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OBSERVATION II (résumée).

Rouglé et Pilliet, Bull. de la Soc. anat., nov. 1894.

C. T. }), femme de D..., âgée de cinquante ans, sans profession, entre le 11 septembre 1894.

Antécédents. — Jamais de maladies dans l'enfance, une bronchite qui a duré quelques mois, il y a vingt ans. Plusieurs crises de coliques hépatiques.

Etat actuel. — Ictère tres prononcé ; coloration jaune safran. Douleurs à l'hypocondre droit. Pigment biliaires dans les urines, On porte le diagnostic de lithiase biliaire et d'ictère par obstruction calculeuse du canal cholédoque.

Passage en chirurgie.

A son entrée, ictère très manifeste, conjonctives très colorées. Douleur à l’épigastre et dans l’hypocondre droit, sourde, continuelle, avec nausées, vomissements. Ventre augmenté de volume dans la région de l'hypocondre droit. A la palpation, on sent une tuméfaction descendant jusqu'à deux travers de doigt de l’ombilic; tuméfaction qui se continue avec la matité hépatique et donne une matité totale de près de 20 centimètres. On délimite nettement le bord inférieur de la tumeur à la palpation ; sa partie la plus saillante répond à la région de la vésicule biliaire, sur la ligne mamelonnaire droite, mais elle se continue à droite et à gauche avec le bord inférieur du foie, sans conslituer une masse arrondie et indépendante, comme dans le cas de dilatation de la vésicule biliaire. La tuméfaction est dure, régulière, sans rodosité. La région est très douloureuse à la palpation. Point douloureux au niveau du creux épigastrique. Rate de volume normal. Pas d’ascite, pas de circulation veineuse collatérale. Poumons sains. La matité hépatique remonte plus haut que normalement et empiète sur la base du poumon droit, limitée par une ligne de matité à concavité inférieure,

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Urines. — Rares, pigments biliaires. Ni sucre, ni albumine,

Selles. — Rares, constipation opiniâtre. Après deux purgations, la malade rend avec un lavement des matières liquides, d'une coloration jaune moutarde anglaise.

Deux petits ganglions durs et mobiles dans le creux sus-claviculaire gauche.

Etat général mauvais, grande faiblesse, langue rouge un peu sèche, muguet,

Vomissements incessants, malgré des applications de glace et de cataplasmes laudanisés sur l'épigastre et l’hypocondre droit. Le lait, le champagne coupé et glacé sont rendus presque aussitôt après leur ingestion. Deux potions de Todd par jour.

La malade n'a jamais présenté de crises nettes de colique hépatique depuis son entrée. Ictère très variable, tantôt très prononcé, tantôt presque effacé. Pas d'intervention, à cause de l’état général.

En présence de cette tuméfaction, de la cachexie, de la décoloration incomplète seulement des matières et de l’état variable de l'ictère, on pense à un néoplasme du foie ou des voies biliares.

La malade refuse toute espèce de nourriture à cause des vomissements très pénibles qu'elle entraîne, s’affaiblit de plus en plus, malgré des lavements nutritifs.

Le 14 elle tombe dans le coma. Mort le 16, à 5 heures du soir.

Autopsie. — Faite 26 heures après la mort. L'ouverture de l'abdomen montre que le foie est relié au péritoine par des adhérences nombreuses. Une masse blanche, arrondie, du volume d'un poing d’adulte, déborde au-dessous du foie à la place de la vésicule. Cette masse est reliée au côlon et au paquet intestinals par des adhérences fibreuses assez solides. Le foie étant enlevé, on constate que la vésicule est transformée en une masse de tissu encéphaloïde à centre ramolli, faible et creusée d'une cavité remplie de caillots sanguins. 11 n'existe pas de noyaux secondaires dans le foie. Les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées, La bile coulait dans l'intestin. Rien aux autres

organes,

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L'examen histologique montre qu'il s'agissait d’un cancer épithélial, constitué par des boyaux de cellules polyédriques, élroits, extrêmement menus, anastomosés et rappelant la forme squirrheuse du cancer.

