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OBSERVATION de BATBEDAT (Union Méd., 1865)

Mme C..., âgée de 38 ans, multipare, enceinte de 5 mois, ayant fait un léger effort pour soulever quelque chose au-dessus de sa tête, éprouva une douleur vive, subite, accompagnée d’une espèce de craquement dans l’hypocondre droit. Trois heures après, elle se couche à son heure habituelle sans éprouver rien de plus. À 11 heures de la nuit elle ressent des douleurs abdominales, qu’elle reconnaît parfaitement pour des douleurs de couches, et perd un flot de liquide. Jusqu’à 2 heures du matin, elle eut encore plusieurs petites douleurs accompagnées, chacune, d’une légère évacuation de liquide. Au toucher, on sentait un col à peine ramolli, très peu entr’ouvert, dont l’orifice interne très résistant ne permettait pas l’introduction de l’extrémité du doigt.

Le reste de la nuit se passa sans douleurs; le jour suivant, elle en eut encore quelques-unes, suivies, chaque fois, d’une légère évacuation de liquide. Huit jours se passèrent sans douleurs ni autres pertes. Le huitième jour, nouvelles contractions utérines suivies de nouvelles évacuations de liquide. Puis plus rien pendant 15 jours. Pendant ce temps, Mme C.. se lève, et se livre avec prudence à ses occupations habituelles. Quinze jours plus tard, mêmes phénomènes, contractions et pertes de liquide. Un mois plus tard, enfin, la même chose arrive, et à partir de ce moment, la grossesse suit son cours, et l’accouchement a lieu à terme, sans autres accidents (la présence ou l’absence d’une poche des eaux au début du travail n’est pas mentionnée). Le délivre présentait d’un côté un décollement complet des deux membranes jusqu’à la naissance du cordon ; du côté opposé le décollement s’arrêtait à peu près au bord du placenta, mais, en tirant légèrement sur les deux membranes, il était fa-

cile de le prolonger également jusqu’à la naissance du cordon. L’amnios offrait tout l’aspect d’une membrane séreuse beaucoup plus mince que le chorion, qui était vasculaire et légèrement charnu, et recouvert comme lui à sa partie interne d’une légère exsudation plastique, comme le sont les plèvres à la suite des épanchements pleuraux. Dans la partie ainsi décollée, l’aspect des membranes était tout différent: plus minces, plus lisses et d’une couleur plus vive. Les membranes étaient donc divisées en deux parties concentriques: l’une, externe, formée par le chorion; l’autre, interne, formée par l’amnios; complètement dédoublées d’un côté, incomplètement de l'autre.

Réflexions de l’auteur.

À 5 mois de la gestation, la poche externe s’est déchirée par suite de la pression des muscles abdominaux sur l'utérus pendant l'élévation brusque du bras. Le liquide épanché a fait l'office de corps étranger: sous son influence, l’utérus s’est contracté et en a chassé une partie : la déplétion qui en a été la conséquence a amené un calme momentané, jusqu’à ce que les mêmes causes aient peu à peu ramené les mêmes effets.

Cependant il faut considérer que les membranes qui nous ont servi, même employées peu de temps après la délivrance, avaient perdu leur vitalité, et il est impossible de prouver que la membrane vivante présente cette même perméabilité. D’ailleurs les délivres étaient pris au hasard et les accouchées dont ils provenaient n'avaient présenté aucun symptôme anormal pendant leur grossesse, c’était donc par définition des membranes imperméables. I1 semble donc

bien que la transsudation expérimentale n'ait pas grande valeur.

Le seul argument en faveur de la filtration serait l'analyse chimique du liquide d’hydrorrhée qui devrait avoir la même composition que le liquide intra-ovulaire. Mais il faudrait pouvoir prélever en méme temps du liquide amniotique.

