I. — Les épithéliomas de la portion recto-sigmoïdienne

OBSERVATION N° 1 (inédite, communiquée par le M. le Docteur Moulonguet).

Homme de 33 ans. Cancer cylindrique du colon sigmoide.

Monsieur L.. entre dans le service au mois de septembre 1932, souffrant de douleurs sourdes et permanentes dans la fosse iliaque gauche. Les douleurs ont débuté il y a deux mois par des brûlures dans la fosse iliaque gauche accompagnées au début de douleurs symétriques dans la fosse iliaque droite. Ces douleurs se manifestent en dehors de toute symptomatologie digestive. Les selles sont normales et ne renferment pas de sang. Le malade n’est pas constipé. Cependant l’état général est déficient : anorexie générale, asthénie, sueurs nocturnes et gros amaigrissement. Des radiographies osseuses font constater l’absence de signes iliaques ou vertébraux.

DU Le diagnostic d’abcès iliaque est porté. On incise, le 21 septembre 1932. Les suites opératoires sont normales, mais au bout de trois semaines on note la

persistance d’une fistule, dont l’orifice en collerette

bourgeonnante, rouge vif, fait entrevoir la possibilité de propagation cutanée d’un cancer. Une biopsie est pratiquée le 22 octobre 1932 et montre que l’on se trouve en présence d’un épithélioma cylindrique. Le diagnostic de cancer du sigmoïde est alors porté, et l’on intervient le 7 novembre 1932.

Intervention (7-11-32). — Le malade est endormi à l’éther. Ait

Incision oblique qui ouvre le ventre au-dessus de la fistule. Adhérences épiploïques : elles sont liées pour

refouler le transverse. Le sigmoïde est le siège d’une

tumeur, il n’est pas extériorisable. Incision sur la fistule, et tout est enlevé en masse, avec un segment de la paroi, en quartier d'orange, intéressant le bord externe du droit, les obliques, les vaisseaux épigastriques. Par cette large brèche, on reconnaît le méso sigmoide. Quelques ganglions, petits.

Ligature en dessous, réfection du méso. Il faut, par derrière le colon, lier les vaisseaux spermatiques qui adhèrent. Section du bord inférieur, loin du bord supérieur trop pris, parce que le cancer est à l’origine du sigmoïde et que l’on hésite à poursuivre le décollement colo-pariétal en tissu sain. Accollement des deux bouts. Mikulicz. L’anse exclue dans la région de

Mesh ie

l’espace de Bogines. Suture de l’incision en dedans. Section de l’intestin. Tube de Pay (mais cette suture tire du fait de la portion de paroi enlevée). |

Pièce : cancer non sténosant, régulièrement induré, sanieux. Limites nettes sur l’intestin. On a coupé environ 2 cm. en amont. En somme, aspect plus favorable qu’on le croyait. Examen histologique : cancer, cylindrique.

Suites opératoires : une occlusion post-opératoire oblige à réintervenir le 13 novembre 1932.

Intervention du 13-11-32. Une anse grêle colle à la plaie opératoire du côté interne. Il y a une péritonite plastique due à ce que la suture du péritoine n’a pas été suffisamment bien faite. Libération, Witzel. Guérison. La jéjunostomie se ferme seule.

Le 27 mars 1933, fermeture de l’anus, facile et correcte..

Le malade, revu en 1937, va bien.

OBSERVATION N° 2 (inédite, communiquée par M. le. Docteur Moulonguet).

Homme de 30 ans. Epithélioma colloïde du rectum.

Le nommé $S... vient consulter au mois de septembre 1937 pour des écoulements sanglants, émis par l'anus. Le début de l’affection semble tres ancien puisque, dès l’âge de 10 ans, le malade a constaté la présence

note

de sang dans ses selles. Il n’a commencé à s'inquiéter qu’il y a huit mois, lors de l’apparition de douleurs au moment de la défécation et d’un prurit intense l’'empêchant de dormir. Les selles sont fréquentes, en moyenne 3 à 4 par jour. Un médecin, consulté à cette époque, constate des hémorroïdes et prescrit une médication calmante. Il se produit alors une période d’accalmie, les écoulements sanglants cessent, le malade ne se sent plus fatigué, il mange de tout, digère bien, et ses selles sont normales.

Il y a deux mois, le malade constate des écoulements sanglants, abondants, d’odeur fécaloïde ; il consulte un autre médecin qui, après avoir pratiqué une biopsie, lui conseille une intervention chirurgicale.

Dans les antécédents du malade, on note : de l’entérite pendant l’enfance ; une opération pour appendieite ; une hernie inguinale droite opérée. On ne retrouve pas de traces de syphilis ni de tuberculose. Ses parents sont bien portants. 8

L’examen révèle la présence d’une ulcération, de la taille d’une pièce de cinq francs, située juste au-dessus de l’anus, sans cependant envahir le sphincter. Il n’y a pas d’adénite inguinale: On pratique une biopsie: épithélioma colloïde. La nature de la lésion commandait l'opération. Le malade refuse l’anus iliaque. On pratique une périnéale après huit jours de préparation à l’huile de ricin.

