CHAPITRE III

Observation d'un mélano-sarcôme de la choroïde diagnostiqué A LA PREMIÈRE PÉRIODE, AU MOYEN DE l'opHTHALMOS-

copE. — Énucléation a la période glaucomateuse. — Vingt et un mois après pas de récidive.

Observation I (70b de la statistique).

R... Tourneur, âgé de 57 ans, se présente, le 17 lévrier '187;2, à la clinique de M. le D'Sichel, accusant un trouble très-notable de la vue de l'œil gauehe.

Antécédents. Interrogé sur le début des premiers symptômes, il nous donne les renseignements suivants :

(1) Anat. Unters., 93, pl, u, fig. 4.

Brièrc.

Sa vue a été bonne jusqu'au mois d'avril 1871. A celte époque il remarqua qu'il avait Vœil gauche sombre (suivant son expression) du côté interne, en même temps que le champ visuel se rétrécissait de ce côté. Aucune douleur ne lui avait signalé le commencement de son affection ou n'était apparue depuis qu'il s'en était aperça. Il resta ainsi pendant trois mois sans demander l'avis de son médecin.

Du mois de juillet 1871 au mois de janvier 1872 il consulta plusieurs spécialistes en renom; on constata un décollement de la rétine, contre lequel on essaya d'agir. Mais les traitements prescrits furent très-mal suivis, et l'affection, au lieu de diminuer, ne fit qu 'aller en augmentant.

De temps en temps, quand le malade prolongeait un peu plus que d'habitude sa journée de travail, il éprouvait alors de légères douleurs dans les paupières ; mais ces douleurs étaient passagères, nullement-lancinantes et parlaitement supportables. Elles paraissaient liées à de l'asthénopie accommodative en relation avec une hypermétropie ancienne et très- l'or te.

L'état général est satisfaisant. Dans les antécédents on ne trouve aucune trace de maladie grave. Rien ne peutfaire supposer, chez lui ou dans ses ascendants directs, l'existence d'un élément diathésique cancéreux ou autre.

Il a eu de temps en temps quelques indispositions, des courbatures assez fréquemment, mais jamais de perte de connaissance ni d'attaques. L'appétit et les digestions ne laissent rien à désirer. ' En un mot cet homme est très-bien portant, sauf qu'il a, dit-il, quelques bourrelets héniorrhoïdaux internes qui donnent lieu à un suintement presque continuel et occasionnent parfois une fatigue assez grande.

Pendant le mois de janvier 1872 la vue de l'O.G. diminua sensiblement. Cet affaiblissement se produisit progréssivement et sans poussées inflammatoires, sans douleurs ni dans le globe oculaire gauche ni autour de cet œil. Ce fut à cette époque qu'alarmé de voir la vue de l'O.G., diminuer de jour en jour, il vint demander l'avis de M. le D"" Sichel.

Etat actuel. — Les membranes antérieures sont saines. Rien dans l'hémisphère antérieur de cet œil ne peut donner l'explication de l'amblyopie signalée.

La cornée, l'iris, la pupille et l'appareil cristallinien apparaissent

parlaitement normaux. C'est donc dans les parties profondes de l'œil qu'il faut chercher la clef du diagnostic. Examen opihalnioscopique et réfraction. — L'examen opthalmos-

copique révèle d'abord et ^ très-forts. Le malade nous ap-

prend qu'en effet, il a commencé à porter des verres convexes à l'âgp. de 38 ans et qu'il a été obligé successivement d'en augmenter le numéro; il le pouvait d'autant plus facilement qu'il était contremaître dans une fabrique de verres pour l'optique. Actuellement il

porte + -V devant les deux yeux, or à 60 ans il faut d'ordinaire

j L pour les yeux emmétropes.