Ces expériences de filtration sur une membrane morte ne permettant pas de conclusion ferme, nous n’avons pas entrepris de tentative destinée à mettre en évidence une perméabilité par osmose. Du reste, en pathologie générale, il semble que l’osmose ne jouerait un rôle que dans les œdèmes généralisés; et que les épanchements locaux relèvent de lésions inflammatoires.

C) Peut-elle être expliquée par une sécrétion des membranes ?

L’amnios ou ses vaisseaux pourraient sécréter du liquide dans l’espace amnio-chorial. La preuve est difficile à en donner, et ne pourrait être apportée que par l’examen chimique du liquide.

Si l’on admet que c’est l’amnios qui fournit en partie le liquide amniotique, et que des souillures provenant de la sécrétion urinaire du fœtus s’y adjoignent de plus en plus à mesure que [a grossesse se rapproche du terme, la sécrétion amniotique qui se serait faite en dehors devrait être constituée par un liquide amniotique, mais débarrassé de ses produits de pol- Jution.

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D) Peut-elle être expliquée par des lésions de la muqueuse utérine?

Les cas précédents, quoique classés dans la catégorie des écoulements déciduaux, n’avaient pas la caduque pour origine, et en dernière analyse le liquide expulsé était du liquide amniotique. Ici les cellules déciduales altérées par l’endométrite fourniraient, grâce à leur sécrétion exagérée, l’écoulement hydrorrhéique. La preuve formelle de cette sécrétion déciduale est fournie par l'observation de Duclos.

OBSERVATION de BAssET (Th. Paris, 1858)

Une fille de 24 ans, d’un tempéramment lymphatique, présentant tous les signes de chloro-anémie, réglée à 12 ans irrégulièrement, avait eu 3 grossesses. Dans la première, elle avait accouché d’un garçon, mort peu de temps après sa naissance ; dans les deux autres, elle avait fait des fausses couches entre le quatrième et le cinquième mois. Elle était arrivée au sixième mois de sa quatrième grossesse, n'ayant éprouvé que des nausées et des vomissements, légers accidents qu’elle avait toujours eus dans les premiers temps, mais qui disparaissaient vers le quatrième mois, quand elle perdit tout à coup un verre de liquide jaunâtre, sans douleurs ni contractions, au moment où elle s’asseyait; effrayée par cette évacuation insolite, elle consulta le Docteur Duclos, qui constata tous les signes d’une grossesse de 6 mois, lui conseilla le repos au lit, un régime doux pour le moment, puis des amers et des toniques. L’écoulement après le

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premier flot ne se fit plus que goutte à goutte, et avait cessé 5 ou 6 jours après. Trois semaines s'étaient écoulées depuis, lorsqu'il apprend que cette jeune femme, abandonnée par son amant, en proie à un violent désespoir, venait de mettre fin à ses jours par le charbon. Appelé par l’autorité judiciaire à l’effet de constater le genre de mort auquel elle avait succombé, il trouva tous les signes de l’empoisonnement par l’oxyde de carbone. Alors, profitant de l’occasion si rare que l’on a de s’éclairer sur la nature des pertes qu’on appelle « hydrorrhée », il ouvrit l’utérus et put constater les choses suivantes : les membranes de l’œuf ne présentaient nulle part aucune trace de rupture ni de cicatrice, leur intégrité était complète: l’adhérence du chorion et de l’amnios était partout intime. Le liquide contenu dans l’œuf ne paraissait ni plus ni moins abondant qu’à l’état normal. Le fœtus offrait tous les caractères de son âge ; mais entre la face interne de l’utérus et les membranes, on trouvait 2 poches situées sur les parois latérales, et à quelque distance l’une de l’autre. Elles étaient remplies d’un liquide transparent, d’un jaune citron, et de même consistance que les eaux de l’amnios avec lesquelles il avait la plus grande analogie. C’était évidemment un décollement partiel des membranes, et le liquide que l’on trouvait était une exhalation de la paroi interne de l’utérus, exhalation séreuse qu’on rencontre si souvent comme état pathologique dans d’autres cavités. On remarquait encore sur la surface interne de l’utérus, une place de la largeur d’une soucoupe de 6 à 7 centimètres de diamètres, et qui tranchait sur les points voisins par sa couleur opaque et blanchâtre. Les membranes n’adhéraïent pas en ce point, il y avait là une poche qui s'était affaissée ne contenant plus qu’une légère couche de liquide semblable à celui des deux autres et qui paraissaient être d’une exhalation récente. De cette poche vide partait un décollement de la largeur de 5 millimètres qu’on pou-