OBSERVATION III (résumée), Leroux, interne des hôpitaux, Bull. soc. anal., Paris, 1879.

Cancer de la vésicule hiliaire, propagée au forte. Lilhiase. — Cholécyslile purulente.

X... soixante ans, blanchisseuse, entre le 27 août 1879, à Saint-Antoine, service du D' Fernet, suppléé par le D' Troisier.

Entre pour ictère très prononcé, accompagné de troubles digestifs et de cachexie,

Bonne santé jusqu'à ces derniers temps. Rien dans les antécédents, Pas de jaunisse ni de coliques hépatiques, cinq enfants.

Depuis deux mois seulement elle a ressenti des douleurs au niveau de l'hypocondre droit, au-dessous du rebord costal. Ces douleurs restèrent localisées en ce point pendant un mois, puis s'étendirent à tout l'abdomen qui se ballonne. L'ictère débutant par la face, s'étend graduellement à toute la peau en augmentant d'intensité, Depuis huit jours, œdème des jambes.

Pendant ce temps, la malade a éprouvé divers troubles des voies digestives : anorexie, flatulence stomacale, nausées, vomissements alimentaires et constipation. Amaigrissement très prononcé.

Etat actuel. — Ictère jaune, généralisé, moins intense aux jambes. Langue rouge, humide. Inappétence, soif vive, vomissements.

Météorisme abdominal, empêchant de préciser la limite du foie. Un peu de liquide dans le péritoine. Pas d'altération des organes du petit bassin. Urines brun acajou. L'acide nitrique y révèle la présence des pigments biliaires. Pouls petit, régulier.

Membres inférieurs œdématiés. Cachexie avancée. On fit à ce moment le diagnostic de cancer du foie consécutif à un cancer latent de l'estomac ou de l'intestin, Compression du canal cholédoque par la néoplasie.

8 seplembre. — Ballonnement abdominal plus prononcé Oppression assez vive attribuée au liquide péritonéal qui a augmenté de plus en plus. Ürines rares.

.Paracentèse, issue de 2 litres 50 de liquide gris verdâtre, coagulable par la chaleur et l’acide azotique, On constate alors que le foie déborde de 2 travers de doigt les fausses côtes. Aulopsie. — Ascite 4 à 5 litres. La face inférieure du foie adhère à sa parie moyenne et antérieure, au tiers droit du côlon transverse et à la partie postérieure du duodénum. Néanmoins on peut séparer ces organes. Canal hépathique libre, canal cystique imperméable, vésicule remplacée par une poche de la grosseur d'un œuf de dinde, adhérant au côlon, 200 grammes de fins et nombreux calculs. Parois épaissies, indurées, d'aspect squirrheux, n1 ulcères, n1 végétations à l’intérieur, Elle se continue dans l'intérieur du foie avec une zone de 1 à 2 centimètres d'épaisseur, au niveau de laquelle on constate les caractères extérieurs et la structure du tissu cancéreux. A peu de distance, 4 noyaux cancéreux, isolés de la zone précédente. Grand épiploon également infiltré. Cœur petit, mou, poumons congestionés aux bases, Tous lesorganes présentent une teinte ictérique.

L’ictère est un phénomène habituel, mais comment l'expliquer dans ce cas. Il reconnaît sans doute, pour cause, loblitéralion des canaux biliaires. Cette oblitération serait alors le fait de la compression exercée sur le cholédoque par la tumeur développée au niveau des parois de la vésicule.

Péritonite généralisée, cause de la mort.

B. Le cancer revêt la forme pseudo-pylorique.

À côté du type clinique de cancer de la vésicule biliaire que nous venons d'étudier, nous devons en

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placer un autre beaucoup plus fréquent et plus intéressant, qui résulte comme le type intestinal des rapports même de la vésicule avec un organe voisin : le duodénum. Dans ce qui va suivre, nous exposerons done quelques observations où le cancer bihiaire a revêtu une forme plus spéciale, celle du cancer du pylore avec ses symptômes les plus habituels : troubles gastriques, vomissements, dilatation stomacale.

