FROUBLES DE LA SENSIBILITE OBJECTIVE

SENSIBILITÉ PROFONDE. — Après les troubles subjeclifs les troubles de la sensibilité profonde sont presque toujours les premiers en date (dans un de nos cas, n° 4, une astéréognosie légère a élé

précoce). La sensibilité profonde est presque toujours touchée avant la sensibilité superficielle ou tout au moins avant que les “troubles superficiels ne soient importants. C'est l'atteinte de cette sensibilité qui conditionne l'ataxie.

Dans les cas rares où elle n'est pas très touchée, les troubles

-se limitent à une légère perte de la notion des positions au niveau

des doigts et surtout dés orteils à une légère astéréognosie.

En général, les troubles sont profonds : La perte de La nolion

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des posilions qui prédomine d’abord au niveau du pied, de la jambe s'élend à tout le membre inférieur, le malade perd littéralement ses jambes dans son lit, se trompe de la façon la plus -grossière sur leur position.

Ces troubles, quoique moins intenses, existent, aussi au niveau des membres supérieurs :; dans notre cas n° 4 ils ont été tardifs et ne se sont manifestés qu’à la fin, dans notre cas n° 3 ils ont élé au contraire précoces : perte de la notion des positions des doigts, impossibilité, les yeux fermés, d’attraper une main avec l’autre, fausses localisations avec le doigt des yeux, du nez, etc.

ASTÉRÉOGNOSIE. — Parfois précoce, ce qui est remarquable étant donnée l'atteinte relativement moins profonde des membres supérieurs par rapport à celle des membres inférieurs. Un de nos malades de très bonne heure ne reconnaissait plus son couteau dans sa poche, ne pouvait plus, par le seul toucher, compter son argent. | -

Très variabe dans sa dissociation elle porte tantôt sur la nature de l'objet, tantôt sur sa consistance, tantôt sur sa forme, le malade sachant tout juste dire si l'objet est long ou court, mais pas s’il est carré ou rond. Troubles analogues au niveau des pieds, les malades reconnaissent mal la nature (porcelaine: ou étofle) d'objets appliqués contre la plante de leurs. pieds. Une de nos malades (cas n° 5) avait l'impression lorsqu'on plaçait un crayon entre ses deux orteils d'introduire ces derniers dans une bague, etc., etc.

Les malades ne reconnaissent plus la nature des étoffes ou: irouvent par exemple, au velours les caractères du caoutchouc, elec...

Perte de la notion de poids, de pression, ete. Des dissociations. assez variées peuvent exister, différentes suivant les malades, différentes même suivant les moments où on les examine.

La perte des sensations vibratoires (diapason) est presque: constante, souvent plus absolue et plus intense que celle des

autres sensibilités profondes.

Lg: dire

Ou bien les vibrations ne sont pas franchement reconnues

ou bien elles sont mal interprétées (cas n° 4) et décrites comme

des brûlures, etc. Dans les cas typiques cette sensibilité vibratoire disparaît jusqu’au bassin compris. Elle diminue tout au moins à la fin de la seconde période ou disparaît même au niveau des membres supérieurs ou plutôt des doigts et des mains.

Tous ces troubles, du reste, ainsi que les troubles des sensibililés superficielles débutent et prédominent au niveau des extrémilés, s'étendent peu au niveau des membres supérieurs, remontent au contraire bien au- -dessus de la racine des membres inférieurs dans les cas accentués.

SENSIBILITÉ SUPERFICIELLE. — En général les troubles de la sensibilité superficielle ont déjà fait leur apparition au début du second stade de l'évolution, mais cela n'est pas constant, ils peuvent en tout cas être discrets, absolument disproporlionnés avec l'importance des troubles de la sensibilité profonde. C'est à celle dissociation que Déjerine et ses élèves ont donné le nom de syndrome des fibres radiculaires longues des cordons poslérieurs en l'opposant à la dissocialion de type tabétique. |

Les troubles de la sensibilité superficielle sont souvent assez précoces, se traduisant alors par une légère hypoesthésie tactile des extrémités des doigts, des orteils. En général, cependant, ils sont plus tardifs dans leur apparition que les troubles de la sensibilité profonde, ils restent parfois peu accentués alors que ces derniers sont intenses. Admettons qu'ils commencent à

être importants environ àu milieu de ce que nous appelons la

deuxième période. C'était le cas chez nos malades n°° 1, 2, 3, tandis que chez notre malade n° 4 les troubles de la sensibilité superficielle sont restés négligeables jusqu’à la fin.