Tente

vait suivre parfaitement à sa teinte opaque et blanchàtre, et qui arrivait jusqu’au col. Les eaux qu'avait perdues cette femme, avaient été certainement renfermées dans cette poche, et c’est par le décollement qui en partait, se prolongeant jusqu’au col, qu’elles s’étaient échappées. Il est probable que si la vie se fût prolongée, les deux autres poches pleines qui existaient auraient donné lieu, deux fois encore, au phénomène d’hydrorrhée, en décollant les membranes jusqu’au col, sous l’influence

d’une cause qui est souvent inappréciable, mais qui doit .

tendre à comprimer cet épanchement intra-utérin et le forcer à s’échapper en quelque point.

Nous rapprochons de cette observation celle publiée par le Docteur Le Lorier.

OBSERVATION du Docteur LE LORIER (Société d’Obstétrique et de Gynécologie de Paris, 8 novembre 1926)

Il s’agissait d’une femme de 30 ans environ, primipare, n’ayant rien d’intéressant dans ses antécédents pathologiques ni obstétricaux. Je la vis un matin au dortoir des femmes enceintes ayant quelques contractions utérines. Grossesse près du terme normal, membranes rompues depuis quelques heures. Au-dessus du D. S. on sentait une tête de fœtus fortement repoussée vers la fosse iliaque gauche par une tumeur résistante du volume d’une orange, qui était nettement perceptible à droite au-dessus de l’arcade crurale. Au toucher, le col était en voie d’effacement, et refoulé légèrement à gauche par la tumeur qui bombaïit dans le cul-de-sac latéral droit. Le diagnostic de kyste de l’ovaire ne paraissait pas douteux et comme le travail commençait je jugeai pru-

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dent de ne pas attendre et de faire une laparotomie et au besoin une opération césarienne.

Tout fut donc préparé dans ce but, la malade sondée et l’anesthésie commencée, lorsque, au cours d’une injection vaginale, on m’annonça, pendant que je me lavais les mains, que la femme venait d’avoir une évacuation abondante et brusque de liquide par le vagin. Ce liquide mélangé au liquide incolore de l'injection avait une coloration absolument semblable à celle du sérum sanguin. Sa quantité pouvait être évaluée à 300 gr. environ;, malheureusement je n’ai pas fait faire l’analyse de ce liquide.

Aussitôt, j’examinai le ventre de la patiente et je constatai que le kyste avait entièrement disparu, je fis donc cesser l’anesthésie, porter la femme à la salle de travail où elle accoucha spontanément d’un enfant de poids normal. La délivrance eut lieu sans incident et l’examen le plus attentif ne me permit de découvrir aucune lésion ou anomalie des membranes.

Cette femme n’avait rien dans son histoire qui rappelt celle de l’hydrorrhée déciduale,

Dans ces observations, il semble bien que les lésions de la muqueuse étaient très peu importantes, et un examen microscopique d’un fragment prélevé au niveau de la plaque blanchâtre aurait dû être pratiqué. Mais on a observé souvent des cas d’hydrorrhée s’accompagnant de lésions endométritiques accentuées : Aurégan en rapporte dans sa thèse.

Nous allons donc étudier cette endométrite accusée de tant de méfaits et qui, déjà mise en cause dans la rupture prématurée des membranes, aurait un rôle encore plus important dans le mécanisme de production de l’hydrorrhée déciduale.