Mais avant de commencer cette étude, nous ferons remarquer que le point de départ de la sténose, qui est ici le phénomène dominant, avec la cachexie commune à tous les cancers viscéraux, est encore très difficile à déterminer.

A la Société de médecine de Berlin, Boas (1891) fait remarquer que la sténose de la partie supérieure du duodénum est équivalente à la sténose pylorique. M. Pic (Revue de Médecine, 1896), à propos du cancer du duodénum, fait ressortir la difficulté du diagnostic. « Au point de vue symptomatique, dit Alex (th. de Lyon, 1896), on ne saurait faire de dislinction entre l’oclusion où la compression produite au niveau du pylore même et celle qui survient dans la partie du duodénum située au-dessus de l'ampoule de Water. Les symptômes en sont identiques », et il est facile de s’en rendre compte si l'on se rappelle que le pylore est en contact avec le corps de la vésicule, que le duodénum est en contact non seulement avec le corps de la vésicule, mais avec le col, le canal cystique et le cholédoque qui chemine le long de sa portion descendante, jusqu’au moment où 1l la perfore pour se terminer dans l’am-

poule de Water.

Dès lors, on comprend très bien qu'un obstacle au cours des aliments, situé au-dessus de cette ampoule donnera les mêmes symptômes que celui siégeant au niveau du pylore même. Le chyme stomacal n'a pas encore subi, à ce niveau, l’action des sucs intestinaux ; l'examen des vomissements ne pourra donner aucun renseignement sur le siège de l'obstacle.

OBSERVATION IV (résumée).

Transactions of the pathological Society of London, 1880. Case of cancer of the qall bladder, by Normann Moore.

La malade est une femme de cinquante-neuf ans, soignée par le D' Andrew, à l'hôpital Saint-Barthélemy.

Elle remarqua, il y a cinq ans, au niveau de l'abdomen, une tumeur qui alla en augmentant, Elle n'en ressentit aucun trouble jusqu'aux quatre dernières semaines avant son entrée.

A ce moment, on sentait une tumeur dure près du foie, et, trois semaines avant sa mort, le D' Andrew nota une dilatation de l’estomac qu'on put vérifier après la mort.

Aulopsie. — On trouve une portion du pylore et la partie initiale du duodénum adhérents à la vésicule biliaire.

La vésicule est infiltrée par une masse cancéreuse. Elle contient quatre gros calculs et plusieurs plus petits.

Le duodénum était comprimé et ses parois infiltrées par le cancer. Le canal cystique est obstrué, le cholédoque perméable.

L'estomac était si dilaté qu'il recouvrait tous les visceres abdominaux, jusqu'à un pouce de la symphyse pubienne. Le péritoine et la plèvre contenaient quelques petits nodules, et il y en avait un ou deux sur le foie, près dela vésicule, mais aucun dans le parenchyme hépatique. Le pylore était intact.

OBSERVATION V (résumée).

Transactions of Path. Society of London, 1857, by Markham.

Femme âgée de vingt-huit ans, a toujours eu une bonne santé jusqu’à quatre mois avant sa mort. À ce moment, elle commença à souffrir et à vomir environ demi-heure à une heure après ses repas. Parfois, elle a vomi de petites quantités de sang,

Son état allant en s’aggravant, elle entre à l'hôpital six semaines avant sa mort. À ce moment, elle présente un ictère très prononcé. La douleur et les vomissements continuent avec des interruptions.

On sent une tumeur dure près de l'extrémité inférieure de l'estomac, ce qui porte à croire que l'affection est un cancer du pylore.

Les selles ne contiennent jamais de bile.

Elle meurt avec ces symptômes.