Cette amétropie est de suite examinée par les procédés habituels ; le résultat de l'examen justifie l'emploi des lunettes

+ i-mais il permet de constater une diminution manifeste dans l'acuité visuelle d'O. G. pour la vue de près et pour la vue à distance S =— tandis qu'O. D.. jouit d'une acuité sensiblement nor-

maie S r= — -•

L'ophthalmoscope donne de suite l'explication de cette amblyopie en faisant reconnaître dans l'O. G. un décollement de la rétine siégeant dans la partie externe et un peu inférieure (image droite) ; donc décollement réel également en bas et en dehors. La papille de cet œil, ainsi que celle de l'O D est normale, de même la macula et la partie centrale de la rétine. Si l'on revient sur les caractères du décollement rétinien constaté, on voit qu'indépendamment des signes bien connus de cette lésion, coloration grise, mouvement de Uottement, etc., il en offre quelques-uns de particuliers, de tout à fait spéciaux. D'abord le décollement n'occupe pas la portion la plus déclive du fond de l'œil, comme il arrive d'ordinaire; il est limité, ainsi qu'il a été dit, à la partie externe et inférieure, remontant plus haut en dehors qu'il ne descend en bas. Bien que cette notion du siège du décollement ait une valeur relative dans l'espèce, c'est-à-dire qu'il peut exister des décollements simples et partiels de la rétine qui ne soient pas strictement limités

à la partie inlcncuro; dans le cas particulier cette exception à la règle générale acquiert une importance assez sérieuse. De plus, le mouvement de flottement désigné par quelques auteurs sous le nom de mouvement de drapeau, n'existe que sur la périphérie du décollement ; dans la partie qui se rapproche le plus de l'axe optique, mais là seulement, on voit une bande grise de 2 à 3 millimètres de largeur, ondoyante et olîrant tous les caractères du décollement ordinaire de la rétine, tandis que les parties voisines en diffèrent notablement. (Voir pl. 1, iig. 1.)

La portion centrale de la zone rétinienne ainsi décollée paraît moins mobile et beaucoup plus adhérente aux parois du globe oculaire. On distingue de plus en ce point une teinte , jaunâtre et chatoyante, qui rappelle Vœil de chat amaurotique de Beer^ dont la coloration est bien imitée dans l'Iconographie opthalmologique (1). Chaque fois qu'il s'agit de rendre compte d'une teinte, aucune expression n'est assez lidèle pour en donner une idée bien précise, à moins que celle-ci ne soit l'une des couleurs fondamentales. La dénomination d'oeil amaurotique de Béer étant suffisamment connue de tous les ophthalmologistes, nous n'aurons recours à aucun autre artifice de langage.

Cette partie chatoyante se trouve sur un plan beaucoup plus antérieur que celui de la papille, et si l'on suit les vaisseaux rétiniens depuis leur émergence jusqu'à la périphérie du globe, dans la direction delà lésion, on les voit manifestement disparaître derrière la portion de la rétine qui est décollée pour reparaître un peu plus bas ou un peu plus haut suivant leur situation par rapport à l'œil de l'observateur, mais nulle part suivant leur direction habituelle Ils traversent ensuite obliquement ou transversalement la partie malade, offrant des sinuosités suivant deux plans, suivant le plan vertical et suivant les plans méridionaux, antéro-postérieurs.

Toute la partie centrale de la région que nous observons est en outre le siège d'un réseau vascnlaire très-fin; par les mouvements parallactiques il est facile de voir que ces petits vaisseaux ténus et déliés se déplacent plus que les gros vaisseaux rétiniens, c'est-à-dire que ces derniers sont situés sur un plan antérieur^ tandis que les premiers viennent tapisser des espèces de saillies papilliformes

(1) J. bichel,lcon, Ophthal., pl. xvi, Iig. l cl 1,

sidtées derrière le plan de la rétine . Ces ramuscules afiectent des directions tout à fait anormales; il est impossible de les considérer comme dépendants du réseau vasculaire de la rétine, car plusieurs sont contournés d'une façon tout à fait bizarre, au point que l'un d'eux représente une petite spirale.

