chapitre à part

Si nous vouUons reproduire toutes les observations de mélano-sarcômes de la choroïde que nous avons sous les yeux, l'attention du lecteur serait fatiguée inutilement. Nous en choisirons donc quelques-unes parmi celles qui ont paru le plus intéressantes. Les autres seront résumées en quelques mots.

L'observation I, n. 70, de notre statistique est un des plus beaux cas de mélano-sarcômes observé dès le début et suivi pendant vingt et un mois après l'opération.

Oosëbvation IX (4e de la staLisLique). — Mélanose de l'intérieur do l'œil, av€C extension rapide suivie d'une attaque glaucomateuse. Douleurs vives. Exophthalmie. Enucléation. Amélioration.

Un homme, âgé de 40 ans, se présente le iO février 1858 à MoorHelds, souffrant beaucoup de l'O. D. On prit l'affection pour une ophthalmie aiguë. La vue étant perdue et les douleurs extrêmement prononcées, on fit l'énucléalion. Guérison rapide. La santé générale devint meilleure. Le début de l'affection remonte à cinq ans. A chaque attaque glaucomateuse la vue avait baissé; au bout d'un an elle était perdue. Augmentation de volume dans la dernière année. Le diagnostic n'avait pu être précisé.

Le D' Bader examine l'œil : l'affection consiste en une masse mélanotique dans l'intérieur de l'œil. Le point de départ était dam la choroïde sans aucun doute, près la tache jaune, et de là elle avait progressé, décollé et détruit la rétine, ainsi que les procès ciliaires. La masse mélanotique était molle, de couleur chocolat, composée d'une matière transparente radiée de cellules fusiformes à noyau. L'enveloppe contenait des granules graisseux, des globules sanguins altérés et des débris de pigment.

Observation X (61 e de la statistique). — Mélano-sarcôme de la

choroïde (2).

A. S..., 46 ans, ressentit des douleurs au mois d'août 4870, dans l'œil droit. Depuis, peu de douleurs.

Le 8 octobre 1870, rien à l'extérieur de l'œil; S = — . En éclai-

rant mieux, on vil derrière le cristallin une tumeur gris blanchâtre qui couvrait complètement la pupille dans le regard horizontal. Elle était nettement limitée. Les parties de la rétine qui s'en rapprochaient étaient décollées par un liquide, sans altérer la couleur rouge de la choroïde. Du champ visuel il n'existe que le quart interne. Le cristallin et le corps vitré sont transparents. La tumeur s'avance jusque près du cristallin. Chambre antérieure aplatie. Pupille normale, T. augmentée.

(4) Poland, Ophthalmie hosp. rep., avril 18S8, p, 168. (-2) B. Socin, Archiv. do Virchow, t. LU, p. S56, 1871.

Énuclf^alion le 40 octobre. Douze jours après, guérison.

Le globe a ses dimensions normales. La partie supérieure et postérieure de sa cavité est remplie par une masse brune noirâtre, marbrée, un peu molle, qui vers le dehors touche à la sclérotique, avec laquelle elle a quelques connexions.

Par une légère pression du couteau on racle un liquide louche . qui se compose en grande partie de liquide parenchyraateux, et surtout de cellules ovales qui contiennent beaucoup de graisse et de moment qraniilé.

La largeur moyenne des cellules varie entre 0-,008 et 0,"""015 ; la longueur moyenne entre 2 et A centièmes de millimètre. Cependant on rencontre quelques cellules fusiformes allongées. L'épithélium pigmenté de la choroïde limite plus ou moins la partie interne de la tumeur. Le corps vitré est liquéfié en partie.

Nous avons donc affaire à un sarcôme mélanolique de la choroïde en voie de dégénérescence graisseuse, encore limité à cette dernière, bien qu'il ait rempli la moitié de l'espace du corps vitré. Les douleurs et la rougeur ne dataient que de six semaines, étaient modérées et avaient disparu.

Observation XI (17« et '18<> de la statistique). — Mélano-sarcôme, à petites cellules, de la choroïde des deux yeux (1).

V..., âgée de 59 ans, d'une constitution robuste, sentit, en août 1863, une douleur dans les yeux. Un mois après, conjonctivite catarrhale.

En mars 1864, l'œil gauche ressemble à une masse charnue, cornée sale et trouble, parsemée de points blanchâtres. Douleur vive ■ dans Z'œz7etdans toute la tête. O.D., trouble léger de la cornée avec points blancs; hyperémie de la conjonctive. 0. G., vue abolie. Énucléation de cet œil en avril. En septembre suivant, l'autre œil perd également la vue et devient plus petit; l'état de la malade est tel qu'on s'attend à la voir mourir sous peu.

Examen de l'œil. Diamètre antéro-postérieur, 24 millimètres, vertical, 28 millimètres (au niveau de la tumeur).

Une masse consistante remplit la cavité de l'œil. Elle a d'abord l'aspect du corps vitré enflammé; mais en examinant de plus près,

(i) Schiess Gemuseus et Virchow, t. XXXT.II, p. 495, 1865.

on voit qu'il ne reste de celui-ci qu'une petite partie dans V entonnoir formé par la rétine.

La structure de la tumeur montre qu'elle se compose, en partie de fibres fines qui s'entrecroisent, en partie de membranes superposées très-lriablcs et transparentes, entre lesquelles se trouve .une masse moléculaire facilement divisible composée d'une plus ou moins grande quantité dû cellules rondes sans contenu, et qui paraissaient avoir renfermé des globules sanguins. La masse est ad/iérente à la choroïde, qui présente le changement le plus considérable.

La sclérotique est épaissie comme elle, de sorte qu'il y a une protubérance aussi bien à l'extérieur qu'à l'intérieur du globe. Ces deux membranes présentent un diamètre de 6 millimètres.

Quand on examine la choroïde, on constate qu'elle est généralement friable; on n'arrive que difticilement à en détacher des parties membraneuses, ce qu'on fait facilement sur une choroïde normale.

L'épithélium pigmenté est modifié, on y trouve des masses rondes amorphes graisseuses et brillantes. Sous l'épithélium on voit une membrane vitrée, et ensuite, dans un tissu réticulé^ ùe, petites cellules rondes et des noyaux de cellules se réunissant pour former de petites masses ou des agglomérations avec les cellules pigmentées du stroma. Les diamètres des masses de cellules ou des noyaux de cellules entre lesquelles on rencontre des parties du tissu conjonctif du stroma mesurent jusqu'à 23 centièmes de millimètre.

On pourrait songer à une choroïdite purulente avec une grande quantité de pus dans le stroma, sans issue du côté du corps vitré ; mais le stroma est trop bien conservé précisément dans la partie la plus épaisse, et dans une formation de pus qui occasionnerait un gonflement pareil de la choroïde il ne pourrait être question d'un stroma à l'état normal, et surtout au niveau de l'épaississement. On ne peut pas non plus confondre avec un carcinome, parce qu'on ne peut pas nier le caractère homologue de la tumeur. La sclérotique est intimement unie à la choroïde; ses fibres sont moins apparentes et parsemées de petites cellules rondes semblables à celles trouvées dans la choroïde. En outre, on trouve dans les deux membranes de petits gâteaux graisseux de grandeur variable, qui dénotent une désorganisation.

En avant, la sclérotique est plus atteinte que la choroïde. Celle-ci, à sa jonction avec les procès ciliaires, a encore 2 milli-

mètres d'épaisseur. Dans les parties antérieures de la choroïde, on trouve beaucoup de 'petites cellules entremêlées de pigment et des fibres de tissu conjonctif.

Ces cellules et ces fibres prédominent alternativement. Les capillaires de la choroïde paraissent avoir été éLoufTés par la prolifération des cellules non pigmentées du stroma.

Pendant longtemps l'observateur était indécis pour classer cette tumeur. L'examen de l'autre œil lui fit reconnaître définitivement un sarcôme celluleux se rapprochant du fibrûme. La quantité de pigment, dans les parties sarcomateuses, n'est considérable nulle part et dépasse à peine celle d'une choroïde normale.

Une transsudation et une extravasation ont eu lieu de l'intérieur delà choroïde à sa surface et ont occasionné un décollement complet de la rétine et une destruction du corps vitré. Il s'est fait également des extravasations dans le tissu même de la choroïde, mais il y eut en même temps une excitation qui conduisit à une prolifération des parties élémentaires. Au lieu que cette excitation ait occasionné une formation de pus, les éléments nouveaux qui se forment vivent plus longtemps, détruisent les cellules non pigmentées du stroma et donnent lieu à un tissu plus ferme amenant un épaississement et la formation d'une tumeur.

Le cas qui nous occupe a encore un intérêt tout particulier, par le fait que dans les parties équatoriales, là oîi la choroïde est le plus épaisse, le processus a également atteint la sclérotique. Il me paraît très-vraisemblable que c'est le même processus qui a atteint la choroïde, et cela à cause de la réunion intime des deux tumeurs équatoriales, de l'existence des petits noyaux et des cellules, et delà grande friabihté de cette partie de la sclérotique. Ce qui nous montre que le processus est parti de la choroïde, c'est le degré d'altération de la sclérotique juste au point voisin de la choroïde, tandis que son aspect se rapproche partout ailleurs de l'état normal. 11 est facile de comprendre que dans une membrane comme la sclérotique, la vitalité du processus soit beaucoup moindre que celle de la choroïde, qui est plus riche en cellules. On n'a pas pu signaler de formation de tumeur dans les autres parties du corps.

En décembre 1864, Virchow reçut l'œil droit de la même malade, et apprit en même temps sa mort.

La choroïde de cet œil a une épaisseur de 2 ti 3 millimètres ; elle est d'un gris noir et présente plusieurs petites masses blanches

plus consistantes. Un examen plus minutieux montre qu'il s'agit d'une tumem' fibreuse dans laquelle on rencontre des éléments cellulaires mêlés à du pigment; ces trois parties constitutives, fibres, cellules et pigment, se comportent différemment suivant les endroits. Toute la tumeur est recouverte à l'intérieur par une lamelle vi trée et un épithélium pigmenté dont les cellules ont perdu l'aspect polygonal et ibrment une couche irrégulière.

La structure primitive est celle d'un fibrôme; un tissu à fibres parallèles s'entrecroisant avec de toutes petites cellules visibles seulement à un fort grossissement. On trouve également des places où il existe des cellules plus grandes, mais partout le stroma prédomine. En quelques points, les cellules sont en voie de dégénérescence graisseuse.

Malgré l'épaisseur considérable de la tumeur, il est facile de rechercher dans quelle couche de la choroïde elle a pris son point de départ. Le fait que partout oii il se trouve des cellules plus grandes on rencontre une dégénérescence graisseuse permet de supposer que dans la suite la tumeur ne se serait pas étendue davantage. Le pigment semble avoir son origine dans le pigment du stroma.

Observation XII (47^ de la statistique). — Mélano-sarcôme, parvi-cellulaire et partiellement fuso-cellulaire de la choroïde (1).

Un homme de 49 ans se présenta avec un scotôme central. L'examen ophthalmoscopique fit constater une infiltration de la rétine à la partie interne du nerf optique. L'infiltration était régulièrement circulaire ; les vaisseaux rétiniens, même les plus petits, restaient apparents. Le diagnostic était difficile : les caractères de l'affection appartenaient aussi bien à un cysticerque qu'à un néoplasme sous-rétinien. Huit mois après, le malade se représenta avec un glaucome inflammatoire suraigu. L'énucléation de l'œil fut faite aussitôt, et l'examen microscopique permit de constater l'existence d'un mélano-sarcôme parvi-cellulaire de la choroïde présentant, dans certaines de ses parties, un caractère fusocellulaire. Cinq ans après, le malade restait parfaitement guéri sans trace de récidive.

(I) Alf. Graefe, Ann. d'oculis,, t. LXIII, p. 127.

Observation XIII (4S« de la statistique). — Saroômo mélanique fusocellulaire de la région ciliaire (1).

Femme de 43 ans. Tumeur de la région ciliaire, brune et arrondie, située derrière le cristallin ets'élendant dans le champ pupillair'e. Pas de luxation du cristallin. L'énucléation de l'œil fut proposée et acceptée. Les caractères de la tumeur étaient ceux d'un sarcôme mélanique fuso-cellulaire et le néoplasme avait son siège dans la région ciliaire.

Deux ans et demi après l'opération, la malade était morte; d'après une lettre de son médecin traitant, une récidive s'était produite dans les organes internes (estomac ou foie), ainsi que dans la peau et le tissu cellulaire sous-jacent. Le médecin de la malade ne signala point de récidive locale.

Ces deux cas, ajoute Alf. Graefe, montrent la difficulté du pronostic dans les cas de sarcôme, principalement si l'on veut prendre pour guides les caractères anatomiques. Dans le premier des cas, (obs. XII) l'examen histologique de la tumeur devait faire conclure à un sarcôme malin, et cependant, cinq ans après, aucune récidive n'était encore survenue. Dans le second cas, la tumeur, par ses caractères libro-plastiques, avait plutôt une apparence bénigne, et cependant, deux ans après, le néoplasme s'était généralisé.

Observation XIV (30* de la statistique). — Mélano-sarcôme de la choroïde, des corps ciliaireset de l'iris. Énucléation de l'œil à la période glaucomateuse. Mort 9 mois après par métastase sur le foie (2).

Homme de 63 ans, ayant la vue basse; toujours bien portant. Depuis un an et demi, il voit devant l'œil gauche un léger nuage qui augmenta peu à peu. Il y a six semaines, injection vive du globe et douleurs très-fortes, siaHout la nuit.

OEil mobile, pas d'exophlhalmie. Tension modérée, un peu augmentée depuis deux jours. Cornée normale, mais sensible cependant.

Iris jaune, grisâtre et épaissi. Pupille mobile. L'iris est décollé h sa périphérie en dedans et en bas par une tumeur de la grosseur d'un pois, gris noirâtre, hémisphérique (lig. 2 et 3, pl. iij.

(l) Alf. Graefe, Annales d'oculistique, t. LXIII. p. 427. ('i) Knapp, Die intraocularen Gcschwûlste, 1868, p. 87.

