I. — ETUDE MACROSCOPIQUE

Aspect général des lésions :

La totalité ou une partie du lobe pulmonaire est transformée en un bloc massif, compact, vétritable bloc d’hépatisation. |

Ce foyer est le plus souvent unique. Rarement il est double, et dans ce cas les deux foyers ne sont pas au même stade de développement. Outre le bloc principal, il n’est pas rare de trouver dans les autres lobes ou dans l’autre poumon des foyers lobulaires beaucoup moins volumineux. |

Parfois enfin, comme dans notre observation n° 5, on note seulement des foyers lobulaires plus ou moins volumineux, toutes les transitions s’observant d’ailleurs entre ces lésions lobulaires et les hépatisations pseudo-lobaires ou lobaires.

(1) Nous emploierons à plusieurs reprises, dans ce chapitre, le mot pneumonie; il est entendu que nous le prenons dans son sens le plus large, et seulement pour remplacer parfois eelui de pneumopathie.

a : | ® A la coupe :

L'aspect des lésions varie considérablement suivant le degré d'évolution des lésions. Avant de décrire l'aspect des stades successifs de splénisation œdémateuse et de pneumonie nécrotique ou suppurée, disons tout d’abord

qu'il ne s’agit là que d’une schématisation et que ces dif-

férents aspects peuvent $e rencontrer simultanément

dans un même foyer. Rappelons que dans l’observation n° 5 on pouvait trouver dans la languette antérieure du poumon gauche un petit abcès pulmonaire limité par une bordure d’hépatisation grise nécrotique se continuant elle-même avec une zone de splénisation œdémateuse parsemée de placards hémorragiques.

On peut, certes, rencontrer dans les pneumopathies à P. B. des blocs homogènes qui les ont fait confondre parfois avec une pneumonie franche, mais il est plus fréquent de trouver associées et en quelque sorte superposées les diverses lésions que nous allons décrire.

Splénisation œdémateuse

La surface de coupe est rouge violacée, parfois marbrée de traînées grisâtres ou jaunâtres, parfois absolument homogène. La partie centrale de la lésion est cependant plus foncée’ que la périphérie, elle est souvent le siège de supsuffusions hémorragiques noirâtres.

Ferme et dense, le bloc ne crépite pas sous le doigt; il

plonge au fond de l’eau.

La surface lisse, ou de grain très fin, donn: au toucher

une impression de douceur et de viscosité; de la surface

5 Ber.

NN A Er

de coupe, erf effet, s'échappe un efsudat rougeâtre, fi- : lant, très abondant à la moindre pression. Cette sérosité visqueuse est tout à fait Fatattbristique de la pneumopathie à P. B. et tous les auteurs y ont insisté depuis Weiïchselbaum. Son odeur a été diversement interprétée; parfois nulle ou seulement fade, elle peut être sulfurée (Netter), rappeler la corne ou la viande brûlée (Moisejew). Elle est rarement putride.

L'examen direct de l’exsudat, ses cultures, montrent la présence de P. B. en abondance considérable. :

Tels sont les caractères de la lésion à laquelle Brissaud a réservé le terme de « pseudo-pneumonie » pour la distinguer de l’hépatisation pneumococcique vraies

Les principaux caractères distintifs d’ avec la pneumo-

nie franche sont donc 6

— Les contours moins nets, plus irréguliers;

— La coloration moins uniforme et la plus grande fréquence des foyers hémorragiques rappelant parfois des nodules d’infarctus;

— L’abondance d’un suc pulmonaire visqueux:;

— Enfin et surtout l'absence de granulations de la surface de section. Jamais ici on ne rencontre l’aspect granité si Caractéristique de la pneumonie à pneumocoques. Dans « les quelques cas cités par Brissaud comme étant absolument comparables à la pneumonie, og signalait bien un léger granité de la surface de section, mais le grain était beaucoup plus fin, doux au toucher, de consistance vitreuse, rappelant alors non pas la pneumonie franche,

mais l’aspect des « pneumonies planes » de Schützenber-

Rs

ger, caractérisées par le peu d’abondance de l’exsudat fibrineux. ; k 11%

Ce dernier caractère se résume en un mot : il s’agit non d'une hépatisation, mais d’une splénisation.

