GREFFÉES SUR UNE PNEUMONIE FRANCHE

Nous avons vu, et tous les auteurs sont d'accord sur ce point, que le P. B. provoque avec une extrême fréquence des suppurations pulmonaires qui, suivant les cas, sont diffuses et rapides, ou circonscrites et plus tardives. On ne peut s'empêcher de rapprocher ces faits de ce que nous savons des complications pulmonaires suppurées de la pneumonie franche : hépatisation grise suppurée du 9° jour, abcès pulmonaire du 20° jour. Nous avons vu déjà que M. Netter incriminait volontiers dans ces cas l’action de microbes pyogènes d'infection secondaire. Cette hypo-

thèse n’est pas contredite par les faits, car l'étude bacté-

riologique méthodique des suppurations pulmonaires post-pneumoniques n’ä pas été faite. Pour la même raison, elle n’est pas étayée de preuves suffisantes. Cependant une de nos observations nous paraît démonstrative à cet

égard : | / OBSERVATION N° 3

Monsieur D.…., âgé de 46 ans, csbtohr entre le 5 mai 1923 dans le service de M. le professeur Widal.

Le début de l'affection avait été extrêmement brutal : le 2 mai, à 6 heures du matin, en parfaite santé apparente, le malade est pris d'un point de côté intense, diffus, du côté gauche, et de frissons qui durent plus de deux heures. En même temps la dyspnée fait son apparition et devient rapidement intense. Elle s'accompagne de toux avec expectoration banale. NS

Le malade entre dans le service le quatrième jour de sa maladie. La température est à plus de 40°. Le facies est vultueux, il existe de l’herpès labial. La dyspnée est intense (50 respirations à la minute). L’expectoration, couleur abricot, est d'aspect typique. Elle adhère au vase et les crachats contiennent de nombreux diplocoques, Gram positif. La toux est incessante.

A ce moment, les signes pulmonaires, peu marqués, contrastent avec l'atteinte de l’état général. On ne trouve, en effet, que de la matité au sommet gauche et ce n’est que le 7 mai, c’est-à-dire le sixième jour de la maladie, qu'apparaissent dans l’aisselle gauche un souffle tubaire diffus et des râÂles crépitants. , :

Au cours de l'examen on constate un foie très gros et dou- Joureux, avec léger subictère, réaction de Gmelin et de Hay positives; les urines sont peu abondantes, riches en albumine. Elles contiennent également du sucre (3 gr. 50 par litre). Une glycémie aussitôt pratiquée montre un chiffre de 1 gr. 50 par

litre. Mais on ne trouve dans l’histoire clinique du malade aucune manifestation de ce diabète.

De plus, le malade est un grand éthylique : il boit journellement trois à quatre litres de vin, de nombreux apéritifs; il a des rêves professionnels, du tremblement des doigts.

Devant ce début brutal, cette expectoration classique, chez un malade alcoolique et diabétique, on pose le diagnostic de pneumonie du sommet, pneumonie un peu anormale quant à l'apparition tardive des signes physiques, et à pronostic réservé.

Une hémoculture pratiquée à l'entrée reste négative.

Le sixième jour, la’ crise pneumonique tend à s’ébaucher : la température, de 40° tombe à 39e, les urines passent de un litre à deux litres. Maïs les sixième, septième, huitième, neuvième jours s'écoulent sans que la défervescence se produise. Au contraire, l’état s'aggrave. Le 12 mai (onzième jour de la maladie), la température oscille entre 39 et 40; le malade est prostré, cyanosé; l’expectoration est franchement purulente, d’un gris noirâtre; la diarrhée est abondante, Par contre, les urines sont beaucoup plus abondantes (2 litres 1/2); le sucre a disparu. Les signes physiques se sont modifiés : le souffle s’est atténué; on perçoit quelques sous-crépitants de retour.

Peu à peu, sous l'influence du traitement (digitaline, huile camphrée), l’état général s'améliore, la dyspnée s’atténue, le débit urinaire oscille aux environs de 2 litres, les signes physiques rétrocèdent, mais la température reste aux environs de 38°. Cet état persiste jusqu’au 26 mai. A cette date l’expectoration, brusquement, devient plus abondante. Quotidiennement un crachoir de 300 cc. est rempli; cette expectoration, aussi abondante la nuit que-le jour, est plus marquée quand le malade est dans le décubitus dorsal.

Ces crachats sont ensemencés le 4 juin et l'examen des cultures montre :

1° De grosses colonies jaunâtres de staphylocoques;

2° Un enduit épais, visqueux, contenant un diplobacille, Gram négatif, qui ressemble au P. B. de FE. 2

Le 9 juin, les crachats sont examinés à nouveau : ils fourmillent du même microbe. Le 10 juin, une souris est inoculée avec des crachats : elle meurt en 24 heures; l'examen direct du sang du cœur montre de nombreux pol encapsulés, volumineux, Gram négatif.

