CHAPITRE lY

ANATOMIE FATHOLOGIQUE DES SARCOMES DE LA CHOROÏDE.

§1. Division et classification.

On peut se demander d'abord, pour juger de l'étendue de ce sujet, quelle est la proportion des tumeurs sarcomateuses dans le chiffre total des tumeurs intra-oculaires d'origine choroïdienne. Or, en compulsant touteslesobservationsquenousavons recueillies depuis quinze à vingt ans, il est facile de constater rapidement que leur nombre est considérable. Une tumeur delà choroïde étant donnée, on a beaucoup de chances de ne pas se tromper en disaot qu'elle est sarcomateuse. Les vrais carcinomes à structure uniquement alvéolaire y sont extrêmement

rares, si tant est qu'il en existe. Le plus souvent ils ne font que s'additionner au tiss.u du sarcome, doublant, pour ainsi dire, la malignité de la masse totale en se développant collatéralement comme deux branches sur un môme tronc , suivant l'expression de Virchow. Et nous pouvons ajouter de suite que les mélano-sarcômes occupent une place presque aussi considérable dans l'histoire des sarcomes de la choroïde que ceuxci dans l'histoire de toutes les tumeurs de cette membrane.

On a décrit néanmoins, outre les sarcomes et les carcinômes, quelques cas de tumeurs verruqueuses choroïdiennes constituées par une hypertrophie simple de la lame vitrée ou lame élastique de la choroïde, et qu'on a rencontrées surtout chez des personnes très-âgées. Mais, nous le répétons, cette variété de tumeurs est une très-petite exception à côté du grand nombre des tumeurs sarcomateuses.

On remarquera que nous ne parlons que des tumeurs de la choroïde, faisant naturellement abstraction de celles reconnaissant une origine rétinienne, et qui sont connues sous le nom de gliômes. Veut-on connaître de suite un des caractères différentiels principaux entre ces deux genres de tumeurs? On peut dire, d'une façon générale, quelegliôme pur n'attaque que les enfants, tandis que le sarcome se rencontre pour ainsi dire exclusivement chez les adultes et chez les vieillards. La division générale que nous venons d'établir pour les tumeurs intra-oculaires :

En 1" Gliôme de la rétine, 2° Sarcome de la choroïde, 3° Carcinôme alvéolaire ou encéphaloïde, est celle qui a été admise par le professeur A. de Graefe et par la plupart des ophthalraologistesau congrès de Paris eu 1867(1). Le professeur Knapp réunissant ensemble les deux dernières

(I) Kliilischc MonatablilLtcr fUr Angenheilkundc, Bd. V, p. 'IG't.

espèces divise de la façon suivante les tumeurs intra-ocu-

laires :

1° Gliôme de la rétine, 2° Sarcome de la choroïde.

§ 2. Variétés de sarcômes.

Il existe un grand nombre d'espèces et de variétés du sarcome. MM. Gornil et Ranvier (1), se basant sur la forme des cellules, sur leur substance unissante, sur les vaisseaux et sur les ébauches d'organisation de la tumeur, divisent les sarcômes, envisagés à un point de vue général, en :

1° Sarcome encéphaloïde, constitué par un tissu uniquement embryonnaire (tumeur à cellules embryoplastiques de Ch. Robin).

2° Le sarcome fasciculé, constitué par un grand nombre de cellules fusiformes (tumeur à cellules fibro-plastiques de Lebert).

3° Le sarcômê myéloïde, se rencontrant surtout dans le tissu osseux.

4° Le sarcôme ossifiant, que son nom délinit suffisamment.

5° Lq sarcôme névroglique, qui tend à prendre la forme de la névroglie (gliôme de Virchctw).

6° Le sarcôme angiolithique, observé surtout dans les plexus choroïdes et formé par une hyperplasie indurative et papillaire (psammômes de Virchow).

7° ho, sarcôme muqueux, oh. les cellules ont subi la transformation muqueuse.

8" Le sarcôme lipomateux , qui présente dans ses cellules de nombreuses goutelettes de graisse (lipo-sarcôme de Yirchow).

9° Le sarcôme mélanique, dont les cellules sont imprégnées de granulations pigmentaires.

(Ij L. c.

En 1868, Virchow avait donné pour les mêmes tumeurs la classificalion suivante :

1° Sarcome fibreux, fibro sarcome (2" variété de Cornil et Ranvier).

2° Sarcome muqueux , gélatineux ou colloïde, myxo-sarcôme (7*^ variété de Cornil et Ranvier).

3° Le sarcome glieux, glio-sarcôme (5' variété de Cornil et Ranvier); mais Virchow a distingué le gliôme pur pour en faire une classe séparée de tumeurs, division légitimée par les tumeurs de la rétine chez les enfants.

4° Sarcôme mélanotiçîte, mélano -sarcome, sarcôme pigmentaire (9" variété de Cornil et Ranvier).

S° Sarcôme cartilagineux, chondro - sarcôme.

6° Sarcôme ostéoïde, ostéo-sarcôiTie, sarcôme ossifiant (4" variété de Cornil et Ranvier) .

Telles sont les divisions le plus généralement admises pour les tumeurs sarcomateuses.

§ 3. Variétés des sarcômes de la choroïde.

Si nous cherchons maintenant à faire rentrer les sarcômes choroïdiens dans ces classifications générales, quelles espèces devons-nous éliminer? quelles autres faut-il maintenir?

Nous dirons de suite que la plupart de ces variétés se rencontrent dans les tumeurs sarcomateuses de la choroïde.