L'examen histologique nous donnera la clé de ces as- : pects macroscopiques en révélant l'absence presque complète de fibrine, et par contre l’abondance de l’exsudat intra alvéolaire. |

Les pneumopathies à P. B. ont une tendance remarquable à évoluer vers la nécrose ou vers la suppuration, ces deux processus étant d’ailleurs fréquemment associés.

Pneumonie nécrotique

Sur la surface lisse, visqueuse de la « splénisation » que nous venons de décrire se dessinent de larges zones sombres, noirâtres, gélatiniformes, friables, se désagrégeant facilement. Il s’agit là du stade de début du processus gangréneux d’escarrification du tissu pulmonaire, véritable nécrose septique (Lemierre et Kindberg) s’apparentant étroitement à la gangrène dont elle ne diffère que par l’absence d’anaérobies et par suite de putridité.

Parfois, cette zone de mortification se désagrège spontanément, donnant une bouillie rougeâtre d'aspect gangréneux, d’où suinte un liquide glaireux, lie-de-vin, sans odeur putride particulière, ébauchant la formation de pertes de substance anfractueuses et irrégulières, poussant des prolongements au sein du tissu avoisinant. (Voir notre observation n° 1.)

Nous verrons qu’à cette forme correspondent des lé-

GR

sions histologiques de nécrose diffuse, avec dislocation massive de la trame conjonctivo- “élastique du poumon.

Un degré de plus, et l’on pourra observer une véritable pneumonie disséquante.

Si les lésions histologiques de la pneumonie nécrotique constituent souvent une véritable pneumonie disséquante microscopique, par contre le type macroscopique classique de cette affection n’a été retrouvé que dans trois observations (Letulle et Bezançon, Tœnniessen, Lemierre et Kindberg). Dans la première existait une volumineuse caverne haute de 15 centimètres, large de 8 centimètres, détruisant presque entièrement le lobe supérieur, le lobe moyen et une partie du lobe inférieur. Cette caverne était à moitié remplie d’un liquide brun verdâtre dèns lequel flottait un gros fragment de tissu pulmonaire du volume d’une poire. Le fragment sphacélé tenait cependant en quelques points au reste du poumon. Le pus épais, crémeux, légèrement fétide, mais non putride, contenait des lambeaux de tissu pulmonaire mortifié, sorte de réseau chevelu blanchâtre, donnant l’impression de travées conjonctives pulmonaires sclérosées et disséquées.

Dans la deuxième observation (Tœnniéssen) il existait un ramollissement du lobe supérieur avec perte de substance grosse comme le poing au niveau du hile. La cavité était remplie d’un liquide purulent hémorragique, à odeur rance particulière; l’arbre bronchique corespondant au foyer était conservé jusqu’à. ses ramifications les plus fines, il portait encore quelques lambeaux de parenchyme pulmonaire.

Dans la troisième observation (Lemierre et Kindberg)

les lobes supérieur et moyen apparaissaient complètement détruits, . représentés par une série de cavités irrégulières séparées par des lambeaux de parenchyme; certaines cavités , étaient détergées, d’autres contenaient encore du pus. On avait l’impression d’une véritable dissection de l'organe.

D’après ces descriptions, on peut se rendre compte que ces pneumonies disséquantes représentent l’évolution naturelle de la pneumonie nécrotique précédemment étudiée; nous en avons vu l’ébauche dans notre observation

n° 1, et dans l'observation I de Lemierre et Kindberg : la désagrégation des zones mortifiées, leur escarrification donnant naissance à ces cavités anfractueuses et irrégulières remplies d’une bouillie nécrotique qui sont un rac-

courci de la véritable pneumonie disséquante.

Le P. B. est-il seul en cause dans ces cas de pneumonie disséquante ? On sait que Letulle et Bezançon incriminent un virus inconnu, filtrant, qui mortifierait le terrain, le préparant à l'invasion secondaire d’un micrabe de sortie qui pourrait être le P. B. Quoi qu'il en soit, un fait est certain : les pneumopathies à P. B. ont une tendance extrêmement marquée à la nécrose et à la suppuration du foyer hépatisé. Pourquoi, dès lors, ne pas admettre - que le P. B. soit capable, dans certaines conditions de résistance de lorganisme et d'importance de l'infection, de réaliser une véritable pneumonie disséquante nécro-

tique ? L'avenir nous fixera peut-être sur ce point.