A l'autopsie, on trouve l'estomac extrêmement. distendu, contenant un liquide noirâtre, marc de café. Il descendait presque jusqu'au pubis. La vésicule est transformée en une masse squirreuse. Il est évident que c'est par elle qu'a commencé l'affection, On trouve 1 ou 2 noyaux dans le foie. L'ouverture de la vésicule montre une vésicule rétractée pleine de calculs. Le canal cystique est complètement imperméable. Le volume de la tumeur est celui d’une poire. La tumeur adhérait à la première portion du duodénum qu'elle comprimait, mais le pylore et la partie inférieure du duodénum sont absolument sains. |

Tous les tissus sont imprégnés de bile.

Réflexion de l'auteur. Le cancer primitif de la vésicule est rare. Il donne les symptômes simulant exactement ceux du

pylore. Par la compression du duodénum, le passage des

malières vers l'intestin devient impossible, et en faisant obstacle

au cours du sang, il donne lieu à des hémorragies gastriques.

Ce qui frappe dans cette observation, c'est l’âge de la malade. Il est rare de voir un cancer développé chez une malade aussi jeune; c’est peut-être là la seule observation d’un cancer de la vésicule survenue chez une personne de moins de quarante ans.

La note que l’auteur ajoute est la seule allusion que nous ayons trouvée au cours de nos recherches sur l’analogie qui peut exister entre un cancer du pylore et celui de la vésicule. Néanmoins, les observations qui suivent montrent que ce n’est pas un fait isolé et que le cancer biliaire peut prendre la physionomie du cancer pylorique très fréquemment.

OBSERVATION VI (Observation XLVIIT de la thèse de « de Saint-Fuschien),

Cancer de la vésicule biliatre.

N... A., cinquante-sept ans, couturière, entrée le 8 mars 1897 à l'hôpital Beaujon, service de M. le Dr Troisier, salle Vulpian, ht n° 6 bis.

Antécédents héréditaires. — Mère morte, au dire de la malade, d'affection chronique du poumon.

Père mort paralysé.

Un frère mort de lithiase vésicale.

Le mari de la malade mort de tuberculose chronique pulmonaire dans le service de M. le Dr Troisier.

Une fille de dix-huit ans, bien portante.

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Antécédents personnels. — Rougeole dans l'enfance ; fièvre typhoïde à l’âge de cinq ans. Pas d'autre maladie. Réglée à quatorze ans, toujours régulièrement.

Histoire de la maladie. Le début de la maladie semble remonter à 3 mois environ avant son entrée à l'hôpital. La malade se plaignait surtout de troubles digestifs ; vomissements acides très fréquents, régurgitations acides fréquentes et pyrosis. Ces troubles n’ont fait qu'augmenter peu à peu et depuis un mois, presque toujours deux heures après ses repas, la malade éprouve une sensation de pesanteur épigastrique s’accompagnant de brûlure au même niveau.

Tous les huit jours environ, elle vomit pendant un à deux jours des matières alimentaires mal digérées, où il lui est possible de reconnaître parfois des aliments ingérés depuis un à deux jours. Ces vomissements, très acides, cessent après ce laps de temps, pour reparaître aussi abondants huit à dix jours plus tard ; mais dans l'intervalle, il lui arrive cependant, quelquefois immédiatement, quelquefois trois heures après les repas, de vomir les aliments qu'elle vient d’ingérer.

Constipation très fréquente, dure environ quatre à six jours, jamais de diarrhée. Amaigrissement depuis trois mois, sensation de fatigue, de courbature générale. Aucun autre trouble des autres appareils,

Dix jours environ avant son entrée, brusquement la malade fut prise d'un ictère, qui, d'abord sous-conjonctival, se généralise en deux ou trois jours. C’est à cause de cet ictère et parce que la sensation de faiblesse qu’elle éprouve a augmenté. qu'elle se décide à entrer à l'hôpital.

. Examen le 10 mars.

Femme profondément amaigrie, présentant un ictere assez foncé, pas d'œdème des membres inférieurs. Rien d'autre à signaler qu'un petit nœvus à la région épigastrique.

Tube digestif, ventre souple, un peu creusé en bateau, légère circulation collatérale.

A la palpation pratiquée, suivant la méthode de M. le docteur Glénard et en sa présence, on constate une légère hypertrophie