Avecl'ophthalmoscope, on éclaire la partie supérieure du fond de l'œil, mais on n'y distingue plus rien; la partie inférieure est d'un gris noirâtre.

A la lumière solaire, on remarque derrière l'iris, à côté de la tumeur qui pénètre dans la chambre antérieure, une autre tumeur grosse comme une cerise, grise et jaunâtre (fig. 4, B, pl. n). |P Énucléation le 23 juillet d867. Aspect extérieur normal, sauf trois taches de pigmeni, probablement le début d autres mélanômes. La rétine est accolée au fond de l'œil et recouvre des tumeurs mélanotiques tachetées de blanc. Même dans les parties où la rétine recouvre le plus la tumeur, on ne remarque pas sur des coupes transversales d'union intime de cette membrane avec elle.

Une coupe équatoriale à travers la tumeur montre que celle-ci est partie de la choroïde, des deu.x côtés normale, puis s'étendant subitement dans la tumeur.

L'examen microscopique très -détaillé me fit voir un tissu homogène. Cellules rondes, ovales, fusifoi^mes, étoilées;les unes colorées, les autres pcdes. Tissu interstitiel homogène, assez rare, et riche en vaisseaux. Par conséquent, un sarcôme mélanotique bien caractérisé. Les cellules fusiformes forment la masse principale de la tumeur.

lidi partie blanche de la tumeur est composée surtout de petites cellules rondes avec une ou plusieurs granulations.

Le point de départ de la tumeur était dans la couche périphérique du stroma de la choroïde ; elle a gagné peu à peu le corps ciliaire et l'iris; ce que démontre plusieurs préparations.

Le malade ne se remit jamais entièrement. OEdème des extrémités. Six ruois après amélioration. Mais, deux mois après, cachexie, et mort neuf mois après l'opération.

Les symptômes permirent d'affirmer l'existence de métastases sur le foie, le poumon et l'estomac. Pas de récidive locale.

Obskrvation XV (7e de la statistique). - Sarcôme de la choroïde avec môlanose et décollement (hémorrhagique) complet de la rétine (1).

M. T..., âgé de S8 ans, s'aperçut, en septembre !8o8, qu'un rideau noir, situé obliquement et en dedans, couvrait une partie du champ visuel de son œil droit. Trois mois après, attaques de douleurs nocturnes qui devinrent continues. Un mois après, énucléation,

(1) H. Dor Archiv fur Ophthal., Bd. VI, Ablh. 2, p. 244.

nour prévenir une irritation sympathique de l'autre œil. A la partic inférieure et externe de la choroïde se trouvait une tumeur qui proéminait dans l'intérieur de l'œil ; hauteur, 14 ^^1^^^^^^^' eeur 17 millimètres. La rétine, complètement décollée et réduite à une bandelette qui s'élargissait vers la face postérieure du cristallin circonscrivait une petite cavité infandibuliforme contenant une masse gélatineuse, reste du corps vitré. Le cristallin, opaciûe, n'était séparé de la cornée que par l'iris. -j , ,

Examen microscopique. - La tumeur siège dans la choroïde, dont la couche épithéliale la recouvre. Coloration mêlée de gris, de brun et de noir. Au microscope, tissu cellulaire composé de nombreuses cellules fusiformes (avec un noyau distinct et souvent des prolongements multiples) ; tissu cellulaire où s'aperçoivent beaucoup de cellules pigmentaires allongées ou rondes. Au centre de la tumeur, dénénérescence graisseuse. Différentes particularités font supposer que la tumeur fibro-plastique, le sarcome, a préexisté aux éléments mélanotiquBS. La masse sarcomateuse elle-même est probablement due à une simple hypergénèse (hyperplasie) des éléments du issu cellulaire de la choroïde. Rien dans la tumeur ne rappelle la structure aréolaire de la dégénérescence cancéreuse. La portion c e nert optique extirpée avec l'œil renferme, comme la tumeur décrite, des masses mélanotiques et sarcomateuses. Il est impossible de distinguer la moindre fibre nerveuse.

Observation XVI (31» de la statistique). - Mélano-sarcôme des corps ciiiaires et de la choroïde, perforation de la sclérotique au niveau de la région ciliaire, guérison par l'énucléation (l). Pl. n, lig.l l-'U.

Femme de 62 ans, ayant perdu subitement la vueàl'O.G. depuis dix semaines, sans douleurs. Elle pouvait compter les doigts à deux pas. Léger trouble du cristallin; avec l'ophthalmoscope, on voit en bas et du côté externe, une masse occupant un quart du champ ophthalmoscopique. Fond de l'œil méconnaissable dans ses détails. Diagnostic : Décollement rétinien. Trois mois après, dou^ leurs depuis quatre semaines, d'abord dans 0 . G., puis gagnan O.D. Chambre antérieure diminuée, pupille assez dilatée et paresseuse (T = + 2). Cornée transparente, cristallin transparent. Au moyen de la lumière focale, on voit une masse à la partie inle-

(l) Koapp, Die intraocularen Geschwiilste, p. 9b, 1868.

ricurc et externe de la région ciliaire. Diagnostic : Sarcôme mélanotique et décollement consécutif. Ênucléation. Guérison dix jours après. Trois ans aprôs, pas de récidive.

Dimensions du globe normales. L'iris et le cristallin sont accolés à la cornée. Le cristallin ne présente rien de particulier. La rétine est décollée en entonnoir. Pas de corps vitré. Tumeur de la grosseur d'une noisette, pédiculée, 9 millimètres de large, 11 millimètres de haut. Sa coupe est noire à la superficie et pâle 'au centre. En face de la tumeur, on remarque trois petites boules situées sur lii sclérotiqiie (pl. Il, flg. 13). Cette membrane, qui les sépare, »araît normale.

Tissu sarcomateux homogène. Cellules fusiformes, rondes, avec substance amorphe et vitreuse mtermédiaire. Vaisseaux nombreux. La tumeur avait son siège dans les couches externes de la choroïde. Elle englobe tout le corps et les procès ciJiaires. Au niveau des petites masses externes, on rencontre des cellules pigmentées dans l'épaisseur de la sclérotique. On voit, parle faible développement des éléments sarcomateux dans la sclérotique, que cette membrane est peu favorable aux néoplasies de ce genre. Il est souvent difficile dans le cas de tumeur extérieure de montrer la voie de transmission. Les petites tumeurs ont la même constitution que la tumeur primaire.

Observation XVII (13= de la statistique).

Un homme robuste (1), dans la cinquantaine, a remarqué que la vue de l'œil dvoii s'obscurcit périodiquemenl. -Douleurs cdiaires assez intenses, augmentation de tension, rétrécissement du champ visuel en dehors et en bas, avec une presbytie progressive. A l'ophthalmoscope, on constate une légère excavation du bord de la papille. Diagnostic • Olaucome. Iridectomie. Les douleurs ciliaires cessent peu après 1 opération; mais il survient un rétrécissement notable du champ visuel. L'ophthalmoscope permet alors de constater un décollement qu'on rapporte à l'existence d'une tumeur. La rapidité avec laquelle celle-ci s'accroît engage à pratiquer l'éuucléation de l'œil, et la dissection démontre un sarcôme en partie pigmenté, qui avait pris son point de départ dans la choroïde.

(l) Jacobi, Klinische Monatsblatter, 1863.

Observation XVIII (^29» de la statistique). — Sarcôrae môlanotique avec perlbration de la sclôrotique. Récidives après l'extirpation. Mort par des métastases dans les organes internes. Autopsie (1).

N... âgé de U ans, se présente, pour la première fois, le 30 juillet 1865. Vue de l'œil gauche perdue depuis sept ans. Depuis quelques années, douleurs dans cet œil amaurotique. T = + 2. Injection de la conjonctive. Pupille voilée, iris fauve. Diagnostic : Irido-choroïcUtè glaucomateuse. Iridectomie. En mars 1867, exophthalmie. Œil mou au toucher, immobile. En dedans et en haut, tumeur qui paraît remplir l'orbite. Diagnostic : Sarcome de la choroïde.

Probablement l'iridectomie a hâté le développement de la tumeur et occasionné la perforation de la sclérotique.

La couleur de la tumeur lui fait supposer un caractère mélanotique. Guérison rapide. Sortie de l'hôpital neuf jours après.

Sur une section antéro-postérieure faite immédiatement, on voit la sclérotique perforée en arrière, et l'intérieur du globe rempli par une masse uniformément noire, granuleuse et molle, communiquant avec une tumeur extrabulbaire de la grosseur dhm œuf. (Voir pl. n, flg. U.) Celle-ci avait le même aspect. La masse intra oculaire'était composée de tissu sarcomateux mélanotique. Cellules de 6 à 10 p.. Cellules fusiformes de 5 à 9 [x. Pas de tissu gliomateux. En résumé, mélano-sarcôme médullaire, avec prédominance de cellules rondes. Trois mois après, récidive locale qui remplit tout l'orbite. Extirpation. Guérison rapide. Deux mois après, amaigrissement, fièvre, hypertrophie du foie, douleurs épigastriques, ascite, œdème des jambes, dyspnée.

Mort le 7 janvier 1867. Dans les poumons, nombreuses tumeurs cancéreuses. Foie trois fois plus gros qu'à l'état normal. Surface bosselée. La plus grosse de ces tumeurs avait le volume d'une tête d'enfant. Orbite perforé en arrière. La masse avait détruit en grande partie le chiasma des nerfs optiques.

Le tissu du foie était sclérosé et dissocié par les masses sarcomateuses infiltrées.

(1) Knapp, Die intraocularcn Geschwûlste, p. H8.

Observation XIX [o9« de la statistique).

Au moment où Louise K... (1), âgée de 33 ans, se présente, en juin 1870, on constate une tumeur extra-oculaire saillante entre les paupières, non ulcérée, dont la première apparition remontait à deux ans. Vue perdue de cet œil depuis quatre ans. Énucléation, pendant laquelle le bistouri laisse dans l'orbite une partie de k tumeur extérieure au globe de l'œil. Structure : mélano-sarcôme à petites cellules.

Observation XX do la statistique).

Un fermier se heurte le côté gauche de la face. Quelque temps après, le champ visuel d'O. G. s'obscurcit. Douleurs sourdes. Dans le corps vitré, masse volumineuse et foncée. Én\ic\éa.i\on. S arcôme mélanctique, de la grosseur d'une noisette, issu des parties latérales de la choroïde. Quelques stries pigmentuires le long des vaisseaux de la sclérotique. Dans le corps vitré, beaucoup de cellules fusiformes et étoilées (2).

Observation XXI (9= de la statistique).

Homme d'un âge mûr (3), S = 0. Douleurs vives. Aspect ylaucomateux. T augmentée. Examen ophthalmoscopique impossible. Iridectomie. Amélioration. L'humeur aqueuse s'éclaircit suffisamment pour laisser constater un décollement de la rétine. Or, un décollement simple de la rétine, sans autre complication, ne peut expliquer r attaque glaucomateuse. Les douleurs reparaissent peu de jours après. — T aug7nente de nouveau. Enucléation. Tumeur partant de la choroïde. Mélano-sarcôme ressemblant à l'obs. XIV, ci-dessus.

OfiSERVATtoN XXII (SC-^ de la statistique) (i;.

B.., âgé de 13 ans, pâle et lymphatique, offre à l'O. D. un staphylôme delà sclérotique, S = 0. Refletgrisâtre dansle fond de l'œil. Début,4 mai. Photophobie et asthénopie accommodative.Dou-

(I) B. Socin, Archives de Virchow, t. LU, 1871, p. 55o.

("2) Klebs, Virchow's archiv lurpathol. Anat.,B. XXV. Berlin, 186'2.

(3) A. Graefe, Archiv fur Ophth. -1860, Bd. VII, Abth. 2, p. 41.

(4) Demarquay et Gaudclli, Ann. d'oculist., t. LX, 'p. -12(3-186.

leur vive à laquelle succède la perte subite de la vue. Énucléation. Tout l'espace occupé par le corps vitré est rempli par une masse d\in gris jaunâtre, dont le siège d'évolution est la choroïde divisée en deux loges, d'où s'écoule un liquide citrin. Cellules fusiformes. Stroma''d'apparence fibreuse. Nonabreux granules de pigment à la périphérie. Le malade quitte l'hôpital sous le coup d'une affection générale d'une gravité très-sérieuse.

ObservaT)ON XXIII (•21« de la statistique).

Un monsieur âgé de oO ans, d'une constitution athlétique et d'une excellente santé, vint consulter Bowman pour son œil droit ; ■1(5 août 1857. Veines épisclérales remarquablement dilatées. Pupille large, légère perception quantitative de la lumière. L'examen ophthalmoscopique fit découvrir une tumeur vasculaire dans la partie inférieure et externe du fond de l'œil. L'organe fut excisé. En quelques jours, l'opéré fut guéri et retourna chez lui. 11 mourut trois ans après, en juillet 1860; tubercules dans le foie regardés comme cancéreux.

En regard des veines épisclérales variqueuses se trouvait une turrteMrjne7am^z<e reconnue à l'ophthalmoscope.

Sa base s'étendait du foramen opticum à la région ciliaire. Rétine indépendante de la tumeur, simplement refoulée par elle. La tumeur était strictement bornée à la choroïde.

Grandes cellules circulaires chargées de pigment brun abondant. Minces cellules ovales et fusiformes. Noyaux libres et granulés.

Les observations qui viennent d'être citées suffiront amplement à établir la fréquence relative desmélano-sarcômes avec les sarcomes non pigmentés de la choroïde. Nous possédons encore dautres faits analogues, dont plusieurs offrent un réel intérêt; mais ils trouveront mieux leur place ailleurs, dans la description des autres variétés de sarcomes ou lorsqu'il sera question, soit des symptômes, soit du diagnostic des tumeurs de la choroïde.

4" Sarcôme ossifiant (sarcome ostéoïde de la choroïde). Dans cette variété, on rencontre toujours les éléments fondamen-

(1) J.-W. Hulke, Opthalmic hosp. rcp., t. IV, p. 81. 1866.

