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empire, elle ne pèse plus que 40 kilogrammes au lieu de 60. Les vomissements sont constants, les contractions péri- et anti: péristaltiques incessantes; la malade accepte une intervention et reste dans le service de M. le professeur Poncet, où elle est opérée par M. le professeur agrégé Curtillet. La laparotomie semble confirmer le diagnostic d’adhérences de la région pylorique à la face inférieure du foie; mais, au toucher, le chirurgien croit reconnaître à ce niveau l'existence d’un cancer gastrique adhérent: il n'ose essayer de rompre les adhérences et se contente d'une gastro-entéro-anastomose avec application d'un bouton de Villars.
Aulopsie, La malade succombe quelques heures apres l'intervention; à l’autopsie, on constate que ‘le pylore est absolument sain, quoique dilaté et communiquant largement avec la portion sous-pylorique du duodénum, qui a une direction ascendante, pour äller adhérer à la face inférieure dur foie au niveau de la vésicule. Cette vésicule est très dure, rétractée, de petit volume, ne contient que très peu d'une bile jaunâtre, mais aueun calcul; seulement, au niveau de l'embouchure du canal eystique, elle présente une dégénérescence néoplasique de ses parois ; à ce niveau, tumeur cancéreuse du volume d'un œuf de pigeon. Autour de celle tumeur s'est développé de la péritonite pericystique, et c'est grâce à ces adhérences périlonitiques que la première portion du duodénum a élé maintenue appliquée con-
tre la face inférieure du foie.
OBSERVATION VII (personnelle)
(Recueillie dans le service de M. Pic, par M. Lesieur
interne du service).
Résumé. — Diagnostic porlé à l'entrée : éthylisme; — gastrite chronique, début possible de cirrhose hépatique. Diagnostic rectifié au boul de quelques jours. — Ietère par
En Fag ici
rétention, d’origine probablement cancéreuse (néoplasme du foie ou des voies biliaires ?) Laparatomie — Persistance des phénoménes gastriques. Mort. | Autopsie. — Cancer de la vésiculebiliaire et des canaux cystique et hépatique, adhérence de la première porlion du duodé-
num au néoplasme, dilatation de l'estomac consécutive.
B..., Adrienne, quarante-sept ans, mécanicienne, née et demeurant à Lyon, entrée le 21 mai 1900, à l'Hôtel-Dieu, salle Bénédict Teissier, n° 8, dans le service de la clinique médicale de M. le professeur Bondet, suppléé par M. Pie, agrégé, médecin des Hôpitaux.
Antécédents héréditaires. — Père mort à trente-sept ans, de fièvre typhoïde. Mère rhumatisante. Ni frère, ni sœur.
À ntécédents personnels.— Croup, rougeole etcoqueluche dans l'enfance.
Réglée à dix ans, régulièrement jusqu’à cette année. Depuis deux mois les regles sont très peu abondantes, mais la malade a presque continuellement de légères hémorragies.
Célibataire, nullipare.
Excellente santé jusqu'à l’année dernière, un séjour à l'hôpital il y a dix ans pour fracture de l’avant-bras ; un autre il ya deux ans, pendant quinze jours, pour des troubles digestifs. La malade estsujette aux douleurs articulaires, à l’occasion des changements de température, mais elle n'a Jamais eu d'attaque de rhumatisme aigu fébrile. Pas d'habitudes éthyliques avouées. Pas de spécificité. La malade est nerveuse, ne prend pas de crises,
Les troubles gastriques que la malade avait présentés il y a deux ans sont revenus, moins intenses, à intervalles variables el pour durer plus ou moins longtemps. Ils consistent en pesanteur après les repas, en renvois, en pituites glaireuses ou bilieuses en anorexie ; en même {emps, la malade avait des crampes dans les mollets ; la nuit, elle était réveillée par des rêves effrayants.
Depuis un mois elle est plus fatiguée, elle a dû cesser son travail et se mettre au lil ; ses Jambes étaient devenues très
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> faibles et ne pouvaient, dit-elle, la supporter plus de quelques instants. L'état actuel est constitué depuis un mois.
Actuellement.— L'appétit est nul, la malade est dégoûtée de tout aliment. L'ingestion des aliments est suivie d’un ballonnement considérable de l'abdomen, qui ne diminue qu'après une série d’éructations gazeuzes, sans aigreur. Une demi-heure après chaque repas, débute une douleur vive siégant surtout dans le flanc droit, à la base du thorax, et s'irradiant au creux épigastrique, cette douleur dure environ deux à trois heures après le repas de midi ; plusieurs heures après le repas du soir. La malade ne vomil pas ; elle a seulement quelquefois quelques régurgitations accompagnées de pyrosis, Elle n’a pas de diarrhée ni de constipation. Les matières sont peu colorées.
Une première fois déjà, à l’âge de seize ans, la malade avait eu de l’ictère, au cours d’une longue période de constipation, et pendant deux mois environ. Depuis quinze jours l’ictère a réapparu ; il ne s'accompagne pas de sensation prurigineuse.