1° Topographie des lésions sensitives superficielles. — Quelle est la topographie des lésions sensitives superficielles? Pour Risien Russel, Batten et Collier, on observerait pariois au début une disposition radiculaire, c'est un fait que nous n'avons pas remarqué chez nos malades. — Chez eux, il nous a paru d'em-

blée que les lroubles superficiels (comme les troubles profonds de la sensibilité) prédominaient, avant tout, aux exltrémilés, décroissant en.intensilé de ces extrémités vers la racine des membres. Puis qu'ils s'étendaient en hauteur, pas extrêmement loin, au niveau des membres supérieurs. Au niveau des membres inférieurs, au contraire, ils remontaient peu à peu audessus de la racine des cuisses pour envahir abdomen et thorax au cours de la période terminale, prédominant toujours au niveau des extrémités, décroissant vers leur limite supérieure.

2° Qualité des sensations superficielles. — Il nous a paru que le {act élait perdu d’une façon assez précoce, le malade commettant des erreurs d’abord au niveau des extrémités. Plus tard, les extrémités devenaient très hypoesthésiques ou anesthésiques et à la limite de la zone saine et de la zone anesthésique il existait une zone de (ransition parfois assez large.

La pression superficielle dans ces zones était reconnue mais elle était mal distinguée des pressions plus fortes, ce qui devait tenir à la perte des sensibilités profondes.

Les sensalions douloureuses étaient altérées sensiblement dans les mêmes zones que les sensations tactiles. Entre le moment où il existait simplement des erreurs (piqûre considérée comme tact, pincement comme piqûre) et celui où s'installait l'anesthésie, nous avons trouvé souvent de l’hypoesthésie douloureuse (cas n° 3). Le tact était mal senti, le malade ne savait pas exactement si on le pinçait ou si on le piquail, mais ressentait une douleur souvent assez étendue en surface et différente comme qualité de celle qu'il aurait dû accuser (fourmillements au lieu d'une piqûre). Dans notre cas n° 4, lé malade accusait ces sensalions erronées alors que la ro. au {act était normale ainsi que les sensibilités thermiques.

Les sensibilités au chaud et au froid dans nos cas ont: été ätleintes assez parallèlement aux sensibilités tactiles. Mais il n’en -est certainement pas loujours ainsi el l'on a décrit comme une rarelé (Gordon) des dissocialions certaines de Lype syringomyélique et des dissociations inverses (Lichtheim, Minnich) ; celles-ci -Sont au contraire plus fréquentes.

Discriminalion tactile. — Dans nos cas nous avons observé des erreurs dans l'appréciation de l'écartement des pointes du compas de Weber assez parallèles au point de vue de leur importance à celles de la sensibilité au tact,

Même observation en ce qui concerne les erreurs de localisa- Lion, des sensations superficielles tactiles et douloureuses.

Voici ce que nous avons constaté au cours de l'étude de nos propres cas

Ajoutons que l'extension vers le haut des troubles sensilifs peut être progressive mais que souvent, il se fait des sortes de

poussées au cours desquelles les troubles sensilifs gravissent

rapidement, presque brusquement, plusieurs échelons radiculaires. Ils peuvent remonter assez haut (C 6 dans un cas de Risien Russel, Baiten et Collier).

Leur limile supérieure peut être nelle, ce qui est important au point de vue dés erreurs de diagnostic possibles. L'hyperesthésie et les paresthésies peuvent être importantes. Il peut, en particulier, exister une zone d’hyperesthésie légère à la limite supérieure de l’anesthésie (Henneberg), etc. Ajoutons enfin qu'il peut exister des retards de la perception «et que le phénomène des sommations est parfois posilif (cas n° 3).

En somme, en général, à ce deuxième stade de la maladie : les troubles de la sensibilité profonde se sont installés les premiers

et peuvent exister seuls, ils coexistent toujours avec des fourmil-

dements des sensations d'engourdissement.

Absence fréquente, tout d'abord, des troubles de la sensibilité superficielle ou très légère atteinte.

Installation des troubles superficiels prédominant vers les

extrémilés, décroissant vers la racine des membres, moins élendus que les troubles de la sensibilité profonde. Tantôt atteinte globale des diverses sensibilités superficielles, tantôt dissocialions diverses entre les sensations tactiles thermiques douloureuses, différentes suivant les malades el même différentes suivant les examens chez un même malade.