Brièrc. '

taux du sarcome, déjà décrits, et, en outre, une substance ossiforme, vraiment osseuse, même suivant quelques histologistes, avec présence des canalicules de Havers et disposition concentrique des osléoplastes. Cette tendance du tissu sarcomateux à produire de l'os n'a rien d'extraordinaire quand il se développe primitivement dans un milieu osseux (ostéosarcôme des chirurgiens, ouspina ventosa de Winddorn); mais s'il se développe au milieu de Foeil, ne doit-il pas piquer notre curiosité? La science possède un assez grand nombre de faits, bien établis, de concrétions ossiformes ou osseuses ayant pris naissance, soit dans des yeux atrophiés après une cause quelconque (traumatisme violent, rupture du corps ciliaire ou inflammation intense des enveloppes de l'œil), soit au miheu d'une tumeur sarcomateuse de la choroïde.

Ainsi, il y a trente-sept ans (1), J. Sichel faisait paraître une série de recherches cUniques et anatomiques sur l'atrophie de l'œil et sur les ossifications qu'on y rencontre ensuite. Plusieurs autres travaux ont été publiés depuis sur la même question, mais il serait vraiment inutile d'en établir une critique, attendu q^ue l'opinion n'était pas encore assez bien assise sur le siège précis de ces ossifications, les uns leur attribuant une origine purement rétinienne, les autres les plaçant dans la choroïde, quelques-uns enfin, prenant un mo'yen terme et étant d'avis qu'ils peuvent siéger, tantôt dans la choroïde, tantôt dans la rétine. Ces avis contradictoires offrent aujourd'hui moins d'intérêt, attendu qu'il est parfaitement avéré que les productions osseuses intra-oculaires prennent leur point de départ dans la choroïde et non dans la rétine (Pagenstecher et Hosoh de Bâlc).

Dans l'iconographie ophthalmologique(2), l'auteur que nous venons de citer parle de nouveau de ces ossifications, et s'op-

(l) Annales d'oculistiquc, 1846, t, XVI, p. 178. l2)Icono, Ophthal., section 13" § 581 àS88, p. 436.

posant â l'opinion de Stellwag de Garion et des autres auteurs qui admeLtent que ces tissus osseux proviennent de la choroïde malade, il fixe leur siège dans la membrane de Jacob. Cette erreur était justifiée par l'insuffisance ou l'absence de recherches microscopiques.

Panizza, Mackenzie, Follin, ont cité des observations d'ossification de la choroïde, et les expUquaient en disant qu'il se forme d'abord, au fond de l'œil, un exsudât, lequel s'organise en tissu fibreux puis en tissu osseux. Les Bulletins de la Société anatomique possèdent également des cas (Je ce genre. Ainsi, en 1862 (1), le D'' Després présenta à ses collègues une ossification vraie, située entre la choroïde et la rétine. Cette pièce avait été recueillie sur un homme de 49 ans, dont l'œil était perdu depuis longtemps par une cause qui n'est pas indiquée. La choroïde était épaissie, adhérente par sa face profonde à une pièce à.^ apparence osseuse. La couche celluleuse, à cellules polygonales, avait disparu et était remplacée par une couche de tissu fibreux de nouvelle formation, au milieu duquel avait pris naissance un véritable tissu osseux avec ostéoplastes et canalicules osseux. La conservation de la rétine en avant de la production osseuse semble indiquer que J'exsudat est fourni aux dépens de la choroïde altérée. Nous pouvons ajouter que, d'après les faits qui ont été cités plus tard;, il est plus que probable que l'on avait affaire ici à une production sarcomateuse née dans un œil atrophié^ ce qui est assez fréquent, et qui, par la suite, s'était ossifiée. Gruveilhier, du reste, avait déjà fait connaître de ces ossifications de la choroïde, et, suivant lui, celles-ci ne se développaient que dans la membrane vasculaire et jamais dans la rétine.

En 1860 (2) et en 1865 (3), l'examen de deux autres pièces

(1) BulLSoc. anat., % série, t. VII, p. 389.

(2) Dieu (Bull. Soc. anat., 2o série, t. X, p. 172).

(3) Malassez (Bull. Soc. anat., 2e série, t. XIV, p. 39).

analogues, fait par MM. Ranvier et Malassez, venait confirmer l'opinion que les ossifications siègent presque toujours dans la choroïde.

Il est important de les distinguer avec soin des parties simplement incrustées de sels calcaires (1). Celles-ci ne peuvent pas être différenciées à l'œil nu. Mais au microscope on reconnaît, en les isolant, que la substance fondamentale est incrustée de sels calcaires, qu'elle est grenue et opaque, et présente, rapprochées les unes des autres, de petites cavités ovoïdes ou ronde.s sans prolongements. Ces petites cavités servent de loges aux cellules du sarcôme. Il n'y a rien là qui puisse simuler les corpuscules osseux ni leurs canaux anastomotiques. Ce que ces auteurs disent des sarcomes ossifiants, en général, peut s'apphquer à ceux de l'œil en particuher. Nous citerons comme type de sarcôme ossifiant de la choroïde les observations suivantes, intéressantes à ce double titre de sarcôme et d'ossification de la choroïde.

Observation XXIV (45e de la statistique). — OEil phtliisique, avec sarcôme de la choroïde en partie mou, en partie ossifié (2).

On ne possède que peu de détails sur la marche du début de cette afTection. Le malade, ouvrier âgé 4o ans, se présenta après que son œil gauche fut devenu phtliisique, et parce qu'il était tourmenté par des douleurs intolérables. Aucun diagnostic n'était possible parl'ophthalmoscope, le fait seul de la douleur existant dans l'œil atrophié pei^mettait de supposer une tumeur intra-oculaire . On lit l'extirpation. L'œil a la forme du cerveau. Son diamètre antéro-postérieur est de 47 milhmètres, les diamètres vertical et horizontal ont dans la moitié antérieure 19 millimètres, et dans la partie postérieure 13 milhmètres, La cornée est aplatie. La sclérotique présente à sa face interne, surtout à sa jonction avec la cornée, des dépressions se dirigeant dans le sens des méridiens et qui font saillie à la face

(1) Cornil et Ranvier, 1. c, Hist. path.,p. 13L

(2) H, Berthol-d, Klinische Monatsblatter fur augenheilkunde, B. VU], p. 19.4870.

interne Sur une coupe horizontale, la cornée et la sclérotique semblent épaissies. La cavité oculaire postérieure est remplie par une tumeur dont le diamètre antéro-postérieur est de 17 millimètres, tandis aue la face antérieure de cette tumeur est séparée de la lace postérieure de la cornée de S millimètres. La couleur de la tumeur est dans beaucoup d'endroits celle de la choroïde, dans d autres elle tire davantage sur le blanc. Au milieu de celle-ci on remarque deux lacunes. Une plus petite à gauche, une autre de la grosseur d'un pois à droite. Cavités qui sont remplies par une masse gluante et blanchâtre; sur les bords on remarque, çà et là, des stries bleuâtres gid présentent la dureté de l'os. La choroïde est partout visible, sauf à un endroit situé à droite de l'équateur. On ne trouve pas à ne niveau, de limite bien distincte entre la tumeur et la choroïde et cette dernière envoie à gauche dans la sclérotique, au niveau de réquateur, un prolongement de 2 millimètres de long sur 1 millimètre de large. En général, la choroïde est d'une épaisseur normale, mais d'une couleur plus claire qu'à l'état sain ; on peut poursuivre la rétine depuis le nerf optique sur une longueur de 3 millimètres, sous la forme d'nue ligne qui traverse la tumeur; mais, â partir de là, elle n'est plus reconnaissable. Elle apparaît de nouveau à la face antérieure de la tumeur, à laquelle elle adhère intimement. A gauche elle se confond avec les procès ciliaires. . . ^

Examen microscopique. La tumeur contient partout des matières calcaires et offre une structure confuse, méconnaissable en certains points. Il n'y a qu'à la périphérie qu'elle est bien conservée, et elle présente là un beau sarcôtne à cellules fusiformes. Le type pur de ce sarcome n'est modifié qu'à quelques endroits par la présence de cellules de pigment de formes diverses et de cellules de différentes grandeurs Ces dernières se présentent comme cellules mères avec 2 ou 4 cellules filles. Les traces bleuâtres notées à l'œil nu montrent que ce sont de vrais tractus osseux. Les corpuscules osseux ont la forme caractéristique, et présentent de nombreuses ramifications qui s'anastamosent entre elles. Le système des lamelles est dé.ià indiqué. Ces dépôts osseux sont bien plus nombreux qu on le croyait à l'œil nu, et sont surtout situés à la partie périphérique. Leur limite externe est marquée par plusieurs couches de cellules fusiformes, tandis que, plus profondément, les cellules rondes prédominent. Ici on rencontre également les cellules mères déjà signalées. Les cellules filles sont souvent très-grosses et prennent

quelquefois une forme angulaire. Là on se trouvent réunis des points osseux, on trouve une vascularisation riche du tissu interstitiel. Au centre, la tumeur présente des points durs; et en traitant par l'acide chlorhydrique, on y découvre quelques cellules atrophiées et un assez grand nombre de noyaux. On y trouve aussi des cavités qui étaient probablement remplies par des masses molles Celles-ci sont tombées pendant la préparation. Le contenu des cavités visibles à l'œil nu est opaque et ne laisse, après avoir été traité par un sel acide, que des noyaux seuls reconnaissables.

La choroïde a perdu plus ou moins son pigment.' File est traversée par des éléments sarcomateux et par des cellules fusi formes et rapides La lame élastique est conservée en grande partie. Elle manque seulement dans la région équatoriale droite, là où la choroïde ellemême est mangée par les éléments de la tumeur. L'épithélium pigmente existe en grande partie, mais groupé par masses irrégu-

La rétine est dégénérée en un tissu' réticulé dans les mailles duquel on rencontre de rares cellules rondes et des noyaux ainsi que des granulations calcaires. Le corps vitré montre un tissu à fibres fines renfermant des cellules de forme et de taille variées • les unes longues, munies de prolongements, les autres fusifo^mes celles-ci rondes, celles-là étoilées. En outre, on voit dans les parties^qui avoisment la rétine des vaisseaux autour desquels les dépôts calcaires, dont tout le corps vitré est atteint, sont plus considérables.

ha sclérotique montre en certains endroits, entre ses fibres des cellules qm sont situées sur le passage des vaisseaux. Elles sont rondes et fusiformes. Les premières se rencontrent surtout dans les couches le plus rapprochées de la face interne. Elles sont trèsnombreuses à la région équatoriale. Les cellules fusiformes se trouvent surtout dans les couches moyennes de la sclérotique. Ces cellules ont un protoplasma tendre, laissant visiblement voir un noyau et ont très-peu de substance intermédiaire, de sorte qu'il faut les envisager comme les plus jeunes des éléments sarcomateux.

J'insiste surtout sur ce fait que dans ce cas il y a eu une greffe du sarcôme clxoroïdien sur la sclérotique.

On trouve, quand on parcourt les ouvrages qui traitent de la formation osseuse dans l'œil, plusieurs cas semblables au

nôtre. On considérait la masse épaisse, située entre la choroïde et la rétine décollée, comme un exsudât organisé. Mais les cellules que ton rencontre dans ce dernier cas concordent aussi bien, par leur description et par leur façon de se grouper que par leur forme, avec celles que l'on trouve généralement dans les sarcômes de la choroïde, de sorte que je suis obligé de supposer que ces masses épaisses d'exsudats étaient des sarcômes de la choroïde (Bertbold).

Observation XXV (71e de la statistique). - Mélano-sarcÔme de la choroïde, en partie mou, en partie ossifié (1).

Dans un œil enlevé pour une tumeur maligne, nous avons rencontré la disposition suivante, sur une coupe verticale. La sclérotique est rétractée sur elle-même, et forme des plis profonds qui diminuent de beaucoup le volume de l'œil. Un tissu fongueux est accolé à la sclérotique et remplit la cavité oculaire, épais de plusieurs millimètres. Il forme une loge remplie d'un liquide beaucoup plus fluide que le corps vitré à l'état normal. Au milieu de cette cavité, la rétine forme une tige mince, adhérente d'une part à la papille et de l'autre à l'hémisphère antérieur.

Examen micrographique. La sclérotique ne présente rien d'anormal. Passant rapidement sur la description de la cornée, de l'iris et du cristallin, nous dirons seulement qu'au milieu des désordres profonds de leur structure, on trouve la membrane de Bowmann et celle de Descemet repUées sur elles-mêmes. La masse de la lentille a disparu ; les deux cristalloïdes sont conservées.

Le nerf optique est profondément altéré, et on peut à peine reconnaître, au milieu de la dégénérescence granulo-graisseuse générale, quelques minces cylindre-axes très-rares et ne dépassant pas la masse criblée, ^épaisseur du tissu sarcomateux formé dans la choroïde est considérable. Sa limite d'avec la sclérotique est rendue très-visible par une zone pigmentée qui sépare les deux membranes. En dedans et dans les deux tiers postérieurs, le sarcôme est limité par la membrane anhyste de la choroïde privée de son épithélium

(l)Nous devons cette observation à l'obligeance de M. le Poncet, prof, agrégé du Val-de-Grâ.ce.

polygonal. La lame vasculaire riche en vaisseaux, est bourrée de cellules sarcomaleuses, sans qu'en ces points la tumeur prenne le caractère fibreux.

Le sarcôme recouvre toute la face interne de la sclérotique; mais la tige nerveuse, vestige de la rétine, est aussi enveloppée par la tumeur mélanique qui l'étreint depuis la papille jusqu'aux procès ciliaires. .Vers la papille le pédicule nerveux est englobé dans une formation osseuse, où l'on distingue des corpuscules médullocèles et des canalicules de Havers. Les corpuscules osseux se rencontrent encore près de la zone ciliaire dans les mêmes conditions.

Un examen attentif montre que cette production osseuse est située exclusivement dans le sarcôme pigmeiifairche picrc-carminate d'ammoniaque quenoiis employons pour colorer la préparation, donne une teinte difféi^ente au tissu du sarcôme et ù celui du tissu nerveux. En certains points, la séparation est rendue beaucoup plus évidente encore par la présence d'une série de petites vésicules colloïdes, disposées en ligne régulière derrière les traces des bâtonnets.

