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persistant à gauche, une toux fréquente, une expectoration abondante, muco-purulente et visqueuse, mais non rouillée.

On trouve une matité franche étendue de l'hémithorax gauche avec intégrité de l’espace de Traube. Les vibrations vocales sont un peu exagérées, l'ampliation thoracique diminuée. A l’auscultation, on perçoit un souffle tubaire très intense, su:tout dans la région moyenne du poumon, accompagné à £e niveau de râles sous- crépitants fins.

On trouve de légophonie, de la Oo aue aphone

La température est en plateau au voisinage de 40°. :

Le pouls à 116, est régulier, bien frappé.

Les urines sont rares, foncées, ne contenant ni sucre, ni albumine. :

Il existe un état saburral des voies digestives avec diarrhée jaunâtre.

Le foie n’est pas gros; il n’y a pas de subictère.

Les autres appareils sont normaux.

L'hémoculture reste négative.

Le diagnostic de pneumonie franche aiguë est porté, malgré l'absence d’ expectoration rouillée.

Au huitième jour, la malade se sent plus fatiguée; les bruits ‘du cœur sont un peu assourdis; les râles sous-crépitants sont plus gros. Le lendemain, légère chute de température à BU mais la crise attendue ne se produit pas : la température demeure aux environs de 39°, les urines n'augmentent pas de quantité; le point de côté, les signes physiques persistent. La matité restant très accentuée, et les vibrations vocales étant légèrement affaiblies à la base gauche, on fait, le 22 mars, une ponction exploratrice qui ramène un liquide jaunâtre, légèrement trouble. L'examen direct y montre des polynucléaires en grande quantité, plus ou moins altérés, et des diplocoques encapsulés, Gram négatif, ayant l'aspect typique du P. B. de F. Les cultures confirment cette impression, mon- trant :

En bouillon, un voile avec collerette superficielle;

rap

Sur gélose, des colonies luxuriantes, visqueuses;

Sur gélatine, l'aspect en clou caractéristique.

Une deuxième ponction, le 26 mars, montre un liquide semblable. Enfin, le 29 mars, une troisième ponction ramène du pus, dans lequel on trouve, outre les P. B. abondants, quelques rares chaînettes de streptocoques. L’inoculation à la souris provoque la mort en 12 heures, mais on trouve dans son sang, en même temps que des diplobacilles encapsulés, Gram négatif, quelques chaînettes de streptocoques.

Les jours suivants, la ponction reste négative.

La température demeure cependant au voisinage de 39°, avec des oscillations irrégulières, jusqu'au 28 avril. L'état général est assez bon; une hémoculture pratiquée reste négative. | . Les signes physiques sont réduits au seul souffle tubaire jusqu’au 10 avril. A cette date on constate une modification de son timbre qui devient creux, caverneux., En même temps . réapparaissent de gros râles humides, aux deux temps de la respiration, réalisant un véritable gargouillement.

Cette reprise des signes physiques coïncide avec une recrudescence de la toux et surtout de l’expectoration qui se montre abondante, muco-purulente, très adhérente au vase. A l’'examen on y retrouve des quantités importantes de P. B.; l’ensemencement sur divers milieux confirme cet examen direct.

La radioscopie montre une ombre diffuse de la base, due probablement à l'épaississement pleural. Au-dessus, en plein lobe supérieur, une ombre arrondie, mal limitée, aux contours estompés, évoque l’idée d’un abcès pulmonaire.

Le ?8 avril, la température commence à baisser progressivement, pour atteindre la normale le 2 mai; l’état général s'améliore progressivement, en même temps que la toux et l’expectoration diminuent; la radioscopie ne montre plus qu’une grisaille de la base et de la partie moyenne du poumon gauche.

La malade quitte l'hôpital, guérie, à la fin du mois de mai.

Il s'agissait donc d’une pneumopathie d’allure aiguë, compliquée au 9° jour d’un épanchement pleural séropurulent, puis purulent. La persistance des signes généraux, physiques et fonctionnels pendant trois semaines, malgré la résorption de l’épanchement pleural, aboutissent à l'apparition de signes cavitaires avec exporation abondante, qu’il est permis de rattacher à la formation d'un abcès pulmonaire ayant évolué spontanément vers la guérison. ê

Cette évolution vers l’abcès pulmonaire collecté se retrouve dans de nombreuses observations. Elle n’est pas cependant la seule éventualité possible au cours de cette forme aiguë prolongée dont nous allons maintenant retracer les caractères principaux.

