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sont souvent intenses; parmi eux, l’expectoration est le signe le plus caractéristique : elle est abondante, très visqueuse, souvent hémorragique:

L'évolution peut être suraiguë, la mort survenant en quelques jours au milieu de signes toxi-infectieux graves avec bactériémie constante. On constate anatomiquement la nécrose massive et brutale du parenchyme pulmonaire, véritable gangrène septique non putride. Elle peut être aiguë : l’évolution se faisant en 15 à 25 jours vers la suppuralion pulmonaire diffuse ou localisée, rarement vers la guérison. La septicémie est moins eee dans cette forme que dans la précédente.

Elle peut être enfin subaiguë, traînante, entrecoupée de poussées successives correspondant soit à de rauveaux foyers pulmonaires, soit au passage dans le sang de quantités massives de pneumo-bacilles mis en liberté au niveau du poumon.

Quand le pneumo-bacille vient s’associer au pneumocoque, le début est celui d’une pneumonie franche, puis l'association secondaire du P. B. détermine localement soit une suppuration diffuse massive, soit plutôt un abcès pulmonaire, soit seulement de nouveaux foyers pneumoniques. Seul de cette associatior. microbienrie le P. B. passe dans la circulation générale.

Complications

La dissémination sanguine habituelle du microbe au cours des pneumopathies à P. B. de F. explique aisément la fréquence et la diversité des localisations pyohémiques dans tous les points de l'organisme. Ces foyers suppurés pneumobacillaires sont habituellement multiples et peuvent même réaliser une forme pyohémique au cours de laquelle la manifestation pulmonaire passe au second plan; Fobservation d'Etienne, dans laquelle coexistaient une hépatisation du poumon gauche, une pleurésie purulente, des arthrites purulentes du genou et de l'épaule, une méningite suppurée, un épanchement péricardique séreux, est caractéristique de cette forme. |

Plus souvent l’une de ces complications prend cliniquement le pas sur les autres et imprime de ce fait à la maladie une allure particulière. |

Nous citerons seulement les plus fréquentes d’entre

elles :

Pleurésie purulente :

L’atteinte de la plèvre est presque constante dans les

-pneumopathies à P. B. Bien souvent elle passe inaperçue

à l'examen et c’est l’autopsie qui vient montrer l'existence

d’un petit épanchement purulent ou seulement la présence de fausses membranes fibrineuses au niveau de la plèvre.

Parfois cependant elle fait partie intégrante du tableau clinique. Elle peut”exister ‘d'emblée, ‘transformant alors le tableau symptomatique du début, comme dans notre observation n° 1. Parfois, au contraire, les signes de pleurésie purulente n'apparaissent que secondairement, comme dans notre observation n° 2. ’

Le liquide retiré par ponction est toujours purulent, souvent hémorragique, parfois brunâtre, chocolat. Il présente les caractères généraux: du pus pneumo-bacillaire il est en effet épais, visqueux, d’odeur sulfurée spéciale. - La vomique a été'signalée dans une observation de Pic et Durand, où elle fut suivie des signes stéthôscopiques et

radiologiques d'un :pyopneumothorax.

Péricardites

Des péricardites purulentés ou séreuses' ont été signalées.

Arthrites

Elles peuvent accompagner ou suivre la localisation pulmonaire. Ce sont toujours des! arthrites purulentes, sauf dans-un cas de Jenssen, où il s'agissait d'une arthrite séreuse avec présence de F. B. à l’état pur dans le liquide articulaire.

Méningiles :

La méningite suppurée a été assez fréquemment obser-.

vée. Elle peut rester latente; mais plus souvént:se mani-

feste cliniquement par un FH méningé. Elle se termine toujours par la mort, à l'exception d’un cas rapporté par Périer, où une ons pulmonaire. accompagnée d’une méningite à liquide trouble contenant des P. B. aboutit rapidement à la guérison.

Enfin dans un:cas rapporté par’ Lacoste ‘et Boïdin, il s'agissait d’une méningite purement bactérienne sàns

réaction leucocytaire.

Complications Répaliques :

L'ictère est assez fréquemment observé au cours. des pneumopathies à P: B.:11 peut être en rapport soit avec uné angio- si soit avec une RAS aiguë.