La rétine a perdu presque totalement sa structure normale. Elle est réduite à une masse connective composée de fibres longues anastomosées entre elles, formant des mailles allongées, disposées en replis au milieu du sarcôme. Nous avons retrouvé, néanmoins, en quelques endroits, des cellules ganglionnaires, éléments trèsréfractaires à la compression, et qui se conservent pendant trèslongtemps au milieu des altérations voisines. Nous avons pu reconnaître sur certaines pièces la membrane limitante interne, repliée au centre et formant de fines sinuosités transparentes. Au centre de ces replis de la rétine altérée existe un tissu connectif tout différent, durci et dense, coloré en rouge par le carmin. Entre les bandes fines rouges du tissu nerveux, on voit le corps vitré transformé allant se continuer derrière la cristalloïde avec le sarcôme de la choroïde.

Près des procès ciliaires le sarcôme opère sa jonction en venant des parties latérales de la sclérotique. Il envahit l'iris et même la conjonctive bulbaire. Nulle part, co qui fut la rétine n'a subi cette dégénérescence maligne et ne présente les cellules à noyau incolores ou pigmentées caractéristiques du sarcôme.

Cette observation nous montre : 1° un sarcôme mélané de la

choroïde allant du nerf optique aux procès cillai res; 2° une ossification très-nette d'une partie du sarcôme de La choroïde; 3° la rétine, repliée en parapluie, entourée de toute part par le sarcôme, et entourant elle-même le corps viLré devenu fîbro-sarcomateux. (Voirie dessin, pl. II, fîg.'lS.)

Observation XXVI ("26' de la statistique). — Mélano-sarcôme, en partie

ossifié, delà choroïde (d).

11 s'agit, en résumé, d'une mélanose cancéreuse, ç-mi après avoir pris naissance à l'intérieur du globe, s'est f ail jour au dehors^^ms a embrassé dans une grande étendue et comprimé violemment cet organe. Par suite, un liquide épanché entre la choroïde et la rétine, après avoir complètement décollé celle-ci, l'a refoulée de la circonférence vers le centre et d'arrière en avant sous forme de cône. En outre, le corps vitré et une partie de /a choroïde étaient ossifiés, ce qui a souvent lieu dans l'atrophie du globe; seulement le volume de l'ossiQcation était ici plus réduit que d'ordinaire.

L'examen microscopique montre : 1" la section du nerf optique saine, sauf la présence de nombreux agrégats de pigment; '2° abondance de cellules rondes pourvues d'un ou de plusieurs noyaux. D'autres cellules oblongues à extrémité fusiforme se trouvent réunies par faisceaux. Un grand nombre de cellules sont envahies par un pigment très- fin. Bien que nous n'ayons pu nous procurer de renseignements sur cette malade, il est plus que probable qu'elle a dû succomber, peu de temps après, à la généralisation du mé- . ano-sarcôme déjà arrivé à la troisième période.

5° Du myo-sarcôme. — Le myo-sarcôme, c'esL-à dire le sarcôme présentant, au milieu de sa structure fondamentale, celle du myôme, a été signalé pour la première fois, dans l'œil, par de Wecker et Ivanoff (2). L'observation qu'on va lire

(1) J. et A. Sichel, Gazette médicale, 1867, no 27, 6 juillet, p, 416, et Schmidt Jahrbûcher, B. CXXXV, p. 204. 1867.

(2) DeWecker, Maladies des yeux, 1867, t. I,p. 543 ; Klinische Monatsblâtter, B. V, p. 29i, 1867; et Ivanoff, Congrès ophthalmologique de Paris, 1867.

ne rentre pas, à la rigueur, dans le cadreque nousnous sommes tracé, car elle se rapporte à un sarcôme du corps ciliaire et non de la choroïde; mais, comme les parties les plus antérieures de celles-ci participaient également à la dégénéresceuce, on nous permettra, vu l'intérêt du cas, de le rapporter

Dans cette variété de sarcôme, on trouve, indépendamment de nombreuses cellules rondes, étoilées ou fusiformes, que la masse générale est constituée par des cellules allongées et rangées en faisceaux, présentant un nucléole en forme de bâtonnet, et offrant exactement la structure des fibres musculaires du muscle ciliaire. Cependant, ce genre de tumeur n'ayant été observé qu'une seule fois, on ne peut se baser sur sa' description pour faire un exposé complet de l'anatomie pathologique de leur structure. On peut dire, néanmoins, que l'hypertrophie et l'hyperplasie des fibres du corps ciliaire paraissent bien établies et l'on doit, pour cette raison, appeler sur ce point l'attention des histologistes, d'autant plus que les sarcômes du corps cihaire ne sont pas absolument rares. Dans nos recherches, nous en avons rencontré plusieurs, mais non suivis d'examen micrographique. Il est donc permis de supposer, (ju'un sarcôme du corps ciliaire étant donné, si on l'examine avec soin, on pourra y trouver un pendant au cas décrit par MM. de Wecker et Ivanoff.

Observation XXVH (28« de la statistique).

M. Chasserez, âgé de Ai ans, se présente le 22 avril 1863 à notre clinique (voir pl. III, fig. 5).

Œil gauche dur au toucher; derrière Viris tumeur qui refoule la moitié interne de cette membrane vers la cornée. A l'image droite bosselures lisses et brunâtres. Début six mois. Les accès glaucomateux devinrent de plus en plus fréquents, et la tumeur augmenta peu à peu; on la considéra comme un sarcôme du corps ciliaire.

— lOT —

12 juin 1865, énucléation. Guérison cinq jours après. Z^ewa? ans après, santé excellente.

Une tumeur de la grosseur d'une noisette adhère à, toute la section transversale du muscle ciliaire. Coloration rose et pigmentation faible à sa périphérie. La portion de l'iris qui avoisine la tumeur est un peu épaissie par la présence de tissu cellulaire dans le stroma iridien. Les cellules sont les unes rondes, les autres fusiformes et étoilées. La moitié postérieure de la choroïde est saine.

La tumeur est formée essentiellement de fibres musculaires lisses. Toute la portion externe qui regarde vers la sclérotique (épaisse de 4 à 5 millim.) est composée de cellules fusif ormes avec des noyaux très-distincts en forme de bâtonnets. La partie moyenne des fibres musculaires affecte une direction longitudinale. Ce n'est que dans la partie antérieure de la tumeur qu'on trouve quelques faisceaux circulaires. Entre les fibres musculaires bien développées, on rencontre des cellules de tissu cellulaire de plus en plus nombreuses; à mesure qu'on se rapproche des parties qui avoisinent le cristallin et le corps vitré, des cellules de tissu cellulaire fusiformes et étoilées prédominent. Ces sortes de cellules constituent presque la totalité de cette partie interne de la tumeur. De ce qui précède nous concluons que la néoplasîe est un myômeoumieux encore, un myo-sarcome. Ce diagnostic est encore confirmé par ce fait que plus de deux ans après l'opération, aucune récidive n'est survenue.

6° Sarcôme téléangiectasique. — Le nom de téléangiectasie (de T^xe, loin, af-fEïov, vaisseau, et ÉJCTam;, dilatation; angl. et esp. telangiectasis) a été donné par quelques auteurs au fongus hématode. Il a été appliqué par Knapp, Leber, Socin et par quelques autres auteurs, au sarcôme de la choroïde présentant une vascularisation exagérée et tout à fait particulière de leur tissu, rappelant celle des tumeurs décrites sous le nom de tumeurs variqueuses érectiles, fongueuses, sanguines ou anévrysmes par anastomose, des autres régions de l'économie. Cette variété dans la structure des tumeurs intra-oculaires appartient aux espèces molles et richement pourvues de vaisseaux, et en particulier aux sarcômes blancs ou médullaires et aux sarcômes carcinomateux ou encéphaloïdes . On aurait

tort de la confondre complètement avec le fongus hématode de l'œil des anciens ophthalmologistes, nom par lequel on désignait toute tumeur oculaire, le plus souvent maligne, qui donnait lieu à des hértiorrhagies fréquentes, et dont le tissu paraissait, à l'œil nu, rempli de vaisseaux dilatés, mais qui servait également à désigner les tumeurs sanguines orbitaires (anévrysmales, variqueuses, érectiles) qui sont tout à fait différentes de celles que nous étudions en ce moment.

Le sarcôme téléangiectasique ou caverneux, dont on peut voir un dessin très-explicite (pl. III, fîg. 2), lequel vaut à lui seul une description, est nettement caractérisé parla présence de nombreux vaisseaux capillaires présentant, sur leur trajet, des dilatations ampullaires ou moniliformes, des diverticula qui se remplissent de sang et peuvent faire supposer de nombreux extravasats ; mais en examinant de plus près ces vaisseaux, on constate que leurs parois np sont pas rompues, mais seulement distendues par les cellules sarcomateuses qui les remplissent, autant que par l'effort de l'ondée sanguine, et aussi grâce au défaut de résistance du tissu médullaire de la tumeur sarcomateuse. Cette intégrité des parois vasculaires est loin, cependant, d'être générale, et l'on comprend aisément que la distension de ces vaisseaux fragiles et déliés a une limite, et que dès que celle-ci est franchie, le sang se répand au milieu du stroma de la tumeur, ce qui donne lieu à de petits îlots jaunes rougeâtres, à contours moins réguliers que les parties dilatées des vaisseaux, et sans parois distinctes.

Observation XXVIH (42» de la statistique). — Sarcôme caverneux de la

tunique vaRCulaire(l).

Un homme d'âge moyen avait perdu la vue d'un œil depuis quatre ans, insensiblement et sans douleurs. Trois ans et demi après

(I) Th. Leber, Archiv fiir Ophthal., 1868, B. XIV, p. 221 , et annales d'oculis., t. LXI, p. 86, 1869.

ce début, état g laucomateux; ivideciomie. ELat actuel: Œil rfwr et injecté. Trouble du cristallin. Les douleurs qui continuent font soupçonner l'existence d'une tumeur intra-oculaire et l'énucléation est pratiquée. L'œil contenait une tumew' de structure caverneuse et prenant son origine dans la tunique vasculaire. La rétine était totalement décollée et séparée de la choroïde par un liquide séreux, un peu poisseux. La papille était excavée. La tumeur, d'un diamètre de 12 millimètres, de couleur rougeâtre, consistait en cavités contenant encore en partie du sang fluide. Le tissu intermédiaire était composé de cellules fusiformes, la plupart à un noyau et munies de plusieurs prolongements. Des espaces caverneux ne paraissaient pas avoir de parois propres distinctes (voir pl. III, iig. 2).

Les parties le plus voisines sont également remplies de pigment et on y rencontre de petites masses rondes, irrégulières, aussi richement pourvues de pigment très-analogue à celui de la choroïde. Cependant la masse principale de la tumeur est sans pigment. La section passant par sa base indique clairement qu'elle a son origine dans la choroïde. Les vaisseaux de cette dernière sont élargis. Entre ces vaisseaux et les cellules pigmentées du stroma, on trouve des cellules fusiformes. Les vaisseaux se dilatent encore davantage en quelques endroits et leurs parois sont distendues par le nombre des cellules fusiformes qui augmentent jusqu'à ce que le tissu prenne la forme caverneuse dont on a parlé plus haut.

Les cellules pigmentées du stroma au niveau de la tumeur ne paraissent pas en voie de prolifération. Au contraire, la plupart renferment beaucoup de gouttelettes graisseuses. On trouve aussi dans la choroïde un certain nombre de cellules de pigment rondes et multipolaires comme au niveau des vaisseaux de la tumeur. Ces cellules se distinguent par leur forme des cellules pigmentées du stroma.

La surface intérieure de la choroïde est, en de certains endroits, couverte d'un épithélium pigmenté très-noir et tout à fait normal.

Observation XXIX (41 de la statistique). - Sarcômc blanc et vasculaire (téléangiectasiquc) de la choroïde (1).

J. V..., 30 ans, se présente le 2 janvier 1867 se plaignant de

(l) Knapp, Die intraocularen geschwûlste, 1868, p. 134.

voir beaucoup moins bien de Vœil droit depuis cinq à six semaines 1 ' ^ ÏÔÔ (^°°^P^^ ^°^Sts à 2 pieds) ; champ visuel diminué en

haut et en dehors; flocons noirâtres dans le corps vitré. Au fond de l'œil, surface jaunâtre de la largeur de 4 diamètres de la papille, traversée par des stries rougeutres et recouvertes par 6 à 8 taches allongées, formée par des extravasats. Les contours se perdaient insensiblement, de sorte que l'on était indécis entre un exsudât plastique de la rétine et entre une tumeur sous-rétinienne. Le trouble du corps vitré faisait supposer des inflammations ou des hémorrhagies dans cette partie.

Le champ visuel diminua de plus en plus en haut et en dehors.

La forme bosselée, la délimitation exacte de la tumeur que l'on remarqua ensuite, l'aspectyawna/redes vaisseaux et \qs hémorrhagies, la croissance continuelle firent supposer une tumeur.

Enucléation le 5 juin 1867. Guérison complète le 23 juin.

Examen anatomique de l'œil. La tumeur est située dans la moitié interne et a une forme hémisphérique; elle est recouverte par une membrane fine et transparente, au-dessous de laquelle on voit de nombreux vaisseaux étoilés avec des bifurcations nombreuses. A la coupe la tumeur est blanche, molle, assez riche en sang. Elle contient des cellules rondes en grand nombre, des cellules fusiformes à gros noyaux avec des granulations brillantes (voir pl. III, fig. 6).

La tumeur a la forme d'un bouton, elle repose sur la sclérotique par un pédicule court et mince séparé de cette membrane par une couche pigmentée.

Le néoplasme est accolé à la face interne de la couche de Haller, et est limité en dehors par le tissu supra-choroïdien et par la sclérotique ; en dedans par la couche chorio-capillaire, par la membrane vitrée et par la couche pigmentée au-dessus desquelles s'étendait la rétine bien conservée.

La rétine formait un pont par-dessus; mais ses couches normales disparaissaient au niveau de la tumeur et étaient réduites à une couche externe granuleuse et à une autre interne fibreuse. Au milieu du néoplasme on trouve des vaisseaux nombreux et considérables.

