TREMBLEMENTS PRÆ-HÉMIPLÉGIQUES

Nous avons vu au début de ce chapitre que le tremblement apparaissait tantôt un certain temps après l'hémiplégie motrice, tantôt succédait immédiatement à l’ictus apoplectique, précédant l’impotence fonctionnelle des membres paralysés. Ce sont de ces tremblements, dits præ-hémiplégiques, que nous allons nous occuper maintenant.

Cette forme de tremblements est beaucoup plus rare que celle que nous venons d'étudier; tout au plus en retrouve-t-on une quinzaine d'observations dans toute la littérature médicale ; huit cas rapportés dans la thèse de Ricoux (Nancy 1882), un cas de Grasset (Montpellier, Méd. et gaz. hebd., 1879), et un autre cas publié par Demange (Revue de médecine de l'Est, 1882).

Ce tremblement præ-hémiplégique semble pouvoir revêtir des formes multiples : en se basant sur les

(1) Martha. — Attaques apoplectiformes et épileptiformes dans la paralysie agitante. (Th. de Paris, 1888).

ER OG ee conclusions de Raymond et sur les observations publiées par M. Grasset, il semble que ce soit sous l'aspect de l’hémichorée ou de l’hémiataxie qu'il se présente le plus souvent.

Ces mouvements se présentent généralement de la même façon que les tremblements post-hémiplégiques, mais ils ont beaucoup moins d'amplitude et leur durée n’est que de quelques jours. Ils sont le plus souvent localisés à la main, mais ils peuvent s'étendre néanmoins à l’avant-bras et au bras. Rarement ils siègent aux membres inférieurs.

Au bout de quatre à cinq jours leur amplitude diminue, le membre s’engourdit peu à peu et huit jours au plus, après l’ictus, l’impotence fonctionnelle, c'est-à-dire l’hémiplégie succède au tremblement. Qu'un nouvel ictus survienne, l’hémiplégie disparaît et le membre se remet à trembler.

Comme les précedents ces tremblements sont involontaires, ils cessent complètement pendant le sommeil. Les émotions morales vives, les mouvements volontaires les exagèrent.

Leur caractère principal est donc leur courte durée.

Oulmont (1) place sur le même rang, l’hémichorée præhémiplégique et l’hémiathétose primitive. Il s'appuie pour cela sur deux observations qui malheureusement ne sont ni l’une ni l’autre une consécration de ce point de doctrine. Chez un de ces malades il n'y a jamais eu hémiplégie et par conséquent il ne peut y avoir hémiathétose prœ-hémiplégique; chez

(1) Oulmont. — Loc. cit.

OR l'autre, c'est à la suite d'une frayeur que les mouvements athétosiques se sont développés.

En somme, tout en reconnaissant au tremblement præ-hémiplégique la possibilité de se présenter sous différentes formes comme le tremblement post-hémiplégique, nous sommes obligés d'avouer que la clinique est loin de confirmer cette manière de voir. Ce qui est confirmé en tous cas, c'est qu’il existe des mouvements præ-hémiplégiques, dépendant, comme l’hémiplégie elle-même, d'une lésion cérébrale.

Ib DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.

Ce court exposé des mouvements præ et post-hémiplégiques va nous faciliter considérablement l'étude du diagnostic différentiel de ces tremblements avec le tremblement de la paralysie agitante unilatérale.

En suivant le plan que nous avons adopté dans le paragraphe précédent nous ferons successivement le diagnostic de la maladie de Parkinson unilatérale avec les hémitremblements post-hémiplégiques, hémichorée, hémiathétose; avec les tremblements præhémiplégiques ; avec tous les tremblements enfin qui de près ou de loin peuvent induire en erreur et simuler à un certain degré le syndrome parkinsonnien.

Hémichorée symptomatique. — Le diagnostic de la paralysie agitante unilatérale et de l’hémichorée est en général facile. Le début de la maladie de Parkinson, quelquefois rapide, est habituellement lent et

ae

insidieux. Le tremblement d’abord peu marqué transitoire s'établit bientôt définitivement et devient incessant! [’émotion l’exagère, les mouvements volontaires l’atténuent, il se calme pendant le repos pour disparaître complètement pendant le sommeil. Il est constitué par des oscillations lentes, régulières, six à sept à la seconde, entrainant les mains en dedans ou en dehors, décrivant ainsi une courbe régulière à grand axe vertical. Le pouce se meut sur les autres doigts, le malade émiette du pain, roule une boulette. Le pied est souvent agité d'un mouvement analogue à celui que fait le musicien qui bat la mesure avec son pied. Enfin on a souvent les phénomènes de propulsion, de rétropulsion ou de latéro-pulsion.

Bien différent est le tremblement de l’hémichorée. Les mouvements sont plus étendus, non seulement la main, mais le membre supérieur tout entier est agité, le membre inférieur également prend part à ces mouvements. Le malade est dans une instabilité permanente, il tremble continuellement au repos malgré tous ses efforts. Le tremblement ne disparaît qu'imparfaitement pendantle sommeil.Lesactes volontaires, la marche surtout l’exagèrent considérablement. Enfin les muscles du bras et de la jambe se contractent sans cesse brusquement, déterminant des secousses inattendues qui donnent aux membres les attitudes les plus diverses.

