par des lavages au savon, puis au sublimé. Le champ opératoire est protégé par des compresses stérilisées. M. le professeur Tillaux, assisté de M. le Dr Bouilly, fait au bistouri une incision de 10 céntimètres environ sur la face antéro-interne du tiers moyen de la cuisse. Les tissus . que traversent le bistouri, peau, tissu cellulaire sous-cutané et tissu musculaire, sont le siège d’une infiltration ædémateuse presque lardacée. En incisant plus profondément, le bistouri donne issue tout à coup à une collection abondante, mélange de pus et de sang, dont l'extrême tension et la profondeur faisaient exclure la nature liquide LS donnaient la sensation d une tumeur très dure, de consistance osseuse.

L’abcès débridé et évacué, le doigt arrive uen sur l’os dénudé, qui. présente une surface dépolie, rugueuse, à tel point qu'on peut croire un instant - à une HOUR spontanée. En effet, le doigt introduit dans la plaie fournit la sensation qu’on se trouve dans la cavité médullaire du fémur. Mais il n’en est rien ; los est seulement dépouillé de son périoste par la collection purulente qu'on vient d’évacuer. S’armant alors du ciseau et du maillet, M. Tillaux fait

vu ST L'OIN S et EEE SEA EEE ER SRE L # M, er Ÿ

FETES “une assez large trépanation du fémur, très hyperostosé à cet endroit, puis par gs l'ouverture osseuse, introduit une curette de Volkmann et gratte avec soin la - cavité médullaire. On. retire une moelle très congestionnée, évidemment alté- - rée, mais non purulente. Avec un tampon de ouate hydrophile monté sur une pince hémostatique et trempé dans une solution de chlorure de zinc au 10e, on ee «cautérise la cavité osseuse, puis on fait un grand lavage au sublimé, de la poche ANT __purulente. Lorsque tout est bien désinfecté, M. Tillaux introduit un drain dans + a profondeur et fait la sulure de la plaie au crin de Florence. Deux petites re, 5 artères ont, pendant le cours de l'opération, été pincées et liées au catgut. / TE D Acta sur la surface suturée de poudre d’iodoforme et de gaze iodofor- 4 mée. Pansement compressif ouaté sur la plus grande partie du membre. Les suites de l'opération ont été des plus simples. La réunion primitive a -êté parfaite ; il n’y a pas eu de température au-dessus de 380, et le 10e jour, CM. Tillaux a enlevé les fils de la suture etle drain, qui n “avait donné issue qu’à très peu de liquide et Le malade à pu quitter Paris quelques temps après et reprendre ses occupa- - tions. Il marchait avec facilité, la cuisse droite était à peine -douloureuse et le ARS - genou malade avait recouvré tous ses mouvements. ee La santé générale était redevenue très bonne. Cet excellent état à persisté Tu - pendant trois mois, puis à la suite de fatigues, le malade a senti de nouveau la douleur reparaître à la partie inférieure de la cuisse droite, au niveau de l’ancien foyer inflammatoire. < - Il s’est produit à cet endroit de l’empâtement profond, et, chose remarquable, ‘les phénomènes d’arthrite se sont réveillés dans le genou droit, qui de nouveau PO a été le siège de gonflement douloureux et dont les mouvements sont devenus pénibles et difficiles. Au bout de quelque temps, il s’est formé spontanément à ; l'angle inférieur de la plaie cicatrisée une petite fistule qui a donné issue à un : peu de sérosité purulente. Le malade, très inquiel de son état, a cru à la formation d’un séquestre ; il est revenu à Paris, demandant instamment une nouvelle -opération. Les signes d’empâtement de la cuisse, l’existence de Ja fistule et l'issue de pus donnaient en effet à penser qu’un séquestre s'était produit et était la cause de ces nouveaux accidents. Dans ces conditions, M. Tillaux a accédé aux désirs du malade et a prie le 28 octobre 1891 une opération complémentaire.

Le malade ut été de nouveau endormi, il a introduit par l’orifice de la fistule une sonde cannelée, laquelle est parvenue directement sur l'os dénudé. Incision de 4 centimètres, puis débridement des tissus sous-jacents, qui présen- ‘tent une consistance lardacée. Le doigt introduit dans la plaie peut arriver jus- - qu’à la surface osseuse dénudée et pénétrer dans l’orifice de la trépanation déjà faite, On ne trouve pas de séquestres véritables, seulement quelques fragments -osseux.sont extraits avec une pince. On gratte à nouveau avec la curette l’intérieur de la cavite médullaire et on la touche avec une solution de chlorure de zinc au 10e, La plaie ést ensuite drainée et refermée par quelques points de -suture-au crin de Florence.

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De nouveau, les suites de cette nouvelle opération ont été très satisfaisantes. et une dizaine de MEL après, le malade à pt quitter Paris. ALRTE