Le début est moins brutal que dans la forme précédente : souvent existent quelques prodrome infectieux pendant quelques jours : anorexie, nausées, malaise général avec courbature, insomnie, quelques frissons, un peu de toux. Puis survient un point de côté violent, accompagné de toux et d’expectoration. Le grand frisson initial peut manquer, il est souvent remplacé par des frissonnements répétés, bientôt suivis d’une élévation rapide de la tempé-

rature à 39°5 ou 40°.

A la période d’élat la température oscille entre 39° et ho°, souvent plus irrégulière et moins élevée que dans la pneumonie franche.

Le pouls, rapide mais bien frappé, suit la température.

L'aspect du malade est bon : les signes toxi-infectieux

sont beaucoup moins marqués que dans la forme précé-

dente. Pas plus que les signes généraux ne sont inquiétants les signes fonctionnels :

La dyspnée est modérée;

Le point de côté, souvent intense, s'accompagne de toux et d’expectoration. Celle-ci, parfois teintée de sang, esi le plus souvent banale, muco-purulente. Là encore c’est l'abondance de l’expectoration, sa viscosité particulière, qui permettront parfois de penser au P. B.;

Les signes physiques sont ceux d’une hépatisation pul-

‘ monaire étendue; ils n’offrent aucune partieularité.

‘Ainsi aux premiers jours de l’affection, on se trouve en présence d’une pneumopathie aiguë bien proche cliniquement de: la pneumonie franche. Seuls l? existence de prodrome infectieux, la notion d’un début moins brtal que

- celui de la pneumococcie, l’absence habituelle d’herpès, et surtout les caractères de l'expectoration pourraient faire suspecter la nature pneumo-bacillaire de l’affection. En réalité, à ce moment, c’est seulement l'examen bactériologique des crachats, leur ensemencement, leur inoculation à la souris ét, mieux encore, l’hémoculture, qui permettraient un diagnostic précis. L’expectoration, en effet, fourmille de diplo-bacilles encapsulés, ne prenant pas le Gram, existant à l’exclusion de tout autre germe; l’ensemencement d’une parcelle de crachats lavés à la partie supérieure d’un tube de gélose donne en 24 heures une colonie épaisse, visqueuse, translucide, homogène, coulant comme du miel à la surface de la gélose; l’inoculation à la souris provoque la mort en 24 heures

avec œdème généralisé; le sang fourmille de pneumo-

= Qi para

bacilles. Quant à l’hémoculture, elle donne dans cette

forme des résultats beaucoup moins constants que dans la

forme suraiguë: elle a été pratiquée dans cinq des observalions que nous avons pu réunir; trois fois elle s’est montrée positive, deux fois négative. Malgré le petit nombre, d'observations complètes, et étant donné la facilité avec laquelle on cultive le P. B., il semble donc que la bactériémie soit ici sensiblement moins fréquente que dans la forme précédente. |

C'est dans l’évolution que réside la caractéristique essentielle de cette forme aiguë prolongée. Trois éventuali-

tés peuvent s’observer :

1° Evolution vers la guérison :

La courbe thermique demeure irrégulière pendant quinze jours à trois semaines, puis descend progressivement jusqu’à la normale.

L'état général est peu altéré, malgré l'existence possi-

ble d’une bactériémie (observation de Weill, Mouriquand,

Dufourt et Blanc-Perducet).

Les signes fonctionnels sont peu intenses.

Les signes physiques persistent sous forme d’un souffle tubaire avec râles sous-crépitants fins, pendant toute l’évolution de la maladie. |

La radioscopie montre une ombre diffuse, mal limitée, bien différente du triangle pneumocoecique; cette ombre disparaît peu à peu, en même temps que les signes physiques, et la guérison complète s’observe.

Cette forme est assez rare.

2° Evolution progressive vers la mort par inflitrathon purulente du poumon :

Ici domine l’aggravation progressive des symptômes généraux et fonctionnels : la température reste élevée, oscillant entre 38°5 à 39°5, présentant parfois des rémissions passagères. Contrastant avec cette courbe thermique peu tendue, on constate une accélération du pouls qui est petit, irrégulier; il y a de l’hypotension artérielle. Le malade est pâle, les traits tirés, le teint plombé,; l’asthénie, la prostration sont marquées; l’examen du sang montre une anémie souvent intense, une leucocytose avec polynucléose. :

La langue devient «sèche; les troubles digestifs (an: rexie, diarrhée) sont de règle. La rate est souvent augmentée de volume. Le subictère est fréquent.