PNEUMONIE SUPPURÉE Premier type : hépalisation suppurée diffuse,

Le poumon est considérablement augmenté de volume et de poids. À la coupe, la couleur générale est d’un gris jaunâtre sur laquelle tranchent des points verdâtres. |

La consistance est irrégulière : ferme en certains points,

! elle est ramollie, déliquescente en d’autres; la pression fait: sourdre d’une multitude de petites logettes, un pus verdâtre, épais, crémeux et visqueux. Il s’agit là d’une transformation purulente diffuse du lobe. hépatisé, véritable « éponge imbibée de pus » (Thiroloix), tout à fait comparable à l'aspect observé dans la pneumonie franche au stade d’hépatisation grise suppurée.

Plus fréquente est l’évolution vers l’abcès pulmonaire.

Deuxième type : suppuraltion circonscrite, avec formation d’abcès pulmonaire.

Toutes les formes de transition peuvent évidemment s’observer entre les petites logettes suppurées de la forme précédente jusqu'aux abcès volumineux, et cette distinction peut paraître un peu schématique, d'autant plus que les deux processus sont souvent associés. D'ailleurs, la formation d’abcès volumineux est souvent en rapport avec le processus de nécrose et d’escharification du début quand celui-ci a pu aboutir à l'élimination des parties mortifiées. Rappelons que dans l’observation IT de Lemierre et Kindberg une pneumotomie fut pratiquée devant des signes cliniques et radiologiques évidents d’abcès

pulmonaire et que fut éliminée par la plaie opératoire une volumineuse eschare pulmonaire. Quoi qu'il en soit l’apparition de ces abcès pulmonaires est assez tardive et ne s’observe pas avant le dixième jour de l'affection. Ces abcès sont de taille variable, atteignant souvent les dimensions d’une mandarine ou même d’un poing. Ils sont remplis à demi d’un pus épais, crémeux, verdâtre, contenant à l’état de pureté des P. B. Ils sont en général de forme irrégulière; il n'existe pas de membrane périphérique. Ce sont des pertes de substance du tissu pulmonaire, communiquant presque toujours avec une bronche, ce qui explique leur manifestation clinique précoce par vomique, et leur image radiologique hydro-aérique \

avec niveau liquide.

En résumé :

On peut donc ainsi résumer les aspects macroscopiques des pneumopathies à P. B. Primitivement c’est une splénisation simple, pneumonie œdémateuse, présentant

quelques caractères très particuliers :

abondance de l’exsudat, surface lisse et visqueuse, non granuleuse, fréquence des foyers hémorragiques ou apoplec-

tiques.

Rapidement peut se produire à son niveau une véritable escarre par nécrose septique, avec désagrégation des zones mortifiées, réalisant des pertes de substance irrégulières, aboutissant parfois à une véritable pneumonie dis: séquante.

Secondairement la lésion initiale évolue presque tour, jours vers la suppuration diffuse créant de petites cavités suppurées multiples. Quand cette suppuration s' établit sur un poumon déjà nécrosé, elle aboutit à la formation de véritables abcès pulmonaires de grandes dimensions.

Ces différents aspects peuvent s s’observer isolément; ils peuvent aussi coexister dans un même foyer, comme nous l'avons déjà dit. Il n'existe aucune autre différence entre les lésions lobaires ou pseudo-lobaires et les lésions lobulaires ‘que l'étendue des foyers; seule cette étendue peut déterminer leur classification dans les cadres de la pneumonie ou de la broncho- -pneumonie,

De Ja pneumonie, il manque l’hépatisation rouge fibrineuse et le caractère essentiel du même stade évolutif en tous les points du bloc hépatisé. N

De la broncho-pneumonie, il manque la disposition péri-bronchique et les lésions bronchiques elles-mêmes.

L’histologie pathologique va nous montrer des lésions d’alvéolite où de bronchio-alvéolite variées. Là encore il n'y aura aucune différence essentiella entre les foyers lobaires et lobulaires. Là encore les lésions emprunteront leurs caractères tant à la pneumonie qu’à la broncho-pneumonie sans s'identifier exactement à aucuns de leurs aspects schématiques.