Rhinite aiguë : 109hÈ pres Tail

Dans une observation de Flandin et Debray, le début de l'affection fut marqué par une rhinite aiguë fétide, qu! met en évidence la porte d'entrée habituelle du P. B.. ainsi que l'identité actuellement reconnue entre P. PB. de F. et bacille de l’ozène. |

La surrénalite hémorragique a été signalée dans un cas de Sicard. |

Des angines, des otites suppurées, des orchi-épididymites, des abcès de Ja rate ont.été signalées. Nous n'y insisterons pas.

Bien souvent C’est seul l'examen anatomique qui révélera des lésions métastatiques passées inaperçues pendant la vie. Elles sont infiniment variées et nous citerons ici une observation inédite qui nous a élé communiquée par

M..le professeur Letulle

Se

M. Th... âgé de 63 ans, eñtre le 30 mai 1910 à l'hôpital Boucicaut. Il est moribond et paraît atteint d'une vaste lymphangite aiguë du membre inférieur gauche, sans point de départ apparent sur les téguments du pied et de la jambe. I] meurt le soir même de son admission, sans que l'on ait pu obtenir le moindre renseignement.

A l’autopsie, le tissu cellulo-adipeux sous-cutané du membre inférieur gauche est le siège d’un œdème diffus, sans trace de suppuration véritable. L'appareil respiratoire attire l’attention : le poumon gauche (625 gr.), contient dans sa languette antérieure, un abcès de la taille d’une noix, sous-jacent à la plèvre; cet abcès, rempli d’un pus crémeux, grisâtre, se limite par une large bordure très irrégulière d'hépatisation grise qui s’enfonce dans une zone de splénisation œdémateuÿe parsemée de placards hémorragiques. Dans le reste du poumon, on ne trouve qu’une légère congestion pulmonaire déclive au milieu d’un parenchyme emphysémateux.

Le poumon droit (780 gr.), montre un lobe supérieur occupé par deux énormes blocs de bronchio-pneumonie qui font saillie à la surface de la plèvre. Le plus volumineux de ces blocs mesure à peu près 8 centimètres dans tous les sens; il est composé de plusieurs ilôts de couleur et de consistance variables. La plupart rappellent l’aspect des nodules de pneumonie lobulaire arrivée au stade d'hépatisation grise, mais le tissu pulmonaire est d'une mollesse presque glaireuse; quelques autres de ces nodules conglomérés ressemblent à des lobules pulmonaires infarcis, d’un rouge brun foncé, mais dont le sang apo plectique serait brassé avec des placards d’une sorte d’hépatisation grise bien particulière.

La seconde masse occupe la partie inféro-externe du lobe. supérieur; elle apparaît déprimée, comme ombiliquée à la sur- ‘ face de la plèvre recouverte d’exsudats fibrineux; elle rappelle un nodule, tumoral, sarcomateux. £lle est constituée d’une

( matière d’un gris sale ponctué de sugillations rougeâtres; elle

est molle et friable; sa limite dans la profondeur du poumon est marquée par une sorte de bordure festonnée, blanchâtre qui l’isole assez nettement du reste du parenchyme. L'examen microscopique de ces lésions montrera qu'il S’agit de pneumopathies dues au P. B. de F. Le reste de l’autopsie

montre un rein droit à surface hyperémiée et parsemée ‘de

petites masses jaunâtres, corticales, ne ressemblant pas à des granulations tuberculeuses bien qu'elles en aient les dimensions : il s’agit de petits abcès métastatiques du rein dont les plus volumineux ne dépassent pas la taille d’un grain de mil.

Le rein gauche est simplement congestionné.

La rate est volumineuse (320 grammes). Sa pulpe est d’une tonalité très foncée. Le cœur, gros, pèse 540 grammes. Le myocarde pâle est mou et flasque. Il n'y a pas trace d’endocardite aiguë. : à

Le foie (1.780 gr.) est modérément congestionné.

La muqueuse de l'estomac est épaissie, d'un gris foncé, semée de sugillations sanguines abondantes surtout dans la région de la grosse tubérosité. Le duodénum, hyperémié dans toute son étendue, est couvert de nombreuses petites taches brunâtres d'aspect ecchymotique dont la plupart .correspondent à de minimes pertes de substance. On peut s'assurer qu'il ne s’agit pas ici de destructions cadavériques : le plus grand nombre de ces macules sont taillées à pic dans l'épaisseur du chorion ét de la muqueuse duodénale.