Il est certains cas cependant où le tremblement de l'une ou l’autre affection ne se montre pas avec tous ses caractères classiques, et le diagnostic par le tremblement seul peut rester hésitant. Alors, l'attitude

NT soudée du parkinsonnien, la rigidité musculaire, les sensations de chaleur, l’ante ou rétropulsion tranchent la difficulté en faveur de la maladie de Parkinson ; de même qu’un ictus antérieur, une hémiplégie ayant précédé le tremblement font faire le diagnostic en faveur de l’hémichorée symptomatique.

Nous ne saurions insister sur le diagnostic de l’hémichorée vraie, l'âge du sujet seul, impose le diagnostic.

Hémiathétose. — C’est surtout lorsque le syndrôme hémiathétose se montre seul que l’on a à faire le diagnostic avec la paralysie agitante unilatérale. Quelquefois, et c’est le cas le plus fréquent, l'hémiplégie a

. complètement disparu lorsque l’on est appelé à exa-

miner le malade, et le tremblement seul constitue toute l'affection. D’autres fois l'hémiathétose débute brusquement sans ictus, sans hémiplégie. Grancher a rapporté plusieurs cas où à la suite de maladies infectieuses il a vu survenir brusquement, chez des enfants sans prodrome d'aucune sorte, le syndrome hémiathétose. Ces cas sont évidemment très rares, mais le diagnostic n’en a que plus d'importance. Dans ces conditions les caractères du tremblement peuventseuls venir en aide au clinicien.

Dans l’hémiparalysie agitante, c'est le segment inférieur des membres qui est atteint. La main est le siège habituel du tremblement, mais l'avant-bras et le bras lui-même peuvent souvent trembler. Les doigts sont continuellement agités d'un tremblement menu, avec prédominance à l'index et au pouce, il rappelle

Le 100e nous l'avons vu, l’exécution de certains actes coordonnés; le pied lui aussi est animé de mouvements. Ce tremblement est essentiellement rythmique, le parkinsonnien peut sinon l'arrêter du moins le modé:rer, par l’accomplissement de certains actes volontaires. |

Rien de semblable chez l’athétosique. — Ce n’est plus un tremblement, mais des mouvements désordonnés et incessants. Ils siègent bien comme les précédents à la main et au pied, mais ils y sont localisés» le reste du membre n’y prend aucune part. Les doigts se renversent en arrière, le poignet se contourne brusquement en des attitudes extrêmes qui n’ont d’autres limites que celles des mouvements articulaires eux-mêmes. Le pied prend des attitudes vicieuses en varus ou valgus.

Le tremblement athétosique est permanent, il est absolument impossible au malade non pas de l’arrêter mais seulement de le diminuer par n'importe quel moyen. — Au début de l'affection et au repos le tremblement est moins marqué, mais il existe. A l’inverse de ce qui se passe chez le parkinsonnien, les mouvements volontaires l'exagèrent, et lui font acquérir son maximum d'intensité.

Ces différents caractères suffisent amplement, croyons-nous, à faire éviter toute erreur. Dans les cas, les plus fréquents à coup sûr, où l’hémiathétose est symptomatique d’une lésion cérébrale, les commémoratifs aideront au diagnostic.

. Tremblements variés post-hémiplégiques. — Ces tremblements sont peut-être les plus difficiles à dis-

tinguer du véritable tremblement parkinsonnien. Non seulement leurs caractères et leur rythme sont identiques ; mais les malades présentent parfois le facies type de la maladie de Parkinson ainsi que les principaux symptômes subjectifs de cette affection.

Si le malade vous déclare nettement qu'il a eu une attaque apoplectique, que tout un côté du corps est resté paralysé pendant un certain temps, que depuis que les mouvements reviennent il s’est mis à trembler, le diagnostic est évidemment facile et l’on est en présence d'un hémi-tremblement post-hémiplégique, symptomatique d'une lésion cérébrale en foyer.

Mais il arrive souvent que sans ictus, le tremblement s'établit insidieusement en même temps que l'hémiplégie qui n’est du reste qu'une simple parésie et passe le plus souvent inaperçue. Le malade ne voit : que le tremblement et ne se plaint que de cela. — On comprend facilement que le diagnostic est alors, non pas impossible, mais excessivement difficile, et la recherche minutieuse des stigmates du parkinsonisme peut seule nous faire éviter l'erreur.

Diagnostic des tremblements præ-hémiplégiques. — Nous avons vu que dans certains cas le tremblement précède l’hémiplégie. S'il prend dès le début le rythme parkinsonnien, il est bien difficile d'affirmer qu'il ne s’agit pas d’un syndrome de Parkinson compliqué d’un ictus apoplectique, mais bien d’un tremblement præ-hémiplégique. La recherche attentive des différents caractères du tremblement est la seule ressource du clinicien.