11 existe entre les ramifications vasculaires que nous venons de décrire quelques petits agrégats noirâtres, à contours irréguliers et de dimension variable, au milieu desquels on distingue quelques points blanchâtres plus petits.

Champ visuel.— L'examen du champ visuel de l'O. G. vient compléter tous ces renseignements en montrant une restriction considérable en haut et en dedans (la lésion siégeant en bas et en dehors).

Voici du reste les chiffres qui indiquent cette altération du champ visuel pris à 1 pied de distance. Du point de fixation :

A la limite supérieure du champ visuel, 7 centimètres;

A la limite hiterne du champ visuel, 34 centimètres ;

A la limite oblique inféro-interne, U centimètres ;

A la limite inférieure, 36 centimètres ;

A la limite oblique inféro-externe, 38 centimètres ;

A la hmite externe, 39 centimètres;

Parmi ces mesures, nous devons surtout noter la diminution très-prononcée en haut et en dedans. La limite supérieure est intéressante en ceci, qu'il existe une zone de 46 centimètres de largeur en un point, de 5 centimètres dans l'autre, dans laquelle le malade perçoit encore un peu, mais très-faiblement, tandis que partout ailleurs la transition est nettement tranchée. Il est permis de supposer que cette zone correspond à la portion de rétine qui commence à être soulevée par l'exsudat choroïdien. Nous avons figuré (voyez pl. I, fig. 2) cet espace dans lequel la vision existe encore, mais considérablement altérée.

Un nouvel examen ophthalmoscopique fait de la façon suivante, en mettant une lentille convexe assez forte derrière l'instrument et en plaçant l'oeil de l'observateur aux environs du foyer antérieur de l'appareil dioptrique de l'œil, après dilatation de la pupille par l'atropine, fournit une image du fond de l'œil notablement amplifiée et montre d'une façon encore plus nette ce que nous venons de décrire. Tel est le résumé des notes qui ont été prises séance

tenante par le chef de clinique pendant que M. le Sichel faisait cet examen.

Interprétation des signes ophthalmoscopiques. — En présence de ces symptômes on songea à l'existence d'une tumeur intra-oculaire qui s'était développée entre la rétine et la choroïde, et qui avait amené consécutivement un décollement partiel de la première de ces deux membranes. Comme le réseau vasculaire de nouvelle formation appartenait à un plan rétro-rétinien, le siège de la tumeur fui attribué à la choroïde.

On réserva pour un examen ultérieur, et afin de ne pas fatiguer le malade assez impressionnable, de préciser la nature de cette tumeur et de déterminer la conduite à tenir à son égard.

Suites de l'observation . — Du 17 février au 8 mars le malade est examiné trois fois. Chacun de ces examens confirme ce que l'on a noté dès le premier jour. A cette dernière date, on constate de nouveau la présence delà tumeur dans le même point, mais elle paraît un peu plus volumineuse.

Nouvel examen ophthalmoscopique . — Par l'examen à l'image droite pratiqué à 2 centimètres de la surface de la cornée avec

un miroir de Goccius muni en arrière d'une lentille + — ou avec

une lentille -|- entre l'œil et le miroir on retrouve très-netteo

ment Yarc grisâtre indice du décollement 'qui limite la tumeur. Celle-ci est d'une teinte plus claire et rosée en quelques endroits. Elle offre toujours çà et là des agrégats irréguliers de pigment et, ce qui n'a pas encore été aussi bien vu, des petits points blancs, cette fois très-nombreux, les uns striés, les autres radiés et paraissant ceux-ci faire saillie, ceux-là donner lieu à une dépression sur le niveau de la tumeur. De plus le vaisseau principal qui traverse à peu près horizontalement le plan de celle-ci présente à sa partie inférieure une branche de nouvelle formation qui certainement n'existait pas au moment des premiers examens ophthalmoscopiques. Ce ramuscule et deux ou trois autres de moindre importance affectent des directions tout à fait anormales; il est impossible de les considérer comme dépendants du réseau vasculaire de la rétine, car le principal d'entre eux est contourné d'une façon tout à fait particulière, étant replié deux fois sur lui-même.