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Les signes fonctionnels s’aggravent eux aussi de jour en jour : la dyspnée se manifeste par une accélération des mouvements respiratoires, du battement des ailes du nez, une cyanose progressive; la toux est fréquente; l’expectoration devient très abondante; toujours visqueuse, elle devient souvent brunâtre, parfois franchement sanglante.

Les signes physiques enfin se modifient : le souffle tubaire devient de plus en plus intense, les râles deviennent de plus en plus gros, de plus en plus humides .

La mort survient dans l’adynamie progressive et l’asphyxie en un temps variant de deux à cinq semaines après le début de l'affection; l'examen anatomique montrera, comme dans la forme suraiguë dont cette variété ne

diffère que par son évolution prolongée, des lésions de

Dr Ed

suppuration diffuse du poumon, avec ou sans formation de pertes de substance nécrotique du parenchyme pulmonaire. |

Très différente est la troisième variété, qui va aboutir à

la formation d’un véritable abcès pulmonaire collecté.

3° Evolution vers l’abcès pulmonaire collecté :

Après la phase initiale de penumopathie aiguë telle que nous l’avons décrite, on observe au bout de 10 à 12 jours une rémission légère des symptômes généraux et fonctionnels : la courbe thermique peut rester sensiblement stationnaire ou, au contraire, présenter une légère séda tion à 38°, 38°5; le pouls est régulier, l’élimination urinaire tend à remonter. En tous les cas les signes fonctionnels s’amendent : la toux et l’expectoration diminuent, le malade reprend des forces, l’appétit reparaît, la maladie semble devoir évoluer lentement vers la guérison malgré la persistance d’une température irrégulière et la ténacité des signes physiques. :

Puis au bout d’un temps variable entre 12 et 15 jours on assiste à l’éclosion de signes physiques et fonctionnels de suppuration pulmonaire : le souffle perd son timbre tubaire; il devient rude, franchement caverneux; les râles réapparaissent sous forme de gros sous-crépitants humides, avec bruit de gargouillement.

L’expectoration redevient brusquement très abondante et on assiste à une véritable vomique fraclionnée, le malade remplissant quotidiennement un crachoir d’une expectoration purulente, jaune brunâtre, souvent hémor-

ragique, épaisse et visqueuse.

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La radiologie vient confirmer le dignostic d’abcès pulmonaire en montrant une ombre arrondie, aux contours mal limités, siégeant en plein parenchyme pulmonaire, présentant souvent. un niveau horizontal surmonté d’une zone plus claire.

Les signes généraux sont ds variables; parfois on peut constater leur aggravation et l’apparition de frissons, de poussées thermiques à 102 de dyspnée avec cyanose pouvant amener la mort en quelques jours, a pu conduire dans certains cas à l'intervention chirurgicale; d’autres fois, au contraire, l’état général demeure stationnaire pendant deux à trois. semaines, puis s’améliore progressivement, aboutissant ainsi à la guérison spontanée. x | |

Le pronostic de cette forme prolongée avec suppuration pulmonaire, bien que grave, n’est donc pas cependant absolument fatal. | |

Caractères généraux de l’évolulion de la forme aiguë.

Il importe de souligner ici les différences essentielles qui séparent dans leur évolution la pneumonie à pneumocoques de la forme aiguë des pneumopathies pneumobacillaires; il n’existe pas ici de : réaction locale ni générale analogue à celle qui constitue la crise pneumonique. La guérison, quand elle s'obtient, est extrêmement lente, entrecoupée de poussées fébriles, précédée pendant plusieurs semaines d'une persistance des signes physiques, fonctionnels et généraux: Dans les formes mortelles, la

période de rémission relative, qui d’ailleurs peut man-

quer, est accompagnée d’une persistance et parfois d’une transformation des signes physiques; elle est suivie d'une reprise des signes généraux et fonctionnels aboutissant bientôt à la mort.

Ainsi il apparaît bien que la caractéristique essentielle de l’évolution de cette forme aiguë de la pneumopathie à P. B. est l'absence d’immnuisation locale et générale de l'organisme contre la bactérie et ses toxines : localement, c’est la, tendance à la nécrose et à la suppuration pulmonaire; au point de vue général. c’est l'existence fréquente et la persistance de la bactériémie; c’est aussi la fréquence des localisations pyohémiques multiples passant souvent inaperçues à l'examen clinique, mais retrouvées à un

examen anatomique minutieux.

SUPPURATIONS PULMONAIRES A P. B.