A. A EE

La zone corticale du lobe ulcéré, adjacent à la coque cicatricielle, est constituée par un large lacis d’alvéoles pulmonaires et de bronchioles acineuses atrophiés, affaissés et tassés. De ces cavités aériennes les unes sont comblées par un tissu fibro- vasculaire identique à celui de -J'endo-alvéolite oblitérante cicatricielle qui succède à la pneumonie fibrineuse pneumococcique, les autres, beau. coup plus nombreuses, se sont transformées en d’étroits et longs conduits, sortes de fentes ramifiées, tapissées d'un revêtement épithélial cubique serré d’une extrême régularité, donnant à cette zone un aspect glanduliforme. Le tissu interstitiel, sclérosé, est assez abondant; les réseaux élastiques sont conservés.

Au-dessous de cette bande d’une notable épaisseur traçant une véritable barrière de sclérose pulmonaire systématique, le parenchyme respiratoire reprend plus d’ampleur; ses cavités sont plus larges, mais la sclérose interstitielle n’y diminue que peu à peu : elle se régularise en quelque sorte, se contentant d’épaissir les parois alvéolaires et les conduits bronchiques. En même temps de nombreux leucocytes se sont infiltrés dans toutes les cloisons inter-alvéolaires, inter-infundibulaires et interacineuses. Du même coup, les parois des bronchioles musculeuses se sont épaissies et bourrées, elles aussi, de leucocytes mononucléaires pour la presque totalité. Toutes ces cavités aériennes sont comblées par des épithéliums et surtout par des macrophages vésiculeux.

Tel est l’aspect de la région juxta-cavitaire du poumon. Les parties plus profondes du parenchyme montrent trois ordres de lésions très différentes les unes des autres

6 Ber.

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Des lésions de bronchectasie chronique ancienne;

Un foyer de de aiguë encore en ÉVOlution; è

Des lésions de bronchio- -pneumonie tuberculeuse terminale. |

Nous reliendrons seulement la description du foyer d'infection pneumo-bacillaire. Cette bronchio-pneumoie, qui rejoint, sur quelques points, la surface de l’ul- . cère pulmonaire, offre des caractères très particuliers

les bronchioles ne sont pas seulement farcies de leucocytes et d’épithéliums desquamés, elles contiennent en outre une forte proportion de globules rouges; leurs parois sont atteintes d’une lhypérémie extrême qui va même en certains endroits jusqu’à former des anneaux vraiment apoplectiformes. Les alvéoles pulmonaires voisins, et même . ceux qui occupent le fond des Jobules ou leurs bords, sont très fréquemment aussi gorgés de sang et de leucocytes. Cette « apoplexie alvéolaire aiguë « procède le plus souvent par petites placards irrégulièrement répartis au lhasard au sein d’un même lobule.

D'autre part, un grand nombre d’alvéoles et de bronchioles sont distendus par un i« œdème suraigu », riche en mononucléraires, en épithéliums et en globules rouges. Enfin, çà et là, l’alvéolite revêt le type suppuratif cavité est surdistendue par des leucocytes polynucléaires pour le plus grand nombre. Cette disposition d’amas bronchio-pneumoniques voués à la suppuration s’est concentrée sur une partie du lobe qui apparaît dilacérée par des amas abondants de microbes engaînés dans un en-

duit clair, gris bleuâtre (par l’éosine hématoxyline) aussi

caractéristique que possible. Il s’agit, en ces points, d'une poussée aiguë, itérative, de bronchio-pneumonie à P. BR lésion partielle, localisée au bas-fond de la poche pleuropulmonaire précédemment décrite. Il est permis de penser que dans cette observation la poussée pneumo-bacillaire initiale n'était point éteinte, ou qu'elle s'était réveillée ‘à l’occasion des accidents tuberculeux qui ont terminé le cycle des désordres inflammatoires. C’est en effet une

- poussée formidable de bronchio-pneumonie caséeuse qui est venue compliquer l'infection pneumo bacillaires en yoie de guérison et causer la mort.

En résumé :

Si nous voulons résumer le processus histo-pathologique de la pneumopathie à P. B., nous voyons que la lésion primitive est une alvéolite œdémateuse, avec exsudation séro-muqueuse abondante, desquamation épithéliale et surtout développement exubérant du P. B. dans les alvéoles. ?