Diagnostic. Nous avons déjà laissé soupçonner que l'on pensa.

dès ce moment, à la présence d'une tumeur choroïdienne. Or, après l'examen que l'on vient de lire, le doute n'est plus possible. Le malade est atteint d'un néoplasme intra-ocalaire- qui prolifère. Le champ visuel, pris à différentes reprises, avec une précision pour ainsi dire mathématique, l'œil à la même distance du plan de vision, et le point de lixation sur l'axe horizontal de l'œil à la même hauteur du sol que précédemment, le champ visuel, dis-je, disparaît un peu en haut (4 à 5 cent.), tandis qu'il reste stationnaire en bas.

M. le Dr Sichel s'était donc arrêté à l'idée de tumeur, ayant son siège eïitre la rétine et la choroïde, ou mieux dans la choroïde ellemême. Or, quelles sont les tumeurs de la choroïde le plus fréquentes, sinon les tumeurs décrites aujourd'hui sous le nom de sarcùmel

Pronostic. Ces tumeurs commandent une grande réserve quant au pronostic. Elles se comportent, à peu de chose près, comme le vrai carcinôme. Le pronostic porté fut donc très-mauvais, et l'on conseilla l'énucléation.

Le malade est perdu de vue pendant huit mois. Le malade se fit si peu à l'idée d'une énucléation qu'on le perdit de vue pendant huit mois. 11 finit néanmoins par comprendre l'avis sérieux qui lui avait été donné, et, le 15 janvier 1873, nous le revoyions à la Clinique.

Etat glaucomateux. Il nous apprend, cette fois, que son œil est devenu rouge il y a quinze jours et que, depuis le 31 décembre 1872, il lui a causé une souffrance horrible. On constate effectivement une injection très-vive de la conjonctive bulbaire et de répisclère, avec dureté considérable du globe (T -f 3). La pupille est irrégulièrement dilatée; le bord externe est presque vertical. Le sphincter de l'iris occupe ici son siège normal, tandis que les parties supérieures, inférieures et internes sont dilatées ad maximum. Pas de synéchies postérieures appréciables par l'éclairage latéral, mais trouble très-grand du fond de l'œil, qu'on ne peut plus examiner à l'ophthalmoscope. Perception très-faible et centrale de la lumière ; champ visuel impossible à prendre, même avec une lumière intense. L'éclairage latéral, seule ressource qui reste, permet de reconnaître, dans la partie externe de la cavité du globe, une masse d'un jaune rougeâtre encore chatoyante, paraissant adhérente au côté externe de la coque oculaire, immobile, ne recevant aucun mouvement lorsque le globe se déplace. Nulle part on ne voit de

reflet franchement rouge indiquant la présence d'un épancliement sanguin.

Douleurs ; leUr nature parfois rémittente. Depuis deux jours les douleurs qui, les Jours précédents, avaient pris les caracLè'res d'une yéviiçihlQeiviolente hémicrânie, ontdiminué. Malgré cette rémission, peut-être même en raison de cette rémission, qui peut indiquer que la sclérotique est près de céder ou a déjà cédé à l'effort de la pression intra-oculaire, et en raison aussi de l'acuité des symptômes glaucomateux, lesquels pourraient produire rapidement des phénomènes sympathiques sur l'O D actuellement sain, l'énuclation est de nouveau proposée et cette fois, enfin, acceptée.

Opération. Elle est pratiquée le 16 Janvier J872 en présence de M. le Dr Desjardins, professeur d'ophthalmologie à Montréal. On emploie la méthode ordinaire, décrite par Bonnet. Le nerf optique est sectionné aussi loin que possible à (î millimètres de la sclérotique; la perte sanguine est insignifiante et immédiatement arrêtée par un bandage compressif régulier, sans tamponnement de la cavité laissée par l'ablation du globe.