1° On a décrit parmi celles-ci des faits incontestables de sarcôme mélangé de carcinôme alvéolaire ou encéphaloïde. Il est donc possible de conserver la 1" variété de Cornil et Ranvier sous le nom de sarcôme encéphaloïde de la choroïde (sarcôme carcinomateux de Virchow).

2° li en est de même de la deuxième variété de Cornil et Ranvier et de la première de Virchow. Les fibro-sarcômcs de la choroïde sont , en effet , assez fréquents et -il y a lieu d'en faire une espèce à part.

Nous ne ferons pas une variété des tumeurs myéloïdes (à myéloplaxes de Robin) dont les éléments se rencontrent parfois, il est vrai , au milieu des tumeurs sarcomateuses de la choroïde, mais non d'une façon prédominante, et toujours mélangées au tissu fondamental encépbaloïde, fasciculé, etc., des autres espèces.

3" Les sarcômes de la choroïde montrent parfois une tendance du tissu embryonnaire à s'organiser en un tissu osseux plus ou moins parfait. On désignera donc cette variété sous le nom de sarcôrne ossifiant de la choroïde (analogue à la 4^ variété de Cornil et Ranvier et à la 6« de Virchow).

4° Rencontre-t-on dans la choroïde le sarcome névroglique de Cornil et Ranvier (3" de Virchow)? Sans aucun doute; il existe des cas authentiques où les deux membranes, choroïde et rétine, présentaient chacune une altération qui, dans la première de ces membranes , ressemblait par exemple au fibro-sarcôme ; tandis qu'elle affectait au milieu de la seconde la forme connue sous le nom de gliôme. Il existe donc des faits de glio-sarcômes intra-oculaires. Ces tumeurs, ainsi que le sarcôrne carcinomateux, étaient décrites autrefois sous le nom de sarcome médullaire de l'œil par Àbernethy et par les auteurs anglais ; de fongus médullaire par les auteurs allemands, et d'encéphaloïde parles auteurs français. Bien que nous en fassions une classe à part, nous convenons que si elles constituent une espèce de tumeurs intra-oculaires, elles ne forment pas, à proprement parler, une variété de tumeurs, de la choroïde ; nous pourrons donc la décrire dans un chapitre consacré aux formes mixtes de sarcôme. A côté du sarcôme carcinomateux figurera le sarcôme glieux.

On ne rencontre pas dans la choroïde de tumeurs sarcomateuses analogues au sarcôme angiolithique des histologistes français (psammômes de Virchow) ou ressemblant au sarcôme Briôre. ^

cartilagineux de l'histologisle de Berlin; mais, en échange, nous trouverons d'autres variétés.

5° Les tumeurs intra-oculaires, décrites sous le nom de myxo-sarcôme , entrent dans la V variété de Cornil et Ranvier (2*^ de Virchow). Ici encore on a affaire à une tumeur complexe, qui trouvera sa place auprès du glio-sarcôme et du sarcôme carcinomateux.

Fréquemment on a vu dans les sarcômes choroïdiens la présence de gouttelettes graisseuses en grande quantité, et nous pourrions les appeler avec Cornil et Ranvier (8« variété) des sarcômes lipomateux de la choroïde. Mais il est inutile de multiplier à l'infini les divisions , surtout pour constater qu'il peut exister de la graisse dans un sarcôme. Il suffit de savoir que cet élément s'ajoute souvent aux éléments constituants des sarcômes de la choroïde.

6° Nous arrivons enfin à la grande classe des sarcômes choroïdiens , aux sarcômes mélaniques ( 9^ variété de Cornil et Ranvier, 4« de Virchow). C'est sans contredit l'espèce la plus intéressante, car elle est de beaucoup la plus fréquente, et elle se rattache à l'immense question de la mélanose intra-oculaire des anciens auteurs, qui a suscité tant d'écrits, et au carcinôme mélané souvent confondu avec ces sarcômes, ainsi qu'il a été dit, et qui, du reste, se rencontre souvent à côté du tissu sarcomateux.

En résumé, on rencontre déjà dans la choroïde les sarcômes suivants ; V le sarcôme encéphaloïde 6u carcinomateux , 2" le fibro-sarcôme, 3° le sarcôme ossifiant, 4° le glio-sarcôme , 5° le m,yxo-sarcômc , 6° le mélano-sarcôme. Si l'on classe ces tumeurs par rang de fréquence, on aura :

1° Le mélano-sarcôme ;

2' Le fibro-sarcôme;

3" Le sarcôme ossifiant;

4" Les sarcômes mixtes : sarcôme carcinomateux, myxosarcôme, glio-sarcôme.

L'observation a fait découvrir, en outre, d'autres sarcômes de la choroïde , qui ne rentrent pas dans les classifications citées plus haut. Ces tumeurs ont été décrites sous les noms suivants :

i° Le sarcôme blanc ou sarcome proprement dit, marquant moins de tendance à l'organisation en tissu fibreux que le fibro-sarcôme^ mais très-voisin de ce dernier.

2° Le sarcôme téléangiectasiqiie ou caverneux, dont le stroma contient une grande quantité de vaisseaux, les uns capillaires, les autres dilatés en ampoule.

3° Le myo-sarcôme ou sarcôme, qui présente dans son tissu des fibres musculaires lisses (dont on n'a jusqu'ici qu'un exemple dû à de "Wecker et Ivanofi).

Nous classerons les sarcômes de la choroïde de la façon suivante :

Sarcomes de la choroïde :