Intervention du 6 octobre 1937. — Le malade est endormi au mélange de Schleich. On pratique une incision'de Lisfranc typique. Le rectum n’est pas amputé très haut parce que le sigmoïde paraît court et ne se déroule pas par traction. Péritonisation soigneuse du cul-de-sac. La section du rectum est faite à 1 mm. audessous de cette péritonisation. Le plan de clivage pariétal est sain. Pas de ganglions du méso. Ganglions

inguinaux à surveiller.

Examen histologique : épithélioma colloïde.

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Le malade, revu au mois de mars 1938, va bien.

OBSERVATION N° 3 (Lasnier de Montevideo in Arch. lat. am. de pedratria).

Enfant de 13 ans. Carcinome du rectum.

Pas d’antécédents héréditaires ou personnels notables. Présente depuis deux mois une constipation opi-, niâtre coupée de débâcles sanguinolentes très abon- -dantes. Celles-ci deviennent de plus en plus fréquentes. Des épreintes se réveillant 15 à 20 fois par jour n’ont d’autré résultat que l’évacuation de quelques glaires, mêlés de sang. Comme l’appétit est bon, l’état général reste peu altéré.

Un per rectal permet de sentir, à 4 cm. environ, une tumeur dure, circulaire, formant dans la lumière du rectum un bourrelet saïllant et ne laissant qu’un

ANUS He

orifice qui admet à peine la pulpe du doigt. On a l’impression de sentir la tête d’une invagination ou un col utérin. (ne à NE

En palpant le ventre, on sent que l’intestin est plein de masses dures, allongées, que l’on évacue par lavage. L’examen des selles montre alors la présence d’amibes. D’autres examens (cuti-réaction, Wassermanpn, inoculation au cobaye) sont négatifs en ce qui concerne la tuberculose et la syphilis.

Un traitement à l’émétine est poursuivi pendant deux mois. Les selles diminuent de fréquence, mais la tumeur ne se modifie pas. L’enfant fait ensuite une fièvre typhoïde qui évolue sans complications. Après la guérison, on constate que la tumeur a augmenté de volume, de plus, elle est devenue irrégulière et végétante. Les matières passent difficilement et sont laminées. Les régions inguinales sont le siège de grosses adénopathies douloureuses. Une biopsie de la tu-

meur rectale ne montre à ce moment qu’un état’

inflammatoire banal.

On intervient alors par voie abdominale et on constate que la tumeur s’étend jusqu’à la région sigmoïdienne inférieure, adhérant fortement à la vessie. On se borne à faire un anus iliaque.

Une amélioration se produit, de courte durée, car la tumeur grossit, sort de l’anus, provoquant des douleurs subintrantes. L'état général décline très vite.

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Re Vie

La mort survient environ un an après le premier examen. Pas d’autopsie. Un fragment de la tumeur est prélevé et montre un carcinome globo-cellulaire des plus net. |

OBSERVATION N° 4 (Ingersold Olmsted in Am. of Surgery 1921). Re |

Enfant de 14 ans. Carcinome de la partie inférieure du sigmoide. |

Depuis quatre mois, troubles digestifs : nausées, coliques. Efforts de plus en plus vains pour aller à la selle, aboutissant à l’issue de mucus et de matières

sanguinolantes. Ténesme rectal

A l’examen : péristaltisme intense venant mourir dans le pelvis, à droite de la ligne médiane et rendant visible l’anse sigmoïde. En dehors des contractions, on pouvait palper une masse siégeant sur cette anse, à sa partie distale ; l'émaciation du ventre permettait

presque de l’énucléer. Au toucher rectal, on atteint le

pôle inférieur de cette tumeur que l’on hésite à qualifier de cancer en raison du jeune âge du sujet. L’opération est néanmoins jugée urgente et découvre la tumeur, bien mobile, à la jonction du colon pelvien et du rectum, partiellement invaginée dans le rectum. Pas de ganglions, pas de métastases perceptibles. Exérèse facile. Quelques petites complications post-opératoires. Le malade sort deux mois après son entrée.

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Un an après, il est en excellente santé et a repris du

poids. : ati

OBSERVATION N° 5 (J. H. Clark in Annals of Surgery. 1926). |

Garçon de 16 ans. Carcinome du sigmoïde.

Douleurs du bas ventre et de la région sacro-iliaque qui s’accroissent depuis six mois. Au début, quelques hémorragies anales. A la palpation, on sent une grosse masse le long du colon descendant. L’examen du rectum ne montre rien, mais les matières ont une odeur qui fait penser au cancer. De plus, la réaction du sang occulte y est positive. Le Wassermann est négatif. Etat général mauvais. Gros amaigrissement. La . laparotomie découvre la grosse masse constituée de ganglions calcifiés. Après prélèvement on fait une colostomie, mais le malade meurt trois jours après. Autopsie qui fait découvrir la tumeur du sigmoide. Examen histologique : Carcinome du sigmoïde accompagné de ganglions tuberculeux calcifiés.

OBSERVATION N° 6 (thèse de Girault, obs. n° XXVID).

Femme de 18 ans. Epithélioma mucoïde de PS iliaque.

Pas d’antécédents notés. Présente des signes d’occlusion intestinale incomplète. Douleurs dans l’abdomen, à gauche. On palpe une tuméfaction dans la pro-