Une particularité remarquable était fournie par les vaisseaux des parties voisines, ceux-ci élaient considérablement dilatés du côté

du nerf optique. Ils avaient comprimé le sLroma et formé des extravasats nombreux.

La structure intime de la tumeur montra que c'était un sarcôme téléangiectasique remarquable, composé de cylindres tubuleux artériels et veineux avec un réseau capillaire intercellulaire.

En 1868, aucune récidive; mais le malade, déjà chétif, au moment de l'opération meurt d'épuisement. La nature de la tumeur ne permet pas de compter ce cas au nombre des guérisons radicales parce qu'il ne s'est écoulé que sept mois entre l'extirpation et la mort.

Observation XXX (60e de la statistique). — Sarcôme caverneux de

la choroïde.

P. M., 28 ans, ouvrière, a remarqué, en 1869, devant son œil droit, un nuage qui a augmenté beaucoup dans les derniers temps, A travers la pupille dilatée on nota quelque chose qui s'avançait dans l'intérieur du globe jusqu'au cristallin. Cette tumeur était recouverte par la rétine. Plus tard, celle-ci se décolla dans toute la moitié inférieure de l'œil. La partie profonde était voilée, les veines dilatées et les artères tortueuses, les contours papillaires

effacés. — S = ^^q- ^ ~ jamais augmentée.

Enucléation le 3 février ; le 3 mars, la malade sort guérie ; six mois après, santé bonne.

Tumeur assez dure, légèrement pigmentée, et présentant un certain nombre de petites cavités qui sont les vides laissés par les vaisseaux ou dus à la résorption.

Elle sort immédiatement du stroma de la choroïde de façon que celui-ci se fond rapidement dans la tumeur; d'ailleurs, au point de jonction, le tissu supra-choroïdien est bien conservé et l'on voit des cellules du stroma changées, il est vrai, mais encore reconnaissablés. Là où la choroïde touche à la tumeur on ne voit que la lumière de vaisseaux assez rares, de sorte que la choroïde a l'aspect d'un tissu caverneux. La couche supérieure ou pigmentée de la choroïde recouvre la tumeur. De l'autre côté on trouve du tissu conjonctif, avec un grand nombre de cellules rondes, intimement uni à la rétine. La structure du néoplasme est, sauf les vacuoles et les

(l) B. Socin, Archives de Virchow, 1871, t. LU, p. 858.

vides de résorption, un sarcome « cellules fusif ormes. Partout les cellules sont tassées. La tumeur en avançant dans l'intérieur du globe a dû occasionner une excitation considérable du tissu superficiel de la choroïde et de la couche externe de la rétine, ce qui expHque la formation de la couche du tissu conjonctif signalée plus haut.

7" Sarcome carcinomateux . — Si l'on prenait l'expression carcinowîaïcMj: comme synonyme cancéreux, on pourrait supposer que cette variété de sarcomes choroïdieus est seule maligne et sujette à récidiver. Il est important, par conséquent, de Lien définir ici les expressions cancer et carcinome. Le premier de ces mots est souvent employé indistinctement par les médecins et par les personnes étrangères à notre art, pour désigner l'ensemble de symptômes d'une tumeur maligne quelconque, c'est-à-dire de celle qui s'étend rapidement et qui se généralise. Pris dans ce sens, il n'a qu'une signification purement clinique, et aucune valeur au point de vue histologique; il ne définit, en effet, aucun tissu, ni le sarcome, ni le gliôme, ni le carcinome, etc., qui tous sont des cancers, mais des cancers à structure différente, et qui peuvent se trouver réunis dans une même tumeur. Le mot de carcinôme a une signification très-nette et tout à fait spéciale. Employé (1) d'abord en Allemagne dans le même sens vague que celui de cancer, il a reçu depuis une définition plus précise, basée sur des notions bistologiques. Il désigne aujourd'hui une tumeur composée d'un stroma fibreux limitant des alvéoles qui forment, ^mr leurs communications., un système caverneux; ces alvéoles sont remplies de cellules libres les unes par rapport aux autres, dans un liquide pZus ou moins abondant. Ceci étant posé, nous appliquerons ces définitions à notre sujet, en disant que, un grand nombre de sarcomes de la choroïde, cancéreux au point de vue chnique, ne sont pas carcinomateux

(1) Cornil et Ranvier, Histologie pathologique, p. 166.

pour l'anatomiste, parce qu'ils ne renferment pas clans leur tissu la structure alvéolaire du carcinôme. Quelques tumeurs choroVdiennes présentent, au contraire, le stroma du sarcome uni à celui du carcinôme; c'est-à-dire qu'à une tumeur cancéreuse s'est ajoutée une autre tumeur cancéreuse. Il est donc légitime que nous établissions une distinction pour ces sarcômes différents des autres par la somme de leurs éléments histologiques et les plus malins de tous ceux qu'on observe, puisqu'ils sont la résultante de deux forces qui concourent au môme but : d'abord à la destruction de la partie primitivement atteinte puis à renvahissement de tout l'organisme. On pourrait rendre cette idée par des cbiffres, et dire que si lesarcôme simple a une malignité 1, le sarcome carcmomateux a une malignité = 2, Cette notion de la présence de deux éléments de tumeur maligne d;,ns une seule, est acceptée par la plupart des histologistes. Nous avons déjà cité l'opmion de Vircbow, qui compare les deux tumeurs aux branches d'un arbre portées sur un même tronc et pouvant, suivant la crreffe, donner des produits un peu différents.

Par' conséquent, lorsque après avoir examiné la structure de la tumeur, on y aura reconnu à côté des éléments du sarcôme déjà décrits ceux du carcinôme suffisamment connus de tous et qu'il est inutile de rappeler, on sera en droit de porter un pronostic extrêmement fâcheux. L'observation suivante va nous en donner la preuve.

Observation XXXt (ige de la statistique), - Mélano-Sarcôme carcinomateuxdes deux yeux, cachexie consécutive (1).

Un homme de 46 ans, d'une famille saine, bien portant lui-même, avait la vue de l'œil droit faible depuis son enfance. Strabisme interne de ce côté. En novembre 4 862, il reçoit un morceau de bois sur cet œil, et commence alors à se plaindre de douleurs. Injection

(4) Landsberg,Arcbiv fur Ophthal., B.XI, Abth. I, p. 58, 486S. Brièrc.

du globe eL larmoiement. La vue déjà faible se perd. Un an après exagération de la tension. La vue baissant un peu de l'œil gauche' on se décide à énuclder l'œil droit. Le segment postérieur est constitué par une masse irrégulière Qvos,^ihvQxnp,ni carrée et arrondie aux angles, s'étendant obliquement en bas et en dedans et recouvrant en partie le nerf optique. Elle s'avance sur la face interne de la choroïde jusqu'à une distance de 10 millimètres de l'oraserrala Dans les autres points la tumeur qui part de la choroïde qsI adhérente à la sclérotique. En arrière, les fibres de la sclérotique sont séparées par la musse, de telle sorte que celle-ci semble être traversée par des veines. La sclérotique ne disparaît totalement en aucun point. La moitié externe de la tumeur et la plus grande partie de sa section présentent des taches de pigment, tandis que les autres points offrent un aspect gris blanchâtre.

Au microscope, on y trouve un tissu fibreux fin, au milieu duquel on remarque des cellules fusiformes, juxtaposées suivant leur longueur et présentant des filaments qui s'anastomosent. Ces cellules ont un noyau et un contenu granuleux. A côté on voit des cellules rondes, polygonales, munies également de filaments et remplins de très-fines granulations. Enfin; on y trouve des cellules de pigment qui varient beaucoup selon leur forme et selon leur grosseur.' Tandis que les parties que nous venons de décrire présentent plus ou moins le type du carcinôme de la choroïde, les parties plus dures de la tumeur offrent une structure toute différente. A la partie postérieure le tissu de la sclérotique est rempli par des cellules rondes, fusiformes et polygonales, munies de filaments, et qui deviennent beaucoup plus denses dans les parties centrales de la tumeur. Au contraire, à la périphérie,' ce tissu fibreux est beaucoup plus raréfié et étouffé par les cellules plus avancées dans leur développement, comme le montre la charpente qui forme la paroi des alvéoles. Les autres parties, plus dures, montrent absolument la môme structure alvéolaire de ce carcinôme qui se développe de la périphérie au centre. La connexion de la tumeuravecla choroïde, évidente à l'œil nu, est confirmée par les recherches microscopiques.

La formation hyperplastique du stroma choroïdien, formation qui commence au delà du bord de la tumeur et qui au fur et à mesure qu'elle se développe et que les éléments à myéloplaxes se mon-trent en détruisant les autres éléments de la choroïde, ne laisse aucun

doute sur le terrain oîi la tumeur sarcomateuse a pris naissance, c'est-à-dire le tissu conjonctif de la choroïde.

Le résultat donné par les recherches microscopiques et qui ne laissait aucun doute sur la malignité de la tumeur, lut confirmé par la suite. Le 2-1. avril, cinq mois après l'opération, douleurs aitribuées à la pression de l'œil artificiel et disparaissant quand on enlève ce dernier. Récidive locale. L'acuité de l'autre œil reste

bonne, S =— . Ablation de petites tumeurs dont la nature car-

cinomateuse ne pouvait être contestée.

Le malade ne revient que sept semaines après la guerison de la plaie offrant un orhUe atteint de récidive et rempli de telle façon, que le petit doigt ne peut pas constater de vides dans cet orbite.

Le 20 juillet, troisième opération. Même tumeur molle et semblable h de la moelle composée de plusieurs foyers réums et qui présenta au microscope une prolifération cellulaire molle, riche en capillaires, partant également du tissu conjonctif. Le malade guérit de nouveau, bien que tout le contenu de l'orbite, même le périoste, dût être enlevé.

Mais déjà au mois d'août, la plaie étant dans un état satisfaisant, le malade accusa des douleurs dans Vœil gauche avec irradiations hémicrâniennes et-qui rendaient tout travail.impossible.Etat général bon absence de ganglions. L'acuité visuelle, diminuée, n'était plus que de un demi. Le champ visuel un peu rétréci ; tandis que le nerf optique paraissait trouble et diffus, les parties voisines de la rétine étaient plus louches que les parties périphériques. Ces symptômes augmentèrent de jour en jour et furent suivis d'alLe-

rations fonctionnelles progressives. Le 15 août, S = — ;le l6,

g = ; le 17,S= — ; le champ visuel diminue; lelS, S

(commencement de récidive dans l'œil droit) ; le 22, S - -^q 5 le 24-,

g = L ; le 26,S = . Le champ visuel manque en dehors et en

bas ; il est également rétréci à la partie inférieure et du côté externe. Deux mois après, cécité absolue sans changement-de l'œil droit. Récidive à gauche avec fortes douleurs. Cachexie.

— Il(j —

11 laut enregistrer, au point de vue de la statistique, cette tumeur maligne et non homogène, dernier caractère qui ici se montre d'une façon tout h fait caractéristique (même à l'œil nu). On pourrait peut-être y trouver des points de repère anatomiques pour les formes indiquées par Virchow à propos d'un cas cité par Graefe, et dans lesquelles il ne s'agit pas, comme on l'avait admis Jusqu'à présent, de transformations de sarcômes en carcinomes. Car, si l'on compare l'endroit où se développent ces deux tumeurs, le t(!rrain sur lequel elles prennent naissance, et si l'on songe quelespoi^tions sarcomateuses^ dont le point dô départ est dans les parties externes, S2e(/e«^ dans /estroma choroïdien, tandis que les parties car cinouiate uses parient, au contraire, des portions plus dures et plus résistantes de la sclérotique, et qu'en outre les éléments les plus jeunes sont le plus souvent situés au centre, tandis que les parties qui se trouvent le plus rapprochées de la sclérotique montrent un tissu de support lâche, on pourrait admetti^e, sans difficulté, la formation simultanée et au moins isolée de chacune de cùs deux variétés de tumeurs, sarcôme et carcinome.

Il faut encore rappeler la marche centripète du néoplasme du foyer primitif vers le centre du sens visuel, vers le chiasma, car on , a trouvé dans le nerf optique gauche un conducteur trop lidèle et trop exact.

Le chemin qu'a pris la maladie se laisse suivre assez exactement, et il est permis de considérer le chiasma comme l'intermédiaire de la maladie qui a atteint les deux nerfs optiques. Naturellement les parties qui furent atteintes plus tard et la localisation des lésions cérébrales ne doivent pas être précisées par là, mais dans l'amblyopie gauche, dont il a été qùestion plus haut, le trouble du nerf optique et de la rétine, ainsi que l'intégrité complète des nerfs cérébraux sous le rapport de la motilité et de la sensibilité, et enfln les derniers symptômes de la maladie indiquent un foyer circonscrit au centre de la chaîne des nerfs optiques, foyer qui ne se présente pas sous la forme d'une tumeur qu'on peut isoler.

Ce qui montre d'ailleurs qu'il ne s'agissait pas ici d'une tumeur siégeant au niveau du chiasma, c'est l'absence de toute espèce de phénomène de compression dans le nerf optique gauche (pas de changement au niveau de la papille, les artères normales, veines non tortûeuses).

— in -

Observation XXXII (i4c de la statistique). - Mélano-sarcôme et carcinôme rôunis dans la même tumeur (l).