Quand la prolifération bactérienne est massive, quand les toxines pneumo-bacillaires sont particulièrement actives, On assiste à une nécrose rapide avec dislocation des travées alvéolaires, destruction de l’armature conjonctivoélastique, thromboses vasculaires et raptus hémorragiques. Cette nécrose peut aboutir à une escarrification pulmonaire avec caverne ou même à une pneumonie disséquante.

Dans une deuxième éventualité, l’alvéolite évolue vers la suppuration par afflux de polynucléaires, c’est L’hépatisation grise suppurée, pouvant se collecter en abcès

PP CE ANT. h à — a LD

plus ou moins volumineux selon la gravité du processus et le degré de nécrose de la trame conjonctive pulmonaire.

Qu'il s’agisse de nécrose avec cavernes, ou de suppuration avec abcès, on voit la fréquence au cours de ces pneumopathies des pertes de substance du tissu pulmonaire. Leur constatation au cours de l'examen anatomique d’une pneumopathie aiguë devra toujours faire rechercher dans l’exsudat et sur les coupés le P. B. de F. qui s’y montrera quand il est en cause, avec une abondance

et une richesse extraordinaires.

Ole +

Diagnostic

DrAGNoSTIG CLINIQUE

Il est extrêmement difficile de préciser par la seule clinique le diagnostic positif des pneumopathies à P. B. et, pour être sûr de n’en laisser échapper aucune, il faudrait s’astreindre à une étude bactériologique systématique de toutes les pneumopathies aiguës.

Cependant, au cours d’une infection pulmonaire aiguë ou suraigué, quelques signes pourront mettre sur la voie du diagnostic et inciter à pratiquer l’examen des crachats et l’hémoculture qui, seuls, donneront une absolue certitude.

Ce sont d’une part les quelques particularités du début de l'affection, sur lesquelles nous avons déjà insisté :

— Existence d’üne phase prodromique avec malaise général, troubles digestifs, légère élévation thermique;

— Caractères du frisson'initial, qui est moins violent, moins intense que celui de la pneumonie franche;

— Absence habituelle d’herpès.

Mais surtout, ét dès le début, les caractères de l’expectoration attireront l'attention : expectoration abondante,

visqueuse, parfois incolore ou jaunâtre, parfois franche-

ment hémorragique, bien différente en tous cas de l’expectoration classique de la pneumonie franche.

Plus tard, l'examen de la courbe thermique pourra donner des indications : température moins élevée, plus irrégulière surtout que dans la pneumonie franche, cette courbe thermique peu tendue contrastant avec des signes généraux et fonctionnels graves.

Enfin l’évolution très particulière de formes aiguës ou subaiguës, évolution traînante, prolongée, progressive, ou entrecoupée de rechutes successivêés avec réviviscence des anciens foyers ou formation de nouveaux blocs d’hépatisation, devra toujours faire penser au P. B.

Au point de vue des signes physiques, nous voulons seulement ici insister encore une fois sur la tendance à la nécrose et à la suppuration du parenchyme pulmonaire conduisant à la formatirn de perles de substance nécrotiques où d’abcès pulm «aires; toutes les fois qu’au cours d’une pneumopathie aiguë apparaîtront des signes de caverne ou d’abcès pulmonaire (gargouillement, souffle ca-’ vitaire ou amphorique, vomique fractionnée, signes radiologiques), ‘on devra penser au P. B. de F. et mettre en

œuvre pour le déceler tous les moyens de laboratoire.

: DracwosTic BACTÉRIOLOGIQUE

* Examen des crachats

1° Examen direct. — L’examen direct est assurément une épreuve qui comporte de nombreuses causes d’erreur : il conviendra de ne tenir compte que des cas où le P. B.

se rencontra sur les lames en quantités importantes, et à

l'exclusion de tout autre microbe. Cet examen sera précédé d’un lavage préalable au sérum, sur une passoire fine, des-crachats à examiner : on élimine dans ces conditions la plus grande partie des microbes de la salive.