Examen înacroscopigue de l'œil énucléé. L'examen à l'œil nu de l'organe enlevé a donné les résultats suivants : la section du nerf optique paraît saïne ; l'œil, vu par transparence, en le plaçant entre le pouce et l'index recourbés en forme d'anneau, la pupille tournée du côté de la lumière d'une lampe h gaz, dans une chambre obscure, est perméable aux rayons lumineux dans les trois quarts de sa circonférence, mais dans le quart externe, on distingue nettement une masse présentant à peu près les dimensions d'un gros pois.

Défaut absolu de transparence dans le quart externe. Cette masse qu'éclaire la lumière diffuse se divise en deux parties : l'une centrale, complètement opaque et qui s'étend jusqu'au niveau de la sclérotique, l'autre, périphérique à la première, plus rapprochée du centre de la cavité oculaire et qui est demi-bmnsparente . Il est donc évident que la partie la plus opaque est la tumeur proprement dite, tandis que la zone qui l'entoure doit être rattachée au décollement rétinien que l'ophthalmoscope a montré sur la moitié interne de la tumeur. La veine émissaire de la partie infero-externe est plus visible que les autres et paraît remplie d'une matière noire qui lui donne une coloration plus sombre que ne la produit dans les autres le peu de sang qu'elles renferment.

Par ce premier examen se trouve confirmé, séance tenante, le diagnostic porté presque dès ]e début de l'observation.

Le globe est ensuite déposé dans la liqueur de Muller, pour un ' examen histologique ultérieur.

Suites de ropération. Gomme il arrive généralement, les suites immédiates de cette opération furent des plus simples. Quelques • jours après, les lambeaux de la conjonctive étaient cicatrisés, et le malade sortait guéri de la Clinique.

Le 10 avril, l'orbite paraît absolument sain. Le malade porte depuis quelque temps un œil artiliciel sans en éprouver aucune gêne.

Description de la tumeur intra- oculaire. Six mois après l'opération, le globe est ouvert par une section antéro-postérieure, passant par le plan horizontal, en remontant, toutefois, un peu en arrière, pour laisser momentanément le nerf optique parfaitement intact. La coupe que forme ainsi ]e rasoir passe par le siège de la tumeur qu'elle sectionne, à l'union de son quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de sa masse. La figure que l'observateur a sous les yeux est absolument concluante et corrobore le premier examen macroscopique. Fig. 1 .

Coupe passant parle méridien horizontal (i). A Cristallin contre la face postérieure de la cornée. B Rétine complètement décollée et plissée au milieu du globe. C Sarcome. D Reste du corps vitré. B Exsudât sousrétinien. F Cellule fusiforme renfermant un gros noyau à nucléole et des granulations pigmentaires. G Masse de pigment. H Section d'un faisceau de cellules fusiformes.

(t) Le dessin représente la coupe de la moitié supérieure de l'œil gauche, la moitié inférieure ayant été détruite par les examens microscopiques.

On y voit la sclérotique qui, à l'œil nu, paraît intacte ; l'iris et le cristallin accolés à la face postérieure de la cornée, celui-ci offrant, h peu de chose près, son volume et sa forme normaux. Le couteau a sectionné, dans la partie médiane du globe, une membrane repliée sur elle-même, adhérente d'un côté au pourtour du nerf op- - tique et de l'autre à l'ora serrata, c'est la rétine qui n'a conservé que ses deux points d'attache le plus solides, au niveau de la papille et à sa limite la plus antérieure où elle s'unit, comme l'on sait, d'une façon si intime à la membrane vasculaire. Dans les plans horizontaux inférieurs à celui de la coupe, il est facile de distinguer deux lignes, qui parteii,t d'un même point, au côté externe du nerf optique, et forment en se dirigeant en avant un angle ouvert vers le cristallin. Elles sont également dues à deux replis de la rétine repliée en forme d'entonnoir, disposition déjà décrite dans des observations analogues.

