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3° Des modifications anatomiques sont-elles indispensables pour déterminer une rupture prématurée ?

Malgré l’opinion de Heinlein, il semble bien que dans de nombreux cas, le délivre soit sain, et les membranes dépourvues de tout signe inflammatoire. C’est alors qu’on peut invoquer ces causes générales auxquelles Toth fait appel : présentation anormale ou rétrécissement du bassin entraînant une accommodation défectueuse. Peut-être aussi faudrait-il faire jouer à l’hydramnios un rôle assez important et M. Rhenter a publié récemment un cas d’hydrorrhée, vraisemblablement amniotique, qui succéda à une période d'augmentation anormale de la quantité du liquide, avec développement exagéré de l’utérus.

Notre étude pathogénique des écoulements de liquide amniotique serait incomplète, si nous ne nous inquiétions pas de la source du liquide qui s’écoule. On sait en effet que normalement, dans l'œuf, la quantité d'eau est très variable et Iles classiques admettent qu’elle peut augmenter pendant tout le cours de la grossesse, ou au contraire atteindre son maximum vers le 6° ou le 7° mois pour décroître ensuite, sans préjudice pour une nouvelle augmentation possible à Ta fin de la grossesse. Le chiffre moyen serait de 500 à 600 grammes.

Or, en cas d’hydrorrhée, la quantité du liquide recueilli après l'élimination en flot du début est peu abondante sans doute chaque jour, et dans les cas habituels on recueille 100 ou 200 grammes, mais cependant en additionnant les quantité journalières pen-

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dant 10 ou 20 jours, ou plus, on arrive à des chiffres considérables. Dans son observation, le D' Rhenter a recueilli 200 grammes en une nuit. Si l’écoulement était à peu près régulier, 200 grammes par jour font 12 litres en 2 mois.

Actuellement on admet que, pour une faible part, le liquide amniotique provient des vaisseaux maternels péri-ovulaires; cette origine est niée par certains auteurs. Le liquide proviendrait à la fois de la sécrétion rénale du fœtus, et surtout de la sécrétion amniotique ; les cellules de l’amnios tirant elles-mêmes leur sécrétion des vaisseaux fœtaux. Mandl, Plano et Bondi ont, en effet, décrit des caractères sécrétoires très nets, et en particulier dans la partie sous-placentaire. Dans des cas d’hydramnios, les signes de sécrétion y sont particulièrement développés.

A la suite de la rupture prématurée des membranes, les organes producteurs, du liquide doivent secréter abondamment, et sans doute trouverait-on aussi, comme ces auteurs, une accentuation des signes sécrétoires dans les hydrorrhées importantes.

OBSERVATION De rupture prématurée des membranes (Résumé) (MM. RHENTER et ROUGIER)

Il s’agit d’une secondipare de 29 ans, sans antécédent pathologique, qui, au septième mois d'une gestation jusque-là normale, évacua brusquement une quantité d’eau qu’elle évalua à un demi-litre. Après un silence de 15

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jours, les pertes se reproduisirent : claires, ne tachant pas le linge, ne l’empesant pas et se répétant de façon constante sans caractère de flux. La malade étant au lit, à l'hôpital, on put recueillir en une nuit 200 grammes de liquide, dans lequel l’examen cytologique montra, après centrifugation du sébum,des poils, de grandes cellules épithéliales au contour polygonal, et une flore microbienne où l’on identifia du gonocoque. Jusqu'au moment de l’accouchement, c’est-à-dire 15 jours avant terme, l’écoulement persista régulier, avec de temps en temps un flux plus abondant. Le travail dura 6 heures, sans incident et, au début, on trouva une dilatation à 3 centimètres, une présentation du siège, et pas de poche des eaux. L’enfant pesait 2.670 grammes ; délivrance naturelle une heure après. A l’examen de l’arrière-faix on nota:

1° Un orifice des membranes siégeant à 2 centimètres du bord placentaire. .

2° A l'opposé de l’orifice de rupture, les vestiges d’un deuxième œuf accolé au chorion, et constitué par un lambeau de membrane épaissie au centre. Cet épaississement examiné par transparence laissait voir un fœtus compressus dont on distinguait nettement les différentes parties.

Le faible volume de ce fœtus compressus ne permet pas de penser qu’il ait été à l’origine de l’émission abondante du liquide. L'insertion basse du placenta a vraisemblablement conditionné la rupture prématu-

rée des membranes.