On constatera alors sur les lames une abondance parfois colossale de P. B., avec leurs caractères bien connus que nous ne ferons qu'indiquer sommairement : ce sont des ‘côcco- bacilles groupés en général deux à deux, rarement en chaînettes très courtes, ne prenant pas le Gram; Jeur capsule épaisse est très nettement visible par les procéués habituels. ;

Ensemencement.: — L’ensemencement d’une pircelle de crachats lavés à l'extrémité supérieure d’un tube de gélose donnera des renseignements précieux mais incomplets, la luxuriance des colonies de P. B: éiauffaut à l’habitude les microbes qui pourraient se trouver associés à lui. Dès le lendemain, en effet, on observe une culture épaisse, translucide, visqueuse, coulant en nappe jusqu'au fond du tube, comparée par Brissaud à une coulée de mil, et tout à fait caractéristique.

L’ensemencement sur divers“milieux donnera les résultats suivants :

— Sur gélatine, le P: B. se développe de façon spécialé : on voit apparaître dès le deuxième jour à la surface une colonie ronde, saillante, s’enfonçant dans-la gélatine

sous forme de clou. Le milieu n’est pas liquéfié,

Sur bouillon, on obsérve en 24 heures un trouble, avec à la surface un voilé qui tombe ensuite au fond du

tube; le bouillon devient alors visqueux. d.

‘— Sur sérum coagulé, même aspect que sur gélose. — Le lait est coagulé plus ou moins rapidement.

— Sur milieu biliaire, le P. B. pousse rapidement.

Toutes ces cultures sont d’une très grande vitalité.

Les propriétés fermentatives des sucres, l’absence de production d’indol, les propriétés réductrices et surtout les propriétés agglutinantes sont autant de caractères qui ont été très étudiés par de nombreux bactériologistes et d’où sont résultées des classifications diverses des bacilles encapsulés. Qu'il nous suffise de dire ici que d’après Denys et Martin, Grimbert et Legros, le P. B. est identique au B. lactis aerogenes d’Escherich; que d’après la classification de Bertarelli, on pourrait diviser les bacilles encapsulés en deux groupes : le premier comprenant le P. B. et le B. lactis aerogenes, le deuxième comprenant le B. capsulatus mucosus de Fasching et le B. du rhinosclérome de Frisch. D’autres auteurs, Babes, Fricke, de Simoni, considèrent que le groupe des B. encapsulés est constitué d’une seule espèce, le P. BL dont les nombreuses variétés représenteraient les différents types décrits et que le bacille.de l’ozène en particulier serait identique au P. B. (Viollet, Etienne, Nicolle).

Heuyer et Callié ont distingué, d’après les propriétés fermentatives sur les sucres, trois «types différents de PB.

Quoi qu'il en soit et sans entrer dans des détails bactériologiques, on peut considérer, en clinique, que les caractères nécessaires et suffisants pour identifier le P. B. de F. sont :

L'aspect du diplo-cocco-bacille encapsulé, Son immobilité, Sa décoloration par la méthode de Gram,

La culture sur gélose donnant les colonies luxuriantes, visqueuses, translucides, en coulée de miel, La culture Sur gélatine donnant l’aspect en clou

caractéristique.

Il faut y ajouter l’action pathogène sur les animaux.

3° PA CR à la souris (animal de choix). — L’inoculation d'une parcelle de crachats, ou de l’émulsion d’une des cultures, sous la peau de la souris, détermine la mort en 12 à 36 heures : il y a de l’œdème visqueux du point d’inoculation, avec œdème généralisé; l’examen et l’ensemencement du sang montrent des cultures pures de P. B.

Nous n’avons jamais constaté d’abcès au point d’inoculation, mais seulement une infiltration d’allure myxo-

mateuse, avec exsudat transparent et filant.

Cette inoculation à la souris est la méthode de choix pour mettre en évidence l'association pneumocoque-P. B. dont nous avons vu la fréquence probable. Si à l'examen direct les pneumocoques sont beaucoup moins nombreux que les P. B., par contre l’inoculation les met au premier plan, et la souris inoculée succombe à une septicémie à pneumocoques exclusifs (Roque, Cordier et Lévy).

Ces divers examens devront toujours être complétés par

l’hémoculture.

‘Hémoculture. — Nous avons vu, en effet, que la bacté-

riémie à P. B. pouvait être mise én évidence avec une