La culture sur gélatine donne une culture en clou: Pas de liquéfaction:

Sur gélose, une culture abondante, blanche, visqueuse.

Sur sérum coagulé, une culture visqueuse. :

Sur bouillon, un trouble avec collerette superficielle.

Le lait tournesolé vire au rouge, ainsi que la one. mannite.

Il s'agit donc, à n’en pas douter, d'un P. B. de pe

Cette expectoration abondante, survenue brusquement, fait penser à une vomique. Mais l’examén minutieux du Poumon ne montre plus qu’un peu de matité au sommet gauche avec quelques sous-crépitants après la toux. À deux reprises pourtant on à perçu au niveau de l’épine de l’omoplate un souffle cavitaire. ; À

Contrastant avec le peu de symptômes stethoscopiques, l'examen radioscopique donne les renseignements suivants :

Le 30 mai : ombre suspendue occupant les deux tiers supérieurs du poumon gauche, mais laissant le sommet absolument clair. Sous le contrôle des rayons, des ponctions exploratrices faites avec une aiguille de 8 cm. restent négatives.

Le 8 juin, l'ombre a diminué; sa limite supérieure est nette, sa limite inférieure est floue. Pas d'image cavitaire.

Le 21 juin, on constate au niveau du sommet gauche une poche arrondie avec niveau liquide.

Durant tout ce temps, l’expectoration est restée aussi abondante, les signes physiques ne se sont pas modifiés. La température oscille toujours aux environs de 38°. Elle a présenté

cependant trois crochets à 39°. Mais trois tnt pratiquées à ce moment sont restées négatives.

Le 8 juillet, on tente sans succès un pneumothorax artificiel. Le 12 juillet, le malade, non guéri, quitte le service. Nous le revoyons le 22 octobre : il a engraissé de 19 kilos; son expectoration s'est tariex Il a repris sans aucune peine son travail pénible, L’ FRE du sommet gauche ne montre qu'un peu de submatité et une respiration soufflante. À la radioscopie n'existe plus qu'une ombre légère au niveau du sommet.

Tout permet de penser que, dans ce cas, le début de la maladie représentait une pneumonie franche à pneumocoques : le début typique, l’herpès labial, l’expectoration rouillée classique contenant de nombreux pneumoccues posaient le diagnostic ferme de pneumonie du scmmet

chez un alcoolique. Cependant la crise attendue ne se pro-

duit pas, les signes physiques et généraux persistent, et le 25° jour apparaissent des signes cliniques et radiologiques évidents d’un abcès pulmonaire. L'examen du pus expecloré démontre alors que cet abcès est à P. B. de F. Nous rapprocherons de ce cas une observation de Griffon dans laquelle l’association de pneumocoques et de P. B. avait entraîné une suppuration diffuse du poumon.

H est donc possible qu’une pneumonie à pneumocoques évolue vers un abcès pulmonaire à P. B.; notre observation le prouve. Ce cas ne doit pas être unique et il serait à souhaiter qu’une étude bactériologique fût faite dans

tous les cas de suppuration diffuse ou localisée du poumon

venant compliquer un syndrome pneumonique.

(Nous rappelons que Moïsejew et Stuhlern ont rapporté

de cette association un certain nombre de cas dont nous

4 Ber.

omettons volontairement de faire état, car l'examen bactériologique beaucoup trop restreint était limité au seul

examen direct”de l’expectoration.)

HIT. — FoRME SUBAIGUË A POUSSÉES SUCCESSIVES Nous en donnerons pour type l'observation suivante :

Madame P..., âgée de 75 ans, entre le 6 mars 1923 dans le service de M. le Professeur Widal.

Bien portante jusqu’au 2 mars 1923, elle est prise alors de frissons intenses et répétés, accompagnés d’une dyspnéè légère, d'une toux rare avec expectoration banale qui se tarit bientôt.

Le 6 mars on se trouve en présence d’une femme âgée, fatiguée, au visage cyanosé, à là langue sèche. Sa tension est basse (12-6). La température est à 38°9. Les urines rares ne contiennent ni sucre ni albumine. La Apaee est très marquée (orthopnée).

L'examen des poumons montre alors un foyer de à la base droite et caractérisé par un peu de submatité, une respiration soufflante et de nombreux râles sous-crépitants.-

On pense à une pneumonie du vieillard ‘on fait une saignée de 250 cc. On. institue un traitement toni-cardiaque avec digitaline, huile camphrée. La température tombe à la normale le 10 mars; la dyspnée diminue considérablement, les signes locaux eux-mêmes s’atténuent. Mais les 11, 12, 13 mars, l'état général s’altère à nouveau, la fièvre reprend et on note l’apparition d’un nouveau foyer à la partie moyenne. du poumon gauche. L'évolution de ce foyer, en tous, points semblable au précédent, se fait en huit jours et le 23 mars, tout est rentré