L'iléon, dans sa partie supérieure, montre sa muqueuse recouverte d’une couche assez épaisse de mucus sanglant, poisseux, assez adhérent à sa surface. Il redevient normal dans sa partie terminale.

Le pancréas est'sain, ainsi que la vessie; mais la prostate est assez volumineuse, Les testicules sont normaux.

L'examen microscopique montre au niveau des poumons un ensemble de lésions que nous reprendrons en détail au chapitre d'anatomie pathologique.

Ni

Le rein droit présente des. foyers nodulaires bien caracté-. risés. : on voit des glomérules dont les capillaires sont distendus et partiellement oblitérés par des cultures pures de P. B. Souvent aussi la cavité glomérulaire. contient quelques amas microbiens disposés. en paquets, en stries linéaires. Enfin, au milieu des nodules infectieux à polynucléaires; quelques taches claires ponctuées d'innombrables microbes encapsulés dissocient un certain nombre de tubes contournés. La plupart de ces canaux, avant.de disparaître dans le foyer purulent,. se montrent distendus par des amas microbiens, sortes de cylin-

dres visqueux entourés. par un,cercle d'épithéliums aplatis.

La peau est le siège d’une sorte de. phlegmon œdémateux profond qui est bien plutôt péri-musculaire que sous-cutané. Les mailles du tissu interstitiel sont remplies..par un œdème associé à un exsudat fibrineux peu riche en leucocytes, mais dans lequel on reconnaît des P. B. désintégrés. La lésion ‘n'était pas encore arrivée à Ja suppuration et-les faisceaux musculaires de voisinage, enflammés, n'étaient nullement décollés et encore moins mortifiés. I1 semble bien qu'on assiste au début d’un foyer .infectieux, à une métastase périmusculaire qui n’a pas eu le temps de donner lieu à-une véritable suppuration: |

La muqueuse duodénale est le siège de lésions nécrotiques aiguës : elles se caractérisent par une perte de substance taillée à pic à la façon de l'ulceratio simplex de l'estomac, mais les bords et le fond de cét ulcère.aigu sont tapissés par un tissu de mortification très particulier. La. muqueuse gastroduodénale, avant de.disparaître, montre encore quelques ilôts glandulaires reconnaissables bien que les:épithéliums soient frappés de mort et comme momifiés : les éléments sont tuméfiés, mais brillants et desséchés, fixés semble-t-il dans leur gaine d’enveloppe. Tout autour; la gangue ïinterstitielle, le chorion tout entier «est le siège d’une forte hyperémie, sans apport considérable de leucocytes. Tous ces éléments sont d’ailleurs frappés de mort et.les parois des vaisseaux ne lais-

ms Der

sent presque plus colorer les noyaux; à l'intérieur des veinules et des capillaires le sang est souvent coagulé en un bloc anhiste de coloration brun pâle. Quelques artérioles et veinules apparaissent distendues et leur. lumière, -ne contenant plus un seul globute- rouge, est remplie par “des colonnettes de microbes disposés en longues séries onduleuses, ce sont < autant d’amas de P. B. bloquant la lumière de chacun de ces vaisseaux.

La destruction nécrotique de la muqueuse duodénale ne dépasse guère la couche la plus superficielle des glandes de Brünner; elle mord à peine sur les amas brunneriens sousmuqueux. Nulle part on ne voit de larges fusées leucocytaires; seuls quelques placards apoplectiques disséminés dans le champ nécrobiotique donnent une: impression des désordres profonds qui ont dû accompagner la destruction de la muqueuse duodénale. /

Il s'agit là d’une série dehors métastatiques qui ont réalisé de la facon la plus parfaite la duodénite nécrotiqré dite hémorragique, lésion infectieuse au premier chef.

Cette observation illustre mieux qu’une longue description la pneumo-bacillémie accompagnant des foyers multiples de pneumonie lobulaire et provoquant des métastases suppurées ou nécrotiques du rein, du tissu çellulaire

sous-cutané, de la muqueuse duodénale enfin.

Anatomie Pathologique