IT. — ErTupE MIcROSCOPIQUE.

Stade de splénisation œdémateuse simple.

Les lésions histologiques de ce stade de début ont été bien étudiées par les observateurs russes et allemands, et

Tr

en particulier par Moisejew, Stuhlern, Kokawa. Il s’agit essentiellement d'une alvéolite œdémateuse, présentant quelques caractères primordiaux :

- Multiplication colossale des P. B. qui, « par leurs sécrétions muqueuses, condensent le parenchyme pulnionaire » (Moisejew); |

— Abondance de l’exsudat intra-alvéolaire;

—- Absence en général complète de fibrine;

—- Discrétion de la réaction cellulaire.

Les alvéoles sont distendus par un exsudat muqueux amorphe contenant des quantités parfois colossales de P. B. encapsulés, et c'est là un fait sur lequel ont insisté longuement, après Moisejew, Letulle et Lemierre : les bacilles et leur atmosphère muqueuse formant, presque à eux seuls, le contenu alvéolaire.

Cependant on trouve également : h

Quelques cellules épithéliales desquamées, souvent tuméfiées, vacuolaires, contenant également des P. B.;

Quelques leucocytes surtout mononucléaires au début, puis polynucléaires; eux aussi ‘sont déformés,: vacuolaires; ils sont parfois groupés en bordure à la périphérie, contre les cloisons alvéolaires (Moisejew);

Les globules rouges sont rares;

La fibrine est absente ou réduite à quelques fins réseaux.

Ces deux derniers caractères marquant bien la différence considérable de ces lésions et de celles de l’hépatisation rouge de la pneumonie franche.

Les capillaires sont dilatés, gorgés de sang, surtout

dans la zone périphérique de l’hépatisation; dans le li-

quide d’œdème périvasculaire, on trouve encore de nombreux P. B.; dans le contenu vasculaire lui-même ils ont été retrouvés par Smith. Par contre, Moisejew ne les à pas rencontrés. * :

Les lymphatiques sont distendus.

Les ramifications bronchiques sont peu atteintes : seul un léger catarrhe s’observe habituellement. |

La distension extrême des alvéoles par les amas mucobactériens, qui n’est comparable, d’après Moisejew, qu'à k pneumonie pesteuse, entraîne dès ce stade un certain degré de dislocation des travées conjonctives inter-alvéolaires, inter-infundibulaires et inter-acineuses, et en certains points il n'existe qu'une masse indivise constituée par des colonies massives de P. B. noyées dansN’exsudat muqueux, avec Çà et là quelque restiges de cellules épithéliales ou de leucocytes méconnaissables. C’est le début des îlots nécrotiques dont nous parlerons tout à l'heure. En d’autres points, souvent dans les parties centrales du foyer hépatisé on note des raptus hémorragiques alentour desquels on retrouve des vaisseaux thrombosés. Cette thrombose vasculaire serait, pour Moisejew, à l'origine de la nécrose caractérisant le second stade des lésions.

Pour illustrer cette description, nous A ici les constatations histologiques de l'observation n° 5 qui nous à été aimablement communiquée par le professeur Letulle

L'examen histologique des poumons montre uw ensemble de lésions bronchio-pneumoniques fort variées mais assez particulières par ce fait qu’elles portent toutes

en elles leur signature spécifique : elles sont remplies par une quantité souvent extraordinaire de germes pathogènes faciles à reconnaître pour des P. B. de F. : microbes : difficiles à colorer, ne retenant pas le Gram et étant comme enrobés un à un ou mieux par chaînettes dans un enduit incolore, capsule épaisse laissant passer les rayons lumineux, ce qui donne aux cultures accumulées dans les cavités aériennes un aspect moucheté, voire même strié caractéristique.

» Ceci dit, les foyers inflammatoires intra-alvéolaires et intra-acineux forment souvent des sortes de « mottes » dans lesquelles leucocytes mono et polynucléaires se sont tassés, serrés, comme s'ils avaient été brassés en même temps que les germes poisseux qui les ont appelés. Souvent, en ce cas, le reste de la cavité aérienne est rempli de P. B.: mélangés à une certaine quantité d'œdème, de globules rouges et de mononucléaires encore libres.