Il s'aoit d'un malade d'un âge mûr. Autour d'un de ses yeux on trouve cîeux grandes tumeurs; la plus petite à la périphérie supérieure du dobe, la plus grande recouvrant la partie antérieure. Celle-là a son origine dans la sclérotique, sans cependant la perforer ; celle-ci, au contraire, siège dans la conjonctive. Les deux sont onstitué;s par une paroi qui forme écorce et par un contenu liquide renfermant des cellules en suspension, sépare de 1 envoloppe dans la petite tumeur par un stroma de tissu conjonctif et dans la grande par un stroma formé de cellules tassées et accolées les unes aux auïres. Ce dernier se distingue par son grand nombre de vaisseaux, sa richesse en pigment et une dégénérescence graisseuse notable des éléments qui le composent. . ,

Dans l'intérieur du globe on trouve une troisième tumeur qui n^a aucun rapport apparent avec les deux précédentes . Toute la choroïde, sauf quelques petites parties, a disparu, absorbée par cette tumeur. Celle ci est ronde et blanche, granuleuse du côté de la sclero ique, fibreuse au contraire ducôtéducorpsvitré.Le tissu est silriable qne ces parties se séparent facilement les unes des autres. En avant il prend une couleur beaucoup plus foncée et estcouvert d une membrane Pigmentée, tandis que la partie blanche n'offre pas cette enveloppe. Sur les régions latérales, fragments de la tumeur plus

erris et plus consistants. . ^ i t

La partie supérieure de la tumeur semble être le point de départ de la maladie et d'après sa structure indique une métamorphose régressive. C'est un tissu auparavant carcinomateux en voie c e degeneration tuberculeuse. Le tissu pigmenté s étend jusqu'à la sclérotique. Les cellules pigmentées du stroma choroïdien périssent, le pigment s'échappe et entre en dissolution, de sorte qn\m passant entre les cellules fusiformes il les imprègne, de façon cependant que quelques grosses granulations restent libres.

L'auteur a surtout insisté sur la façon dont se sont comportées les cellules choroïdiennes; il considère comme point de

(I) Schicss Gcmuseus, Archiv de Virchow, B. X, Abth. % p. 109, I8G4 et Klinische Monatsblattor, B. 111, p. 188, 1865',

départ de cette formation sarcomateuse les cellules rondes ou ovales, sans pigment, du stroma de la choroïde; tandis que, d'après son observation, les cellules pigmentées du stroma se décomposent et donnent leur contenu pigmenté aux cellules de la tumeur. Nous avons donc un passage du cancer au tubercule et pour l'étude des tumeurs une observation importante, parce que à côté de tumeurs choroïdiennes il se développe des tumeurs extra-bulbaires, sans que la membrane intermédiaire montre, parles changements qu'elle présente, les traces de la transmissinn (de la tumeur interne à la tumeur externe).

Partout nous trouvons un stroma de tissu conjonctif (1) au milieu duquel se trouvent des cellules, maisdaîis une quantité telle, en comparaison du stroma, que nous sommes forcé de parler de carcinome. D'après leur position, les différentes parties de la tumeur peuvent se diviser en trois groupes :

1° Le groupe de la partie inférieure de la tumeur, dans laquelle il y a un processus florissant ;

2° Le groupe de la moitié supérieure du globe, où l'on trouve une métamorphose en partie graisseuse, en partie tuberculeuse, à laquelle serait venue s'ajouter une métamorphose du stroma conjonctif, toutes les trois bien accentuées ;

3° Le groupe extra-oculaire, qui se divise lui-même en deux parties. Dans la première partie de la tumeur située à la partie postérieure, le pigment a presque complètement disparu. Là les formes celluleuses atteignent, surtout en longueur, le plus grand développement, et le stroma ne joue qu'un rôle secondaire. Puis vient la partie noire, riche en pigment, avec ses cellules fusiformes. Ici le stroma est plus résistant. Enfin vient la partie latérale et pigmentée avec ses cellules libres, à longs prolongements, et dans laquelle le stroma est réduit à la ténuité d'un fil. Dans les tumeurs extra-oculaires, on trouve

(1) Scheiss Gemuseus 1. c.

un tissu plus lâche et plus villeux pour la tumeur postérieure. Quant à celui de Tantérieure, il est plus serré et plus mou, tandis que l'élément celluleux est plus petit et rond. D'ailleurs les cellules sont, dans la troisième par tiedu globe, toutes rondes.

Dans toute la partie supérieure de la tumeur intra-oculaire, on ne peut plus reconnaître la structure primitive, parce que de la graisse intra-cellulaire et cristallisée forme la masse principale de la tumeur. Je considère cet endroit comme le point de départ de tout le processus, tandis que les parties extra-oculaires ne sont arrivées qu'en second lieu.

Observation XXXIII (15e de la statistique). — Mélano-sarcôme et carci-

nôme (i).

Il s'agit d'un homme de 30 à 40 ans, aveugle de l'OG. Œil (jlaucomateux, tendu. Pupille très-dilatée. Au travers on voit la rétine décollée et dégénérée. A cause de la tension, je soupçonnai une tumeur. Cependant j'abandonnai cette idée quand je vis, dans les années suivantes, raffection rester stationnaire . Ce ne fut que l'année passée, après avoir perdu la vue depuis douze ans, que la névrose ciliaire augmentant, et l'autre œil commençant à faire défaut, le malade vint me consulter. En 1863, son état n'avait pas subi d'autre changement qu'une diminution de la chambre antérieure et un trouble du cristallin. Je conseillai l'énucléation plutôt dans l'intérêt de l'autre œil que parce que je supposais une tumeur après une marche aussi lente.

La partie postérieure du globe était remplie par une masse mélanotique qui partait de la choroïde. Comme je n'avais jamais vu de formation aussi lente de mélanose intra-oculaire, je me posai la question pour savoir si le contact de cette tumeur avait occasionné la cécité, ou bien si.la tumeur s'était développée dans un œil privé de sa vue. Si, il y a six ans, le malade n'avait pas présenté un décollement de la rétine et une dureté du globe, je pencherais pour cette dernière hypothèse. Mais tandis que la préexistence de la tumeur explique complètement l'état dans lequel le malade se trouvait et qu'il n'existe aucun autre signe commémoratif donnant l'étiologie de la tumeur, il me semblait que c'eût été vouloir être

(1) A. von Graefo, Archiv fur Ophthîil., B. X, Abth. I, p. 176, 1864.

trop subtil que de douter de la préexistence de la tumeur. Quelques parties de celles-ci furent examinées par le professeur Recklinghausen, et déclarées être un sarcôme dense, riche en tissu fibreux. Cependant le pronostic pourrait ne pas ôLre très-favorable, parce qu'on rencontre aussi dans les parties fibreuses les mêmes cellules à noyaux gros et qu'en outre il y a une pigmentation assez forte entre les fibres du tissu conjonctif qui se laissent désunir et isoler en un plus ou moins grand nombre de cellules fusiformes.

Malgré une extirpation qui paraissait complète, il se présenta, après six mois, une nouvelle récidive.

La tumeur qui fut extraite un janvier 1864 était beaucoup moins dense que la première; fluctuante au centre, elle devenait de plus en plus consistante à mesure qu'on se rapprochait des bords. Un foyer de ramollissement ne pouvait pas être exactement délimité. La couleur est noire presque comme de l'encre, tandis que la précédente était brune et presque claire à certains endroits. Virchow déclara cette tumeur de nature franchement carcinomatense.

On croyait d'abord avoir affaire à un sarcôme à évolution lente et qui paraissait avoir été extirpé complètement, mais l'examen ânatomique fît voir qu'il s'agissait au contraire dhin vrai carcinôme, sous la forme d'une récidive de tumeur. Ce fait me parut, pour l'étude des tumeurs, assez important pour exiger un nouvel examen de la tumeur extraite l'été passé. Pour éviter toute conclusion fausse qu'aurait pu produire un point commun des deux tumeurs, elle fut examinée à fond dans toutes ses parties par Virchow! Celui-ci me répondit : Dans cette tumeur il y a un grand nombre de parties qui présentent complètement le caractère du sarcôme, surtout une certaine masse plus claire qui a son siège sur la sclérotique, tout près du nerf optique, et qui est totalement sarcomateuse. A l'intérieur aussi, et principalement à la partie antérieure de la tumeur choroïdienne, on trouve la même structure. Il en est tout autrement avec les masses qui adhèrent à la face interne de la sclérotique et d'une partie plus grande de la partie principale de la tumeur qui remplit en partie l'intérieur du globe. Ici on rencontre la même structure alvéolaire avec un contenu identique, avec des cellules tassées, grandes, rondes ou polygonales, tantôt incolores, tantôt colorées, comme dans la tumeur de la récidive. Ces portions, d'après nous, ne peuvent être appelées autrement que carcinôme. Il s'agit donc d'une tumeur non homogène, car on ne peut pas dire

- Ui -

qu'un sarcôme devient carcinomateux, et il peut être démontré clairement que l'évolution carcinomateuse part du tissu conjonctif, sans qu'il existe un état sarcomateux intermédiaire entre l'état primitif du tissu conjonctif et l'état consécutif du carcinômc.Y a-t-il par là une parenté plus étroite entre la tumeur primitive et celle de la récidive? Le cas reste instructif sous plusieurs rapports : V par la marche extrêmement lente d'une tumeur carcinomateuse qui après treize ans est loin de remplir l'intérieur de l'œil. Supposer que la structure n'était pas la même dès le début, a sa raison d'être et se trouve confirmé par le fait que la tumeur de la récidive montrait la tumeur carcinomateuse sur une étendue beaucoup plus grande que la tumeur primitive.

2o A cause de la grande difficulté d'apprécier par le microscope, lequel au début donnait un résultat contraire, et qu'enfin la pre^ mière fois on avait examiné différentes parties, mais pas toutes.

S°Myxo-sarcôme.—Les myxômes (dep?*, mucosité) sont des tumeurs dont le tissu ressemble au tissu muqueux analogue à celui du cordon ombilical el du corps vitré. Ou les rangeait autrefois dans le groupe complexe des tumeurs colloïdes (Gornil et Ranvier). Celte variété et celle du glio-sarcôme, dont il sera bientôt question, appartiennent à la classe des sarcômes gloho- cellulaires de Yirchow. Leur diagnostic anatomique est beaucoup plus difficile à établir que celui des sarcômes fusocellulaires. La plupart des auteurs(l) les identiflent avecle fongus médullaire dans îe sens de carcinôme médullaire. Il n'y a, en effet, aucun problème plus difficile à résoudre que celui de distinguer dans certaines circonstances le sarcôme médullaire globo-cellulaire et le carcinôme. Le rapport avec la substance intercellulaire en forme le critérium décisif. Tant qu'on aperçoit encore dans les cellules la faculté de laisser exsuder la substance intercellulaire, on est sûr de n'avoir pas affaire à un carcinôme, car celui-ci se distingue en ce

(t) Virchow, 1. c. Path. des tumeurs, tr;id. par Aronssohn, t. II, p. 197.

que ses cellules se conservent comme telles, pour ainsi dire également pures, et ne présentant de rapport intime qu'avec d'autres cellules. C'est donc avec raison qu'on s'appesantit sur la structure alvéolaire du carcinome et la réplétion des alvéoles par des amas condensés de cellules épithéliales. '

Les cellules rondes n'appartiennent pas exclusivement au myxo^sarcôme et auglio-sarcôme, nous les avons rencontrées dans les autres variétés, mais ici elles n'ont plus la faculté de produire de la substance intercellulaire flbrillaire ou osseuse (1).

Nous n'insisterons pas sur l'auatomie pathologique des tumeurs myxomateuses ; elles affectent le nerf optique beaucoup plus souvent que la choroïde et ont déjà été décrites par Graefe, Virchow, Mackensie, Jacobson, de Wecker, A. Sichel et par plusieurs autres auteurs. Bien qu'elles offrent un réel intérêt, il suffit que nous sachions qu'on rencontre très fréquemment des ilôts plus ou moins considérables de tissu muqueux mélangés au tissu propre des sarcômes de la choroïde. Dans plusieurs des observations qui précèdent, la présence de ce tissu muqueux a été notée d'une façon positive.

Notre travail ayant surtout pour but l'étude clinique des tumeurs choroïdiennes, nous ne croyons pas utile d'étendre davantage le chapitre de leur anatomie pathologique, déjà trèslong parla nécessité où nous nous sommes trouvé de donner le résumé d'observations intéressantes disséminées dans divers recueils, et qui n'acquièrent une réelle valeur que lorsqu'elles sont groupées et mises en parallèle. On connaît, du reste, les belles pages que Virchow a consacrées à l'étude histologique de toutes ces tumeurs, envisagées en général, dans sa dixneuvième leçon, et nous ne pourrions que reproduire en partie ce qui s'y trouve.

(\) Virchow, 1. c.

Nous serons également très-bref sur l'anatomie des giio - sarcômes , autre variété de sarcômes globo- cellulaires ainsi nommée par les histologistes allemands, pour désigner les tumeurs intra-oculaires qui se rapprochent par leur structure histologique du système nerveux, sans être nerveuses elles-mêmes, étant parties de la névroglie sans que les éléments nerveux proprement dits aient participé à leur formation. La flg. 10, pl. III, montre l'aspect des éléments du o-liôme ; on voit qu'ils diffèrent essentiellement de ceux du sarcôme pur. Il est assez fréquent dans les tumeurs de la choroïde de trouver la rétine tout à fait intacte, formant des replis au milieu du liquide qui la sépare du néoplasme et isolée de ce dernier. Mais il n'est pas rare également qu'une portion de la membrane nerveuse contracte avec la tumeur une union hâtive, qui a pour conséquence de produire, plus ou moins rapidement et à des degrés différents, une dégénérescence de son tissu, laquelle se produit surtout dans le sens d'un gliôme, bien que plus ou moins envahi par les éléments fusiformes du sarcôme voisin, tumeur primitive. L'observation V de Hasket Derby, au § Leuco-sarcôme, est un type mixte de sarcôme blanc et de glio-sarcôme (voir la fin de cette observation. On trouvera également dans le cas suivant (i) une notion très-suffisante delà structure histologique d'un gUo-sarcôme.

Observation XXXIV (33» de la statistique). — Glio-sarcôme mélanotiqne avec deux perforations de la sclérotique. Mort par métastase dans le foie.

C. H..., 63 ans, se présente le 15 mai 1867, se plaignant d'une diminution de la vue de l'œil gauche ayant débuté il y a trois ans. Plus tard, l'œil devint rouge ei douloureux.

Etat actuel. — Une tumeur rouge, bosselée, est saillante entre les paupières écartées, etc.

(1) Knapp, Die intra gesch., p. 110.

Diagnostic. — Sarcôme mélanotique de la choroïde ayant perforé la sclérotique du côté interne et s'étant étendu aussi bien en arrière qu'en avant, l'orbite en paraissant rempli. Extirnation le 27 mai 1867.