Entre la face antérieure de la rétine et la face postérieure du cristallin, sur la moitié gauche de la figure, on trouve une petite loge de 2 millimètres de large sur 5 millimètres de long. Elle est remplie par un liquide coagulé, vestige du corps vitré. De la face interne de la choroïde jusqu'aux replis rétiniens existe un espace beaucoup plus considérable que le premier, indiqué par une teinte claire, et qui est rempli par une masse gélatineuse, laquelle a été vraisemblablement liquide autrefois, puis solidifiée par la liqueur de Muller.

Enfin, dans la moitié postérieure et externe, on reconnaît de suite une masse sombre se prolongeant dans le fond de l'hémisphère oculaire : c'est la tumeur que le rasoir a divisée très-nettement ; la surface de sa section mesure lA millimètres dans sa plus grande longueur et 7 millimètres d'épaisseur maximum; elle présente une coloration très-foncée, brune, tirant sur le noir; le tissu en est consistant et dense.

Sur une autre coupe, perpendiculaire à la première et dirigée sur l'équateur de l'œil, le rasoir rencontre encore la tumeur. La Pl. fig. 15 donne de celte coupe une idée assez juste pour que nous n'ayons pas besoin d'insister plus longuement sur ses détails. La ligne sinueuse que l'on voit au milieu représente encore la rétine.

Premier examen histologique. (Fait par M. le D'^ Sichsl), une première préparation de la tumeur, provenant de sa partie centrale sur la coupe horizontale de l'œil, montre de suite que l'on a affaire

à un sarcôme typique do La variété mélanotiqiœ : cellules fusiform.es à gros noyau, juxtaposées par groupes ou isolées, et séparées par une substance intermédiaire striée, dans laquelle sont des cellules nombreuses, la plupart rondes, d'autres irrégulières dans leurs contours, uni ou multi-polaircs, les unes incolores, d'autres chargées de pigment. Celui-ci apparaît également en grosses masses granuleuses, isolées ou envahissant le contenu des cellules sphériques et fusi-

formes. *

Sur la coupe verticale, on fait une seconde préparation vers le bord choroïdien delà tumeur. Mêmes éléments fondamentaux. Enfin, dans une troisième préparation prise au sommet de la tumeur, on constate des cellules fusiformes à extrémités effilées, et qui présentent 0'""',20 de longueur; les autres varient de 0""",03 à 0""",10 de longueur sur 0™",02 à 0""",03 de largeur (ocul. 3 obj. 7). Les cellules rondes ont, en moyenne, 0^^,0S de diamètre.

Cet examen micrographique était suffisamment probant. Néanmoins, pour que la nature de la tumeur fût de nouveau dûment constatée' nous avons prié M. le Dr Poncet, professeur agrégé au Valde-Grâce, de bien vouloir nous remettre une note sur cette pièce anatomique, que nous lui avons confiée. Voici la description qu'il nous a remise le 9 novembre 1873 , et dont nous nous empressons de le remercier.

Second examen histologique . La tumeur est presque exclusivement formée àe cellules fusiformes, formant un tissu très-dense, peu riche en vaisseaux. Ces éléments mesurent, quelques-uns, ~ de millimètre en longueur et ^ en largeur, et possèdent un ou plusieurs noyaux. Leurs prolongements sont simples pour la plupart, quelques-uns s'anastomosent pour constituer un véritable tissu fibreux. La dissociation fait retrouver des éléments embryonnaires sans prolongements et d' une organisation moins avancée.

Si l'on prend un point central de la tumeur, on ne trouve pas de pigment dans les cellules nouvelles, mais celui-ci apparaît quand on touche aux parties voisines de la choroïde.