» Ailleurs, les désordres sont poussés au maximum'et les cloisons inter-alvéolaires et inter-acineuses sont modifiées et disloquées, presque méconnaissables; elles ouvrent la xoie à une sorte de pneumonie disséquante microscopique qui n’a pas encore eu le temps d’évacuer dans les

bronches voisines ses foyers incomplètement collectés. » \

Stade de nécrose.

C’est au centre de la lésion initiale qu'apparaît en général le processus de ramollissement nécrotique, processus d’abord purement microscopique : la nécrose des parois alvéolaires, la disparition complète du tissu de soutien

laissent place à une nappe informe, granuleuse, contenant

des débris nucléaires brassés dans une masse énorme de P. B., nappe où l’on ne peut reconnaître la structure de l’orgäne. A la périphérie de l'îlot nécrosé s’observent des zonés apoplectiformes avec alvéoles gorgés de sang et de leucocytes, véritable « apoplexie alvéolaire aiguë » selon l'expression de Letulle, De larges suffusions sanguines existent aussi autour des vaisseaux ou autour des bronches.

Donc évoluent de pair les lésions microscopiques de nécrose et d’hémorragie. Un degré de plus et l’on aura les noyaux macroscopiques plus ou moins volumineux, noyaux noirâtres, friables, gélatiniformes que-nous avons signalés. Leur aspect histologique est le même que celui des noyaux microscopiques : le tissu élastique et canjonctivo-vasculaire a disparu sur de larges surfaces; il s’agit d’une masse amorphe et granuleuse, infarcie de globules rouges et de P. B. en grandes masses.

L’élimination de ces véritables escharres pulmonaires, de ces zones de mortification aboutit à des pertes de substance irrégulières, bordées par une couche de tissu pulmonaire frappé de nécrose, non encore éliminée. A la limite de ces zones mortifiées et des parties avoisinantes vivantes peut s’observer une couche fibrino-leucocytaire plus où moins inflammatoire, plus ou moins fibrinoïde, véritable ébauche de sillon d'élimination.

Dans les lambeaux parenchymateux flottant dans la perte de substance, on peut retrouver des fragments du réseau-conjonctivo-élastique disloqué.

Les lésions vasculaires sont fréquentes au pourtour de la caverne; et Letulle et Bezançon, dans leur observation,

ont noté un processus d’endo-vascularite végétante avec oblitération partielle de la lumière du vaisseau. D’autres fois c’est une oblitération simple par un thrombus fibrinohématique. Parfois enfin on note l’envahissement de la

paroi vasculaire par le processus nécrotique.

Stade de suppuration.

L’hépatisation grise suppurée est, avec la nécrose, l’une des évolutions rormales de l’alvéolite œdémateuse du début.

Les alvéoles distendus sont envahis par un afflux de leucocytes polynucléaires plus ou moins altérés : ils sont souvent vacuolaires, contenant parfois des P. B. D'abord groupés à la périphérie de l’alvéole, ils infarcissent bientôt la lumière alvéolaire tout entière; ils sont alors souvent fragmentés, dissociés; leurs noyaux subissent la dégénérescence pycnotique, et ils constituent bientôt une nappe uniforme dans laquelle on ne distingue plus que des débris chromatiniens. ; \

Suivant l’état de l’armature pulmonaire, suivant le degré plus ou moins étendu de nécrose préalable, cette suppuration restera cloisonnée en d'innombrables petites logettes, ou bien leur fusion donnera naissance à de véritables abcès plus ou moins volumineux. Quand l’abcès est de formation récente, il est bordé à sa périphérie par une zone en voie de ramollissement pyoïde. Quand il a atteint son maximum de développement et que s'arrête le processus de désintégration, on peut noter la formation d’une

membrane pyoïde épaisse, infiltré de leucocytes.

os Processus de guérison.

Plus tard apparaît un tissu de bourgeonnement avec nombreux néo-vaisseaux, envahi bientôt par un processus fibroïde cicatriciel : ce sont alors des fibres collagènés serrées, entrecroisées, parcourues par des vaisseaux sanguins, vérilable feutrage enserrant encore par places des îlots inflammatoires constitués par des amas de polynucléaires. Le processus de guérison intéresse également les zones de splénisation voisines : c’est alors une sclérose post-pneumonique par bourgeonnement conjonctivo-vasculaire intra-alvéolaire «et oblitération cicatricielle des alvéoles. Cette sclérose existait à la périphérie des lésions nécrotiques dans l'observation de Letulle et Bezançon:; ‘elle est tout à fait comparable à celle qu'on observe après la

pneumonie à pneumocoques.