Examen de la tumeur. — Elle a le volume d'un œuf de poule et présente des tubérosités. La sclérotique ratatinée ofïre des masses noirâtres. L'intérieur de l'œil est rempli par une substance résistante de couleur grisâtre et jaunâtre. La masse noire montre, sous le microscope, en certains points, des traces de la choroïde, du tissu fibreux, des cellules fusiformes et étoilées. La couche épithéliale n'existait plus. Tous ces tissus étaient friables. La masse qui remplissait la partie centrale du globe fut reconnue pour un gliôme. Ses éléments ressemblaient aux granulations de la rétine; celle-ci et le corps vitré n'existaient plus

A l'équateur, perforation de la sclérotique dont les fibres sont dissociées par l'élément gliomateux. La tumeur externe est formée

de cellules de gliôme remplies de graisse; celles-ci grandissent à

mesure qu'elles s'éloignent de la sclérotique. Le nerf optique est séparé de son enveloppe par un tissu mou

anormal. Il est d'un gris blanc; quelques fibres nerveuses sont

enveloppées de cellules de graisse et de cellules gliomateuses.

i En résumé, on pourrait croire, quant àlastructure, que certaines

parties de la tumeur sont du carcinôme, mais celles-ci sont peu

étendues.

Ce qui prouve que l'on n'avait pas affaire à un carcinôme, c'est le maiigue du caractère épithélial des cellules et la. j)résence substance intermédiaire qui les séparait plus ou moins.

Jetons un regard sur la structure anatomique des néoplasmes et nous verrons que nous avons affaire h un gliôme et à un sarcôme mélanotique à cellules rondes. D'ailleurs les différents endroits d'où partent ces tumeurs, militent en faveur de ce que j'avance ; car la première de ces tumeurs part de la choroïde, c'est le sarcôme, la seconde de la rétine, c'est le gliôme. Ici nous avons affaire à une tumeur complexe, à un glio-sarcôme (voir pl. III, fig. 7 à 10).

La plus grande partie était gliomateuse, mais cela ne veut pas dire que le gliôme é tait l'élément le plus ancien ; il a pu se développer en même temps, même après le sarcôme, mais sa croissance a été plus rapide. Celte hypothèse est très-probable à cause de la grande richesse du gliôme en petites cellules, car les formes médullaires

de tumeurs que Virchow idenlifle anatomiqucmenL avec les tumeurs multi-cellulaires .se développent plus rapidement que les tumeurs plus dures.

Le malade guérit facilement de son opération. Il y eut récidive locale et dans le bas-ventre.

§ 5. — Remarques générales sur la stritcture du sarcome choroïdien et sur son développement.

Les divisions que nous venons d'établir entre les différents sarcomes de la choroïde, envisagés au point de vue de leur constitution élémentaire, étaient indispensables pour mettre de l'ordre dans leur étude et pour classer par groupes les observations qui étaient entre nos mains ; mais on comprend facilement que, devant la pratique, toutes ces classifications disparaissent en grande partie; parce qu'il importe peu qu'on ait affaire à un sarcome ostéoïde ou téléangiectasique, et que la conduite à tenir est toujours la même. On peut néanmoins tirer quelques conclusions générales de l'examen anatomique ainsi détaillé des sarcomes, et se demander si, étant donné tel ou tel sarcome de la choroïde, on doit porter un pronostic plus ou moins fâcheux, suivant les conclusions de l'examen histologique qu'on en aura fait. Or, en se plaçant à ce point de vue, on doit diviser les tumeurs sarcomateuses de la choroïde en deux groupes principaux :

{" Sarcômes avec prédominance de cellules fusiformes (sarcômes durs).

2» Sarcômes avec prédominance de cellules rondes (sarcômes mous).

Nous avons déjà fait entrevoir cette différence dans leur manière de se développer, différence qui trouve son explication dans leur structure; mais il n'est pas inutile d'insister de nouveau sur ce point.

Les premiers, comprenant presque exclusivement les fîbro-

sarcômes mélanés ou incolores, étant plus consistants, prolifèrent moins vite et se maintiennent plus longtemps à la période d'état; leur marche, en un mot, est beaucoup plus lente, et il est rare que l'on voie leurs éléments se ramollir et présenter les différentes métamorphoses régressives qui • caractérisent ceux du second groupe. Les sarcômes, au contraire, qui sont abondamment pourvus de cellules rondes, glio-sarcômes, myxo-sarcômes, sarcômes carcinomateux, ont une évolution le plus souvent rapide, et leurs éléments montrent, après un laps de temps beaucoup plus court, la dégénérescence granulo-graisseuse: l'envahissement des tissus voisins et de l'économie tout entière est également plus prompte. Car c'est une règle étabhe dans la pathologie des tumeurs, que les formes solides et consistantes sont moins graves et moins pernicieuses que les formes caséeuses et qui présentent à la coupe un suc abondant. Cette dureté ou cette mollesse des sarcômes provient non-seulenient des cellules rondes, mais aussi de la richesse en vaisseaux du tissu qui leur donne origine. Si, par exemple, leur point de départ réside dans les couches les plus internes de la choroïde, dans le stroma proprement dit, leur système vasculaire est assez pauvre et leur tissu plus ferme que dans les cas où la chorio-capillaire leur a donné naissance. Donc, la notion précise du siège anatomique de la tumeur a drria valeur, comme celle de leur consistance. D'une manière générale, les sarcômes nés dans la chorio-capillaire sont donc plus mous, et, par conséquent, plus dangereux que ceux provenant de la lamina fusca et du stroma voisin.

Les sarcômes prennent le plus souvent naissance dans l'hémisphère postérieur du globe, précisément dans la partie la plus vasculaire de la choroïde.

La coloration générale d'un sarcôme de la choroïde est également d'une importance capitale. Si son asoect est pâle

et que le microscope ait permis d'exclure de sa composition le myxôme, le gliôme et le carcinôme, on sera en droit de porter un pronostic moins grave que lorsqu'on a affaire à une tumeur pigmentaire, quand la couleur noire est due à une prolifération du pigment et non à de simples résidus sanguins. Malgré l'opinion de Pamard et de Sichel père(l), nous devons reconnaître que le mélano-sarcôme est le pire des cancers, vu sa tendance à la généralisation. Il suffit de jeter un coup d'œil sur nos statistiques pour s'en rendre compte.

Knapp (2) résume de la façon suivante le mode de développement des tumeurs de la choroïde. Il y a, suivant lui, deux modes de développement :

1° Celui par les cellules de formation qui ont leur origine dans le système sanguin ;

2° Le développement par accroissement (1) du tissu physiologique et de l'élément propre de la tumeur en voie de formation cellulaire.

Le premier mode de développement résulte d'un dépôt de cellules formées de toute pièce et qui étant exsudées par le système des vaisseaux sanguins ou lympathiques se sont agglomérées dans le point où la tumeur se développe. Le second mode de développement résulte d'un accroissement du nombre des cellules du tissu mère et des éléments propres de la tumeur par développement endogène et segmentation des noyaux. Si on cherche les conditions spéciales par suite desquelles se développe, dans la choroïde : tantôt un sarcome à cellules rondes, tantôt un sarcôme à cellules fusiformes, ou,

(l) Icon. ophthal., p. o36. Sichel admet deux variétés de mêla-' nose, la mélanose simple dans laquelle on ne trouve pas de cellules cancéreuses, mais seulement des granules ou globules de pigment, et la mélanose cancéreuse ou cancer mélanique qui renferme des cellules cancéreuses associées aux éléments pigmenteux.

("2) Knapp, 1. c, Die intraocularen geschwûlste, 1868, p. M\.

encore, tanlùt un sarcome mélanique, tantôt un sarcome incolore, enfin, en troisième lieu, pourquoi parfois on est en présence d'une Lumeur riche en vaisseaux, et, d'autres fois, en présence d'une tumeur qui en est plus dépourvue, il est difficile de rien dire de précis à cet égard. Peut-être l'âge du malade y est il pour quelque chose; car on remarque généralement les formes le moins riches en vaisseaux chez les personnes avancées en âge. On voit, du reste, que les néoplasmes de nature squirrheuse se rencontrent de préférence chez les vieillards, tandis que chez les jeunes gens s'observent les formes médullaires.

Observation XXXV (32" de la statistique).

Les différents modes de développement exposés par Knapp se rencontrent rarement, d'une façon évidente, réunis dans la même tumeur. Cet auteur eut néanmoins Toccasion de les observer dans l'examen de l'œil d'un homme de 73 ans, qui présentait un sarcome de la choroïde et des corps ciliaires avec passage à travers la sclérotique. Dans cette tumeur il vit en effet :

r A la base, les éléments hyperplastiques delà région mère passant immédiatement dans le néoplasme;

2" Dans l'intérieur de la tumeur, augmentation des éléments propres par une formation cellulaire endogène;

3° A la périphérie, la formation d'une couche de cellules granuleuses et d'éléments conjonctifs comme dans le tissu germinatif de l'embryon.

§ 6 . — Etat des parties voisines de la tumeur.

Après avoir examiné la tumeur en elle-même, il est intéressant de connaître comment se comportent les différentes parties du globe oculaire envahi par un sarcome choroidien. Celles-ci présentent des modifications remarquables. Le premier effet d'une tumeur qui apparaît dans l'œil est de comprimer les petits vaisseaux qui lui sont contigus; peu h peu un

plus grand nombre de divisions vasculaires se ressentent du voisinage de la tumeur ; les veines sont aplaties et il se fait une congestion choroïdienne considérable dans le segment postérieur, lorsque la tumeur siège aux environs du nerf optique, comme c'est le cas le plus fréquent.

La rétine est donc soulevée par un liquide qui transsude peu à peu des veines comprimées, et la tumeur qui se développe la rejette de plus en plus vers les parties centrales jusqu'au moment où, le liquide sous-rétinien augmentant, il se produit un décollement total. La position qu'occupe alors la rétine est tout à fait particulière, et la même dans la plupart des cas. Cette membrane conserve ses points d'attache autour du nerf optique et au niveau de l'ora serrata. Il en résulte que, sur une coupe passant par un méridien, elle se présente sous l'aspect d'un cône dont le sommet touche à l'extrémité du nerf optique, et que, sur une coupe équatoriale, elle forme, au milieu de la figure, un dessin irrégulier dû à ses rephs, le cône rétinien étant alors coupé perpendiculairement à son axe. A un degré plus avancé de la maladie, lorsque tout le globe est rempli par le néoplasme, la rétine chassée par celui-ci, se rompt, se dissocie et disparaît parfois totalement; si bien qu'on retrouve à peine ses attaches antérieures et postérieures. Grâce au décollement qui se produit de bonne heure, le tissu rétinien reste longtemps indemne. Mais quand la tumeur le gagne, il devient sarcomateux à son tour ou offre une structure gliomateuse avec des noyaux secondaires de sarcôme (voir notamment, obs. 3, Leuco-sarcôme). Detous les éléments de la rétine, ceux qui se conservent le mieux sont généralement la membrane limitante interne et les fibres radiées. La couche des fibres nerveuses et la couche granulée interne se retrouvent également sur beaucoup de préparations. En somme, l'atrophie va généreClement de dehors en dedans.

Brière, 9

Parfois on ne trouve à la place de la rétine qu'une membrane mince et fibreuse ou un tissu atrophié qui ne contient que des restes d'éléments nerveux. Les cônes et les bâtonnets résistent longtemps; les cellules ganglionnaires se déforment et se ratatinent.

Le nerf optique, tantôt de couleur et d'épaisseur normales, tantôt plus ou moins envahi et altéré par le tissu du sarcôme, présente généralement une atrophie très-avancée de ses tubes nerveux par la substance conjonctive hyperplasiée, qui les étouffe. On y trouve, en un mot, les traces plus ou moins évidentes d'une névrite, et parfois des cellules sarcomateuses incolores ou pigmentées. Le nerf optique peut enfin présenter les caractères de la dégénérescence myxomateuse.

Le corps vitré devient d'abord opaque; puis, lorsque la rétine se décolle, il est comprimé par elle et se résorbe peu à peu; si bien qu'au moment où le décollement est total, il n'occupe plus qu'un espace, extrêmement restreint, n'offrant souvent pas plus de 3 à 4 millimètres de long sur 1 à 2 de large (voir le dessin, obs. l,fig. 1). Le tissu muqueux embryonnaire disparaît souvent, et l'on ne constate sous le microscope qu'une matière amorphe chargée de globules sanguins altérés.

Le liquide situé entre la rétine et la choroïde peut s'organiser ju&qvL'm moment où la tumeur le chasse en se développant et finit par le faire disparaître par résorption ou à travers une éraillure de la membrane fibreuse. Cette organisation de l'exsudat sous-rétinien est surtout manifeste quand des cellules épithéliales pigmentées de la couche interne de la choroïde se sont détachées et flottent dans le liquide nouvellement sécrété. On voit alors des travées fibreuses fvoir pl. IV, fig. i ) partir de la tumeur et s'étendre dans différentes directions.

(i) H. Berthold, Archiv fur Ophthal., ISeO j et Annales d'oculis.. t. LXIII, 1870.

Il n'est pas rare de rencontrer l'organisation simultanée du liquide sous-rétinien et des restes du corps yilvé.

■ Dès le début de la période glaucomateuse, le cristallin est chassé en avant contre la face postérieure de la cornée; il s'opacifie presque toujours en conservant son volume ou en s'atrophiant légèrement; ce qui est le cas le plus fréquent. On a cité quelques faits dans lesquels il avait disparu par résorption- mais cette particularité est extrêmement rare. On a dit également qu'il reste accolé à la cornée comme un corps étranger et qu'il ne montre pas d'altération de structure digne de remarque. L'observation suivante fera voir qu'il est loin d'en être toujours ainsi, et que le cristallin peut offrir cette particularité intéressante d'un tissu, d'une vitalité extrêmement restreinte, qui a subi les phénomènes histolocjiques de l'inflammation.

Observation XXXVI (72e de la statistique) (1).