Le néoplasme siège exclusivement dans la choroïde. En dehors, la sclérotique est restée saine. En dedans, le liséré ankyste sous-épithélial n'est point franchi, mais toute l'épaisseur de la choroïde a subi la dégénéi^escence sarcomateuse .

Le liquide épanché entre la choroïde et la rétine, coagulé en une masse gélatineuse, contient : 1° des cellules épithéliales détachées de la choroïde et passant par tous les degrés de la dégénérescence colloïde; 2° des amas considérables de larges cellules rondes h noyaux souvent multiples. Elles mesurent de ~ de millimètre à ^ de millimètre, n'ont pas de prolongements comme les cellules du tissu muqueux, et constituent, en un mot, le sarcûme pur, sans mélange d'organisation fibreuse. Notons que cette prolifération cellulaire ne s'accompagne pas de vaisseaux, comme dans l'inflammation franche du tissu muqueux. Elle est tout à fait localisée dans le liquide nouveau, compris entre la rétine et la choroïde.

La rétine, repliée en décollement au 3" degré (pédicule), et maintenue au milieu de la substance gélatineuse qui l'étreint de toute part, a conservé sa structure presque normale sauf sur une couche. Ainsi, entre deux replis adossés, nous constatons, entre les deux feuillets rétiniens, un amas de cellules sarconmteuses emÙ7'yon7iaires ; mais la couche du nerf optique est intacte et les cellules sympathiques (difficiles à voir sur l'homme) sont ici très-bien conservées. Les couches ganglionnaires et granulées sont nettes. La couche des bâtonnets et des cônes est seule profondément altérée. Dans le liquide voisin, ailleurs transparent et amorphe, existe sur une épaisseur à celle de la rétine, un amas considérable de petites vésicules gi^aisseuses sans structure. Puis, sur la limitante externe, sont restées adhérentes quelques gouttelettes conoïdes, derniers vestiges des cônes et de l'élément intime du bâtonnet. En dehors de la rangée des vésicules colloïdes apparaît, en abondance, \?i prolifération sarcomateuse mélangée de masses pigmcntaires . Ces cellules, détachées de la choroïde, paraissent jouer le rôle de corps étranger et activer la formation du sarcôme.

Etat du nerf optique. Le nerf optique n'a pas diminué de volume. La section montre que la rétine se replie immédiatementau-dessus de la lame criblée; par conséquent, plus de papille.

Des coupes sur le nerf optique montrent de la façon la plus nette une névrite optique, caractérisée par l'atrophie des tubes nerveux primitifs réduits au cylindre-axe, lequel est même très-difficile à suivre. Les tubes à myéline distincte sont excessivement rares. Dans les loges propres des faisceaux nerveux, les coupes longitudinales ou perpendiculaires démontrent une prolifération très-

abondante des fibres-cellules de la névroglic, qui remplissent les espaces intra-tubulaires et étranglent le tissu nerveux.

Le tissu connectif intra-fasciculaire ne présente pas d'altération.

Il y a donc là un type d'atrophie du tissu nerveux par névrite aiguë, et ce malade a dû présenter les symptômes de sensations subjectives par irritation propre du nerf optique.

Derniers renseignements sur le malade. A la date du 10 novembre 1873, c'est-à-dire deux ans et sept mois depuis le début de sa maladie et vingt et un mois après l'énucléation, le malade se porte bien et ne présente pas de récid;ve locale ou à distance.

Telles sont les notes que nous avons successivement recueillies sur ce fait intéressant, et que nous sommes heureux de communiquer à nos lecteurs, car elles leur donneront le résumé de l'histoire des sarcomes de la choroïde, la plupart des cas observés se rapprochant de celui-là sous plusieurs rapports. Ayant ainsi exposé Tune de nos observations cliniques, caria médecine doit être une science d'observation avant d'être une science théorique, nous passerons maintenant à une étude plus étendue de notre question.