Nous reproduisons ici, pour compléter cette description, l’étude des lésions histologiques d’une des observations de M. Lemierre, qui a bien voulu nous la communiquer (examen pratiqué par le professeur Letulle). Il s'agissait d’une pneumopathie à P. B. ayant évolué rapidement vers la formation d’un abcès pulmonaire; la pneumotomie avait été pratiquée, suivie de guérison apparente. Un mois après, une nouvelle poussée pulmonaire survint, entrainant la mort en six semaines. L’histologie montra qu'il s'agissait d’une poussée tuberculeuse terminale.

Nous y trouvons une étude complète des lésions de Ja poche opérée, des lésions sous-jacentes encore évolutives, de pneumonie à P. B., enfin des lésions de bronchio-pneu-

monie caséeuse termtnal®.

i ne 110 a

L'examen microscopique a porté :

1° Sur la poche opérée; 2° Sur le lobe pulmonaire sous-jacent; 3° Sur la tuberculose bronchio-pneumonique terminale.

La poche opérée :

Une première série de coupes comprend un fragment de la plèvre pariétale arrachée et formant avec le poumon un angle aigu au fond duquel les tissus inflammatoires se relèvent pour aller recouvrir la partie ulcérée du parenchyme pulmonaire.

La face externe de la plèvre est le siège de lésions inflammatoires nécrobiotiques et fibrinoïdes prouvant que les coupes microscopiques passent à la hauteur de la fistule pleuro-cutanée; on est en présence d’un tissu fibroïde dense, formé de fibres collagènes feutrées transformées en une matière brillante sèche, fortement teintée en rouge brique par l’éosine. À la surface, quelques leucocytes polynucléaires “esquissant de place en place un enduit purulent.

A la face interne de la plèvre, mêmes altérations fibrinoïdes avec îlots d’inflammation mortifiante beaucoup moins étendus.

Dans les zones exemptes de nécrose, la surface de la plèvre est formée par un tissu de cicatrice dont ies travées scléreuses sont assez irrégulièrement réparties : ce sont des tractus de fibres collagènes très serrées, entrecoisées en tous sens et parcourues par des vaisseaux sanguins ramifiés, aux parois très épaisses, souvent même hyalines.

Le 90 du

Un tel état cicatriciel de la plèvre se poursuit jusqu’au fond de la poche, d’où il remonte sur le tissu pulmonaire manifestement dépourvu de son revêtement pleural. On y découvre les mêmes assises de tissu fibroïde, les mêmes

réseaux vasculaires, reliquats de bourgeons charnus an-

ciens, en un mot le même tissu de guérison. Mais un phé-

nomène nouveau intervient : à la surface des replis onduleux esquissés par le tissu scléreux sé dessine en de nombreux endroits un revêtement épithélial pavimenteux greffé sur la plaié pulmonaire. Ces éléments se disposent en quatre à cinq couches de cellules polygonales superposées; quelquefois la dernière assise prend une apparence cubique haute, cylindroïde même, rappelant ke revêtement épithélial pavimenteux cylindrique qui tapisse la cavité du rhino-pharynx. Il nous a été impossible de découvrir sur nos coupes la transition qui devait exister entre une ou plusieurs bronches ouvertes, sans doute, à la surface de la poche et le dit revêtement épithélial. Il s’agit d’une greffe d’épithéliums métaplasiques cicatriciels au premier chef, que l’aspect lisse et brillant de la surface du moignon de poumon tapissant le fond de la poche

pouvait déjà faire soupçonner à l'œil nu.

Le lobe pulmonaire sous-jacent à la poche : ;

Les lésions du tissu respiratoire sont absolument différentes pour ce qui est de la zone immédiatement sousjacente à la paroi cicatrisée de la poche suppurative ancienne, et pour ce qui est des lobules pulmonaires plus profonds n’ayant ou ne paraissant avoir eu aucun rapport avec la poche pneumopathique.