Hydrorrhée amniotique par rupture haute des membranes

La longue étude que nous venons de faire de l’hydrorrhée par rupture basse des membranes nous permettra d’être bref au sujet des ruptures hautes. L’étio-

logie est analogue. Les symptômes diffèrent légèrement, et surtout s’atténuent. y

Cliniquement, en effet, l'écoulement serait moins abondant à cause de son cheminement plus ou moins long sous les membranes. Il serait plus fréquent d’observer une évacuation incomplète du liquide avec des interruptions prolongées. On ne retrouverait pas ici la même constance que dans les écoulements précédents. L’évacuation du liquide amniotique étant incomplète, le volume utérin ne présente pas de variation sensible, et le ballottement fœtal ou céphalique peut persister. L’écoulement est indépendant de l'état d'engagement du fœtus et, au toucher, le refoulement de la tête est sans effet.

Nous n’insisterons pas sur les caractères du liquide évacué, qui est analogue à celui de la forme précédente au triple point de vue physique, chimique et microscopique.

L'évolution de cette forme est identique à la première, mais au moment de l’accouchement on peut trouver une poche des eaux plus ou moins flasque, qui coiffe la tête de l’enfant jusque dans la période d'expulsion.

L'examen du délivre est souvent difficile à cause de la dilacération des membranes : on peut trouver soit un seul orifice, soit plusieurs, réguliers, circulaires, et comme taillés à l’'emporte-pièce ; même si l’orifice, qui a livré passage à l’enfant, a fusionné avec l’orifice primitif, on peut encore, dans les cas anciens, reconnaître ce dernier en raison de l’aspect cicatriciel de ses bords.

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La pathogénie de la rupture haute des membranes n'offre pas de particularité ; il est à remarquer cependant que la partie juxta-placentaire du chorion paraît spécialement fragile, et très souvent, même à la suite d’un accouchement normal, et d’une délivrance non brusquée, on observe dans cette région des fissures plus ou moins étendues, dont les bords n’ont évidemment aucun des caractères cicatriciels ci-dessus décrits.

Hydrorrhée amniotique avec grossesse extra membraneuse

C’est une affection décrite depuis peu de temps ; elle se rapproche en somme de très près de l’hydrorrhée amniotique banale, mais elle se produit d’ordinaire plus tôt dans le cours de la grossesse ; et c’est dans les écoulements survenant vers le 3°, le 4 ou le 5° mois qu’on peut surtout la soupçonner.

Cliniquement, en effet, les premiers symptômes de la grossesse extra-membraneuse sont exactement ceux d’une rupture prématurée banale, puis le fœtus, après un temps variable, étant devenu extra-membraneux ‘par passage à travers la perforation amnio-choriale, les signes se modifient : le liquide se teinte généralement de sang, ce n’est plus de l’hydrorrhée, c’est l’'hydro-hématorrhée ; et à côté de périodes où l’écoulement peut devenir presque clair, il en est d’autres où l’émission est faite presque de sang pur; dans tous les cas elle est régulière, journalière et ne procède pas par flots.

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Le palper de Putérus permet d’apprécier bien plus nettement que dans les cas de rupture prématurée simple, la superficialité du fœtus. L’utérus tendu se moule sur son contenu dont les reliefs deviennent difficiles à identifier. Il est absolument impossible d’obtenir aucun ballottement. La hauteur utérine est toujours beaucoup moins considérable que ne le voudrait l’âge approximatif de Ia grossesse.

Le terme est exceptionnellement atteint, et l’accouchement se produit du 6° au & mois. Des symptômes très caractéristiques sont alors observés : l'expulsion se produit à sec, sans liquide amniotique, l’enfant est malingre, mal développé, avec des subluxations diverses, des membres.bots, de l’incurvation de la colonne ou de l’aplatissement cranien.

Mais c’est surtout le délivre qui est démonstratif et impose le diagnostic si on-n’y avait songé : le placenta est marginé, plus ou moins largement, et sur le bord placentaire, un anneau de fibrine enserre souvent l’orifice apparent des membranes recouvertes d’une caduque endométritique; ces dernières sont rétractées, de petites dimensions, et rappellent la coiffe retournée d’un chapeau. Par l’orifice s'échappe le cordon. De même que la cavité ovulaire est restreinte, et ne saurait contenir le fœtus, de même cet orifice ne pourrait actuellement le laisser passer ; les lèvres de l’orifice sont constamment le siège d’un processus cicatriciel, qui soude l’amnios au chorion. Bar avait décrit l’aspect de ce « vieux tissu de cicatrice », où les cellules fibro-plastiques sont plus serrées et plus plus épaisses que normalement,