Les oscillations, l'amplitude, le siège exact, la nature des mouvements, flexion, extension, abduction, adduction peuvent contribuer pour beaucoup au diagnostic. Le tremblement est-il permanent, s'arrête-t-il ou s’exagère-t-il sous l'influence des actes volontaires, S'atténue-t-il au repos, disparait-t-il complètement pendant le sommeil, tels sont les renseignements à rechercher d’une façon minutieuse pour avoir quelques chances d’arriver à un diagnostic sûr.

Mais si au tremblement s'ajoutent d'autres symptômes de parkinsonisme, si la main qui étend le membre éprouve une sensation de résistance quasi élastique, se rapprochant de la rigidité cadavérique ; si les sensations de chaleur apparaissent, si le facies devient caractéristique, il faudra bien admettre le syndrome de Parkinson se compliquant d’un ictus apoplectique.

Il peut arriver qu'un malade atteint de paralysie agitante avec tremblement généralisé de tous les membres soit frappé d'hémorragie cérébrale. Après cet ictus on voit le tremblement cesser complètement dans le côté hémiplégié, persister au contraire dans le côté opposé. On peut se demander dans ce cas, si l'on est pas en présence d’une hémichorée symptomatique præ-hémorragique. La nature du tremblement fait faire alors le diagnostic.

Nous ne ferons que signaler le tremblement de l'hémi-sclérose en plaques. Son caractère essentiel est d'être un tremblement intentionnel celui de la paralysie agitante est d’être involontaire.

Le tremblement sénile occupe la tête et les mà-

choires. I] gagne rarement les membres, surtout ceux d'un seul côté.

L’alcoolisme, les empoisonnements chroniques (plomb, mercure, arsenic, sulfure de carbone), la paralysie générale, la crampe des écrivains, certains états adynamiques déterminent souvent des tremblements. Nous dirons seulement à ce sujet qu'ils ne sont que très rarement, sinon jamais, sous forme hémiplégique, qu'ils ont tous un caractère spécial et qu'ils sont toujours accompagnés d’autres manifestations symptomatiques de l'affection causale.

EM

Diagnostic de la maladie de Parkinson unilatérale sans tremblement.

Nous avons vu au chapitre premier que le tremblement n’était pas un symptôme essentiel de la maladie de Parkinson, que quelquefois il pouvait manquer et que la rigidité musculaire seule constituait à peu près toute la symptomatologie de l’affection. On peut être embarrassé dans ce cas et se demander si l'on a pas à faire à une hémiplégie vulgaire.

Nous allons rapidement étudier le diagnostic de ces formes de paralysie agitante unilatérale sans tremblement avec les différentes hémiplégies.

Hémiplégie générale. — L'’hémiplégie vulgaire avec dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal,

offre de grandes analogies avec l’hémiplégie parkinsonnienne.

Les malades présentent la même déviation de la face, la même attitude des membres; ils marchent en fauchant dans les deux maladies.

L’'émiplégie vulgaire à succédé le plus souvent à une attaque apoplectiforme, et les contractures qui l’accompagnent sont en général tardives.

Dans la maladie de Parkinson l’hémi-raideur est toujours progressive.

Dans l’hémiplégie vulgaire l’orbiculaire des paupières n'est jamais touché, le malade peut fermer complètement son œil qui garde son aspect et ses dimensions.

Chez le parkinsonnien hémiplégique il existe presque toujours une diminution apparente du volume de l’œil. Celui-ci paraît plus petit, et les larmes faute de clignement s’écoulent mal. Les muscles moteurs de l'œil, contracturés « figés » ne peuvent plus imprimer au globe oculaire les mouvements nombreux et variés qu'ils lui impriment à l’état normal. Du côté des membres, chez le parkinsonnien, la contracture est plus apparente que réelle; on peut redresser les doigts, le mouvement s'effectue et la raideur disparaît. Sous l'influence de la volonté, les mouvements volontaires eux-mêmes sont possibles.

Les réflexes sont toujours exagérés dans l’hémiplégle accompagné de contracture et il existe de la trépidation épileptoide.

Dans l’hémiplégie parkinsonnienne ils sont le plus souvent normaux, quelquefois diminués et il n'y a jamais de trépidation épileptoïde.

Enfin l'attitude « empalée » des malades, la fixité du regard, la sensation excessive et désagréable de chaleur, les troubles du sommeil suffiront pour faire le diagnostic.

Hémiplégie syphilitique. — Le diagnostic peut offrir une certaine difficulté quand le sujet n’avoue pas lui-même la syphilis, d'autant plus que l’hémiplégie syphilitique s’installe lentement, progressivement, le plus souvent sans ictus et sans perte de connaissance. C’est bien là en somme le mode de début de l’hémiplégie parkinsonnienne sans tremblement. On doit donc remonter aux prodromes, rechercher la céphalée nocturne, les vertiges, les attaques épileptiques, les paralysies partielles et surtout les paralysies oculaires. Si l’on ne pouvait arriver au diagnostic par tous ces moyens, le traitement spécifique lèverait tous les doutes.