Actuellement il envahit la face, où ilest le plus marqué, les muqueuses conjonctivale et sublinguale, le tronc et la racine des membres.
La langue est très saburrale.
Le ventre est très ballonné, sans fluctuations sauf à la partie inférieure, sans matité dans les flancs. Il est difficile d'évaluer le volume des organes profonds. Cependant la palpation est douloureuse au niveau du foie, et la matité splénique est appréciable à la percussion. En arrière, matité hépatique notable.
Au cœur, léger souffle mésosystolique, médiocardiaque, non propagé, non influencé par la position, la pression, la respiration. Pouls — 116, régulier.
Aux poumons, voussure de la paroi (thoracique antérieure, obscurité respiratoire légère aux deux bases.
Pas de phénomenes nerveux notables.
Rien au toucher vaginal.
Urines transparentes, mais foncées, rares, rougeàtres, riches
en pigments, traces d’albumine,
— Al — ,
Æ juin. — L'ictère a persisté et s'est même foncé à la face. Un peu d’amaigrissement. A la palpation, on arrive tres difficilement sur le foie, qui parait déborder de 3 travers de doigt le rebord des fausses côtes. Pas de tuméfaction de la vésicule,
La douleur siège surtout sur la ligne oscillaire un peu d'ascite.
10 juin.—Les selles de la malade sont décolorées,grises,pas de graisse. Les urines sont rares ; la réaction par l'acide azotique décèle une quantité notable de pigments biliaires. Pas de gouttelettes huileuses à leur surface,
11 juin. — Langue saburrale.
Depuis que la malade est dans le service, l'ictère n'a fait que se prononcer el se généraliser, moins marqué aux bras qu à la face.
A la face, sur le fond jaune, se dessinent des varicosités au niveau des joues.
Au niveau de l’abdomen, l'ascite a persisté sans augmentation notable,
Il s'est produit un léger ædème prétibial.
La percussion directe et la phonendoscopie révélent que la sonorité gastrique est augmentée d’étendue. Clapotage que l'on entend à distance.
Douleur à la pression en deux points: l’un sur la ligne médiane vers l’appendice xiphoïde, le deuxième vers la vésicule.
Peut-être celle-ci est-elle perçue très profondément ,mais il est difficile de l’affirmer à cause de la tension abdominale. De même l'on ne peut pas dire si le foie a sa consistance modifiée.
14 juin. — La malade passe dans le service de clinique de M. le professeur Poncet, où elle est opérée par M. le professeur agrégé Bérard
Opération. — Incision au niveau de la vésicule, qu'on prolonge vers l'épigastre. Le foie semble petit. [ssue d’une quantité abondante de liquide ascitique jaune foncé, On trouve un noyau dur sur le bord antérieur du foie, près de la vésicule, qui est elle-même petite et ratatinée.
On sent au niveau du cholédoque des noyaux qui semblentêtre
des calculs inclus dans ce canal, mais qui peuvent être cependant des ganglions néoplasiques, au voisinage du hile.
La malade est dans un état général trop faible pour tenter une cholédochotomie primitive. On met une mèche qui va sur le cholédoque de façon à l'isoler.
Plus tard,quand la malade sera un peu relevée, on fera l'incision du cholédoque.
15 juin. — La malade devient de plus en plus faible, Les vomissements surviennent, de plus en plus abondants, et elle succombe sans autres phénomènes,
Aulopsie. — Le 17 juin 1900. — Le cadavre est ictérique.
A l'incision de la cavité abdominale, il s'écoule une certaine quantité de liquide ascitique coloré en jaune.
On arrive ensuite immédiatement sur une masse dure, blanchâtre, siègeant à la face imférieure du foie.
En incisant cette masse, on s'aperçoit qu'elle est développée en grande partie aux dépensde la vésicule biliaire dégénérée.Ce réservoir est transformé en une petite masse squirrheuse, lardacée, très dure à la coupe, du volume d'une grosse noix environ, et étroitement adhérente au hile du foie, au niveau duquel elle comprimait un peu la veine porte.
En ouvrant ce qui subsiste de l'ancienne vésicule, 6n tombe sur une pelite cavité à surface tomenteuse, irrégulière, imprégnée de pigments.
Le tissu morbide envoie dans le parcenchyme hépatique des prolongements végélants, s enfonçant à une profondeur de 1 à 2 centimètres; en outre on trouve en divers points du parenchyme de petits noyaux d'aspect cancéreux, paraissant développés autour des voies biliaires.
Le cancer a envahi le canal cystique, et le canal hépatique qu'elle a rétréci et presque complètement oblitéré, et c'était là évidemment la cause de lictère par rétention. Le cholédoque. au contraire, est perméable dans toute son étendue.
A la face inférieure du néoplasme adhère intimement la première portion du duodénum, immédiatement au-dessous du
pylore; l'orifice pylorique n'est nullement envahi, ni retréci:
