OBSERVATION V

Due à l’obligeance de M. le professeur Prrres. Rapport anatomo-topographique de M. le professeur TESTUT.

Martial B... est blessé, le 10 novembre 1914, par une balle entrée à la partie antérieure du cou, à droite de la ligne médiane et sortie

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dans le dos, à 3 centimètres en dehors de cette ligne, à la hauteur de la 3° dorsale. Au moment de sa blessure, sans perdre connaissance, il est tombé paralysé des quatre membres. Les jours suivants, il a craché beaucoup de sang et a perdu involontairement ses urines. Peu à peu, il a repris de la force dans les reins et a récupéré la motilité de ses bras et de ses jambes ainsi que le contrôle volontaire de son sphincter vésical.

Soigné à Maintenon du 13 novembre au 30 décembre 1914, puis à Chartres jusqu'au 10 juillet 1915. Proposé par la commission compétente de Chartres pour la réforme avec gratification correspondant à une impotence fonctionnelle de 50 p. 100, réduite à 20 p. 100 par la commission de vérificalion qui à vu dans son cas des phénomènes d'hystéro-traumatisme. Envoyé à Bordeaux pour un supplément d'instruction, il est examiné du 23 au 25 novembre 1915.

Cicalrices : Les deux cicatrices d'entrée et de sortie de la balle sont arrondies, souples, non adhérentes aux tissus sous-jacents, non douloureuses à la pression. Celle d'entrée se trouve exactement à la face antérieure du cou, sur le côté du cartilage cricoïde, à 3 centimètres à droite de la ligne médiane. Celle de sortie, dans Ja région dorsale, au niveau du sommet de l’apophyse épineuse de la 3° vertèbre dorsale, à 23 millimètres à droite de ce sommet.

l'epérage analomique (professeur Testut) :

Entrée : À la face antérieure du cou, sur le côté du cricoïde, à 25 millimètres à droite de la ligne médiane (mesure en projection), 30 millimètres (mesure prise au ruban métrique).

Sortie : Dans la région dorsale, du côté droit, au niveau du sommet de l'apophyse épineuse de D'et à 23 millimètres en dehors de ce sommel. Il résulte de ces mesures que le projectile a suivi un trajet à peu de choses près parallèle au plan sagittal. Le sujet étant debout, ce trajet est fortement oblique d'avant en arrière et de haut en bas et si l’on songe que le soldat B... au moment où il a été blessé était dans la position du tireur et que sa tête était fortement inclinée sur le fusil, on constatera alors que le trajet précité était nettement horizontal, comme le trajet de toute balle de fusil de tout tireur opérant en plaine.

La balle, après avoir traversé la peau et le tissu cellulaire sous-

cutané, a perforé le faisceau le plus interne du sterno-cléido-mastoïdien ; a passé à 3 ou 4 millimètres en dedans de la carolide interne, et, en laissant le sympathique en dedans d'elle, est arrivée sur la tête de la {re côte. Poursuivant son trajet obliquement descendant, elle à pénétré dans le poumon, l’a traversé de part en part pour sorlir de la cage thoracique à la partie interne du 2° espace intercostal en intéressant plus ou moins l'articulation de la 3° côte avec son apopbyse transverse. Elle est arrivée ainsi dans l'épaisseur des muscles spinaux qu'elle a traversés pour s'échapper par la plaie de sortie située, comme nous l'avons dit plus haut, à 23 millimètres de la ligne des apophyses épineuses. Dans sa traversée cervicale, ja balle n’a lésé aucun organe important, passant successivement sur le côté interne du paquet vasculo-nerveux du cou et sur le côté externe du grand sympathique (20 millimètres environ). À son entrée dans le thorax et sur le col de la 1'° côte, elle a dù intéresser plus ou moins la branche que le premier nerf dorsal envoie au plexus brachial et en même temps aussi le ganglion cervical inférieur (de là, par le rameau de Déjerine-Klumpke, les phénomènes oculo-pupillaires observés à droite). Dans le thorax, elle a traversé de part en part le lobe supérieur du poumon droit. Au delà du thorax, elle a traversé l'articulalion coslo-transversaire précitée et les muscles de la goutltière vertébrale.

Ajoutons que, en traçant sur une coupe de sujet congelé le trajet du projectile, on constate, quelle que soit la hauteur où est faite la coupe (partie inférieure de la colonne cervicale ou supérieure de Ja colonne dorsale), on constate, dis-je, que ce {rajel passe au moins à 18 millimètres de la moelle épinière et à 12 ou 14 du canal rachidien. La moelle n'est donc pas intéressée directement par le projectile, et il est bien difficile qu'elle ait pu l'être par une esquille osseuse partie de la 1° ou de la 2 côte. Il faudrait supposer, en effet, que cette esquille ait été lancée par le projectile de dehors en dedans et qu'elle ait franchi le canal de conjugaison, ce qui n’est pas admissible.

Examen de la face el du cou: La molilité de la face et du cou est conservée. Le malade peut porter la têle dans tous les sens; il peut mouvoir librement les lèvres, paupières, globes oculaires et la langue, mais on constate du côté droit du visage quelques phéno-

mènes qu'il importe de signaler :

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La peau y est moins souple, plus lisse, plus chaude que du côté opposé. Le pli naso-génien est moins profond, Ja narine plus aplalie, la fente palpébrale moins large, le globe oculaire moins saillant. Les pupilles sont très inégales, la gauche plus petite que la. droite. Elles réagissent bien à la lumière et faiblement à l’accommodation. Le réflexe oculo-cardiaque est aboli des deux côtés.

Sensibililé : Hypoesthésie légère, mais nettement appréciable de la moitié droite de la face. Les muqueuses orificielles sont également hypoesthésiques. Le blessé supporte sans réaction de recul la présence d'un corps étranger dans le cul-de-sac conjonctival droit, dans la narine droite et dans le canal auditif externe du même côté.

L'audition est normale et égale des deux côtés. Le fond d'œil est absolument normal.

En somme, on se trouve en présence d'un léger syadrome sympathique à droite.

Membres supérieurs : Du côté gauche, rien d’anormal. Du côté droit, tous les mouvements sont possibles, mais ils sont faibles et leur exécution s'accompagne d’un tremblement très marqué, prédominant à la main. De plus, les mouvements d’élévation du bras audessus de l'horizontale donnent lieu à une sensation douloureuse dans l'épaule : « ça me tire derrière l'épaule », dit le malade quand il essaie de porter la main sur sa tête. La force des mains, mesurée au dynamomètre, donne 42 à gauche et 18 à droite. Pas d’atrophie musculaire. Les réactions des muscles à la percussion sont normales avec secousses brèves.

Sensibilité : Hypoesthésie tactile, algique et thermique sur toute l'étendue de la moitié interne du bras, de l'avant-bras et de la main. Utilisation fonctionnelle de la main droite assez bien conservée. Le malade peut se boutonner, couper sa viande, porter la cuillère à sa bouche, écrire, se servir de ciseaux, etc..., seule la force y est diminuée.

Membres inférieurs : Motilité normale du côté gauche, très affaiblie à droite. Le malade peut cependant marcher même sans canne, mais quand il à fait quelques centaines de mètres, la fatigue se fait sentir dans la jambe droite qui devient lourde et traïnante.

Sensibilité : Anesthésie très marquée au tact, à la piqüre et à la

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température de tout le membre inférieur gauche. Sensibilité testiculaire à la pression, normale à droile, très diminuée à gauche. L'anesthésie remonte au-dessus de la racine du membre inférieur sur la moitié droite de l'abdomen et du thorax jusqu'un peu au-dessus du mamelon en avant et jusqu'au milieu de l'omoplale en arrière. Réflexes : Roluliens : normaux des deux côtés. » Achilléens : normaux des deux côtés.

» Plantaires : nuls.

Mictions normales. Érections abolies. Constipation habituelle. Viscères : Cœur sain. Rien d'anormal aux poumons. Il serait impossible de reconnaitre à l'exploration physique des sommets que le lobe supérieur du poumon droit a été traversé par un projectile. Fonctions digestives régulières.

État mental : Bon. Pas de troubles de la mémoire. Pas de modificalions du caractère. Pas de préoccupations exagérées, pas de rêves. Diagnostic et pronostic : Si on réunit dans un tableau synoptique les principaux phénomènes morbides constalés chez le soldat B..., on trouve :

Face :

Côté droit : Ptosis, myosis, exophtalmie, hypoesthésie. Côté gauche : Rien d'anormal.

Membres supérieurs :

Côté droit : Bande d’anesthésie radiculaire, parésie légère. Côté gauche : Rien d'anormal.

Membres inférieurs :

Côlé droit : Parésie.

Côlé gauche : Anesthésie.

Et si on rapproche de ce tableau les indications fournies par le repérage du trajet du projectile, il est facile de comprendre la signi- ‘ fication de ce groupement, {rès énigmatique à première vue, de symptômes siégeant-les uns du côté droit, les autres sur le côté gauche du corps.

A la face : Les symptômes constatés sur la moitié droite du visage sont caractéristiques du syndrome sympathique. Ils sont le résultat de la lésion traumatique du ganglion cervical inférieur atleint par le

projectile à son entrée dans le thorax au niveau de la première articulation coslo-vertébrale droite.

Au membre supérieur : La bande d'anesthésie radiculaire et la légère parésie qui l'accompagne s'explique par la lésion des racines C7 et D' au même niveau.

Aux membres inférieurs : La parésie du côté droit et l'anesthésie du côté gauche constituant le syndrome de Brown-Séquard révèlent une lésion hémilatérale de la moelle épinière qui s’est produite à l'endroit où le projectile est sorti du thorax, c'est-à-dire à la hauteur de la 3° côte, probablement par suite de l'ébranlement traumatique transmis à la moelle.