Dans un œil enlevé par M. le de Wecker pour une affectiori maligne on trouve une tumeur ayant les caractères histologiques du sarcome de la choroïde. Sa disposition n'offre dans ce cas rien de bien particulier, et pour abréger, nous n'en parlerons pas; mais le cristallin montre des altérations d'une nature singulière. La capsule est intacte en avant, un peu plissée en arrière. Au PÔle postérieur elle est tellement mince qu'en quelques points il est dilticUe de la suivre au miheu des modifications de ses plis. Nulle part on n'a trouvé de prolifération épithéliale sur la capsule postérieure. En dehors, celle-ci est en contact immédiat avec la masse du sarcôme. Avec de forts grossissements nous n'avons rencontré aucun de ses éléments dans Pintérieur du cristallin. Vers les points ou le sarcôme touche à la capsule, on constate l'état graisseux de 1 epithelium capsulaireet la formation de rjros corpuscules de Gluge en grand nombre dans les couches corticales du cristallin (voir fîg. U etl2,pLllij.

(1) Nous devons cette note à l'obligeance de M. le Poncet, proiess. agrégé du Val-de-Grace;

Quelquefois la capsule se déchire, la substance propre s'échappe en partie et l'on trouve de la substance connective dans la lentille ce qui est probablement dû à l'iritis concomitante (Berthold) (d). '

Les corps ce7i«2m prennent quelquefois part à la dégénérescence sarconaateuse soit primitivement (voir l'observation de myo-sarcome, deWecker et Ivanoff), soit d'une façon secondaire comme plusieurs de nos observations en font mention. Quand ils ne sont pas envahis directement par la tumeur, celle-ci les comprime et les aplatit contre la sclérotique, de telle sorte qu'il est parfois difficile d'en retrouver les traces. Si la tumeur a perforé la sclérotique au niveau du canal du Schlemm, les procès ciliaires ont naturellement disparu au niveau de la rupture.

L'iris se trouve peu à peu aplati entre la face postérieure de la cornée et la cristalloïde antérieure, où il n'offre rien de bien intéressant à noter. La sclérotique résiste, au début, à la pression de la tumeur de dedans en dehors. Nous savons déjà que les sarcômes de la choroïde ont, d une façon constante, une période glaucomateuse. Or, jusqu'à cette période la membrane fibreuse s^oppose à la croissance de la tumeur. 11 en résulte une exagération de la pression intra-oculaire notée dans beaucoup d'observations. Puis le sarcôme finit par l'emporter sur la résistance de la sclérotique qui cède, mais dans des points déterminés, au niveau des parties les plus faibles.

Nous devons noter que, si on pratique l'énucléation pendant la période glaucomateuse, ce qui est le cas le plus ordinaire, puisque les malades ne veulent généralement pas y consentir avant, et si on observe bien l'aspect du globe ainsi enlevé, on remarquera fréquemment, au niveau d'un ou de plusieurs sinus, une traînée noire dam l'épaisseur de la sclérotique.

(i) Archiv filr OphthaL, 1869,

Celle-ci est due à l'engorgement d'un vas vorticosura par la matière du sarcômemélanique intra-oculaire. Rien d'étonnant qu'alors les granules pigmentés ne se soient déjà trouvés charriés par ces veines émissaires dans le torrent circulatoire et qu'après l'opération on ne voie des métastases sur le foie ou dans d'autres viscères.

Les points dans lesquels la sclérotique se rompt sont :

1° Au niveau de ses sinus équatoriaux;

2° En arrière, au niveau de l'entrée du nerf optique, le long de la gaine du nerf, dans le névrilème interne et dans la névroglie des faisceaux secondaires;

3° Au-dessous des muscles droits;

4° Dans le sillon de séparation de la cornée. D'autres fois celle-ci s'ulcère par suite de l'absence d'influx nerveux et alors la marche de la tumeur n'est plus entravée. Elle reste cependant encore un certain temps à l'intérieur de la capsule de Tenon. Mais celle-ci cède promptement et la tumeur envahissant l'orbite se généralise dans l'économie au bout d'un laps de temps assez restreint.

La façon dont se comporte le tissu scléral le plus voisin du sarcôme est très-intéressante à étudier. On peut la résumer en disant qu'il se laisse difficilement infiltrer et désunir par les éléments cellulaires qui se forment; cette résistance de la sclérotique est notée dans beaucoup d'observations (voir notamment les observations 15, 17 et 18 de la statistique).

A l'œil nu la coupe de la sclérotique, au niveau de la tumeur, paraît saine dans presque tous les cas où la tumeur est restée limitée à l'intérieur du globe. Il n'est pas rare même, quand il existe une tumeur secondaire séparée de la tumeur choroidienne par la membrane fibreuse, de trouver celle-ci très-bien conservée et paraissant saine à l'œil nu. Si la rupture du globe s'est opérée et que les tumeurs extra et intra-oculaires communiquent, on peut constater, sur une coupe, que les lam-

beaux de la sclérotique déchirée ne sont pas détruits par la dégénérescence. Cette immunité non pas absolue, mais trèsfréquente de la sclérotique, a été remarquée par différents auteurs.

Quand on rencontre une tumeur extra-bulbaire en rapport avec un sarcôme cboroïdien et que le tissu intermédiaire parait sain, il est intéressant d'étudier comment la première a pris naissance. En 1864 Schiess Gemuseus (1) reconnaissait, à propos d'un cas analogue, qu'il était difficile de dire si cette procréation avait lieu par un simple échange des sucs des cellules ou parles vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Graefe (2) avait aussi fait la remarque que parfois on ne peut pas constater la genèse de la tumeur secondaire par le changement de cellules juxtaposées. Cette observation concorde avec celle que Yirchow a établie dans une étude sur les tumeurs du péritoine.

Néanmoins, à coté des examens qui n'ont pas démontré la transmission directe d'une tumeur à l'autre, on en possède où la migration de cellules est évidente. A priori, il paraît logique d'admettre qu'une tumeur qui va s'adosser à une autre plus ancienne et se développer en ce point, n'en étant séparée que par une membrane d'un millimètre d'épaisseur, est produite par la première. Dans un cas, Berthold (obs. XXIII, 45° de la statistique) (3) a démontré, d'une façon très-positive, qu'il y avait eu greffe du sarcôme sur la sclérotique, et dans le 15^ volume des Archives d'ophthalmologie, le même auteur dit que cette façon de progresser est très -ordinaire et qu'elle a heu chaque fois qu'il y a des tumeurs extra-oculaires.

Hirschberg a pubhé également deux cas empruntés à Graefe

(1) Archiv fur Ophthal., B. X, Abth. 2, p. 109.

(2) Archiv fur Ophthal., B. II, Abth. 2, p. 214.

(3) Klinische Monatsbliittcr fur Augenheilkunde, Bd. VIII, p. 1 9, 1870.

dans lesquels le sarcôme choroidien et épiscléral se trouvaient réunis. Dans les deux cas la sclérotique à l'endroit où elle séparait les deux tumeurs avait subi un changement sarcomateux. Nous avons trouvé la même altération notée dans plusieurs autres observations ; mais dans les cas où la sclérotique est atteinte, on reconnaît facilement que les couches le plus altérées sont celles qui avoisinent la tumeur choroïdienne. Il est important de distinguer les points où existent les éléments jeunes de ceux qui sont le siège de métamorphoses régressives, car par cela seul, on peut souvent préciser l'origine d'une tumeur intra-oculaire.

Donc, en résumé, la sclérotique est très-tardivement attaquée par la dégénérescence sarcomateuse ; mais dans le cas de;tumeur extra-oculaire, celie-ci,estproduitepartransmissiou des éléments morbides, migration de cellules ou de sucs de cellules à travers la sclérotique, bienque l'altération de cette membrane soit loin d'être toujours évidente.

L'observation suivante confirmera ce que nous venons de dire.

Observation XXXVII (27o de la statistique).

M. S..., âgé de 42 ans, maçon, se présente au commencement de juin 1866 (l) avec une tumeur noirâtre de la grosseur d'une noisette, occupant la partie supérieure du globe de l'O G. Le malade avait perdu cet œil plus de huit ans auparavant, h la suite d'une contusion violente; à partir de cette époque, l'œil avait toujours été plus petit, et ce n'était que depuis deux mois et demi que la tumeur avait apparu.

Un an après, récidive. La tumeur, examinée par M. Cornil, est un sarcôm.e mélanique. Masse noire, solide, ayant la forme oculaire et présentant, conservés et visibles à l'œil nu-, la coque fibreuse de la sclérotique et de la cornée. K l'examen microscopique, ces tissus fibreux étaient conservés normaux dans leur plus grande étendue et seulement envahis à leur partie interne par le tissu de nouvelle

(1) De Wecker, Maladies des yeux, t. I, p, 49, 18o7.

formation. Ce dernier consistait en éléments fibro-plasliques et embryoplastiqucs, en cellules fusiformes et en noyaux ovoïdes plus ou moins infiltrés de pigment noir et disposés les uns auprès des autres en faisceaux séparés seulement par des vaisseaux, mais sans stroma de tissu conjonclif. Ce n'était pas un caixinôme, mais simplement un sarcôme à cellules rondes, ovalaires et fusiformes. On doit penser que la tumeur développée d'abord dans l'œil donnait naissance à des bourgeons externes ; mais il n'y avait pas eu destruction de V enveloppe fibreuse, ni perforation de l'œil. Ainsi un bourgeon extérieur naît de la sclérotique sous conjonctivale, mais il est séparé de la masse mélanique intérieure par le tissu à peu de chose près normal de la sclérotique.

Cette sorte d'aversion des sarcômes pour la sclérotique où ils ne se développent qu'à la longue et péniblement est tout à fait évidente; aussi il y a lieu de s'étonner que, en 1860 (1), M. Galezowski, publiant une observation de tumeur intraoculaire qu'il assimilait aux deux faits de Dor et de Graefe (sarcômes de la choroïde), ait attribué à ces tumeurs une origine scléroticale. Notre surprise a été d'autant plus grande que le malade de M. Galezowski n'a pas été opéré. On peut donc se demander, en lisant cette observation incomplète, sur quoi se fondait cet auteur pour placer dans la sclérotique ce qui appartient en propre à la choroïde.

Douze ans plus tard, M. Galezowski dit que les sarcômes de la choroïde ont été décrits « par Dor, par Graefe et par lui (voir Moniteur des Hôpitaux, Paris, 1860), «(2) oubliant, nous aimons à le supposer, qu'en 1860 il avait parlé de tumeur de la sclérotique, et qu'en 1872 il parle de sarcôme de la choroïde.

Or chacun sait que la pathologie de la sclérotique est essentiellement différente de celle de la choroïde.

Le tissu de la cornée se conserve aussi, pendant longtemps, mais on finit par trouver, en certains points, au milieu de

(1) Moniteur dos hôpitaux, Paris, 1860, no 136.

(2) Galezowski, Maladies des yeux, p. 107, 1. c.

son stroraa el mêlées aux cellules normales, des granulations de moment ou de petites cellules rondes, ainsi que des granulations calcaires. Enfin, quand la tumeur comprime par trop les vaisseaux et les nerfs de l'enveloppe de l'œil, celle-ci finit par s'ulcérer à son centre. Tombant alors en putrilage, elle est envahie et remplacée par les bourgeons sarcomateux.

§ 7. - Du sarcome de la choroïde désigné sous le nom de sar-

côme inflammatoire.

kn congrès ophthalmologique de Heidelberg de 186S (1) Knapp communiqua à ses collègues le cas d'un enfant de 6 ans qui avait reçu un coup aux environs de l'orbite L œil devint amaurotique après ce traumatisme. Puis un staphylôme équatorial et l'augmentation de la tension détermmerent à énucléer l'œil. Au niveau de l'ectasie on trouva deux tumeurs dans l'œil, l'une saillante en" dedans, bosselée et recouverte parla rétine, l'autre formant le stapbylôme scierai. Cette dernière était une poche de pus ordinaire provenant de la choroïde La tumeur interne contenait aussi du pus. Au microscope on trouva un grand nombre de cellules fusiformes, une hyperplasie des cellules du stroma de la choroïde, ce qm décida Knapp à désigner cette maladie sous le nom de sarcome de la choroïde avec foyers purulents. Ses collègues n'acceptèrent pas cette expression, Kreitmair (2) admit celle de choroïditehyperplastique, rejetant le mot de choroïdite sarcomateuse parce qu'il fait penser à l'existence d'une tumeur. Nagel et Graefe furent du même avis, considérant ce cas, avec juste raison, comme un fait de choroïdite purulente.

Bien que l'on retrouve cette même observation reprodmte dans le livre sur les tumeurs intra-oculaires de Knapp (3) nous

(1) Klinische Monatsbliitter fur Augcnheilkunde, Bd. III, p. 375. ('2)Klinische Monatsblâtter..., Bd. III, p. 384. (3) Knapp, p. 149, 1868.

devons . nous ranger à l'avis de Graefe et de Kreitmair et ne pas la considérer comme un véritable sarcôme de la choroïde. L'auteur comprit lui-même qu'il ne pouvait l'assimiler complètement aux autres tumeurs sarcomateuses de cette membrane et quelques pages plus loin (1), il considéra cette choroïdite hyperplastique comme un moyen terme qui reliait la sarcôme et le fibrome. Nous avons figuré (pl. iv, fîg. 4) pagpect de cette tumeur, afin que le lecteur puisse se rendre compte de la physionomie toute différente présentée par cette formation de nature purement inflammatoire. Ce que nous venons do dire de cette observation de Knapp, nous le dirons également de celle publiée par Quaglino de Milan, dans le premier fascicule des Annali di ottalmologia. Il s'agit en effet dans ce cas, d'un fait tout à fait analogue, dun enfant de 8 ans qui est victime d'un traumatisme violent de l'œil droit. Le docteur Giudici y trouva une tumeur qu'il qualifia de sarcomateuse mais que Tôtiologie, l'âge du malade et même l'examen anatomique doivent assimiler à la choroïdite hyperplastique de Knapp. L'observation 6 (§ Fibro-sarcôme) est vraisemblablement une tumeur de cette nature. Nous n'accepterons donc pas, jusqu'à nouvel ordre, le nom de sarcôme inflammatoire, parce qu'entre un bourgeon charnu, entre le tissu vraiment inflammatoire et le véritable sarcôme il y a une différence que l'on saisit facilement (voir ch. ii, ^ i^').