ET SUR LA

Répartition des lésions au niveau de la moelle

Comment concevoir la: pathogénie des: lésions constatées, comment expliquer leur localisation si particulière ? C’est là une question des plus difficiles.

L'anémie est-elle la cause même des lésions nerveuses ? — ‘Aitribuer les lésions décrites plus haut à la seule anémie était une idée simple : l'anémie étant une affection hémorragique, de petites hémorragies disséminées dans la moelle étaient à l'origine à la: fois des petits foyers vacuolaires et des dégénérescences secondaires. Mais: s’il existe bien parfois de petites hémorragies, ces dernières sont irop rares pour qu'on leur accorde: une grosse importance.

Notions fournies par la clinique. — Si l'anémie n'agit pas par l'intermédiaire de ces petites hémorragies quel: peut être son rôle ? Agit-elle directement sur le système nerveux en tant: que comportant une raréfaction des globules rouges ? Cette idée est écartée par presque tous les auteurs. En effet, nous avons vu que de forts arguments cliniques plaident contre cette: interprétation : c'est surtout l'indépendance fréquente: entre l'anémie et les:symptômes neurologiques. La coïncidence entre ces deux

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ordres de faits n’est pas toujours absolue chez un même malade : les accidents neurologiques pouvant survenir avant l’anémie, pouvant continuer à évoluer malgré l'amélioration de cette dernière. Tout au plus a-t-on pu penser que l’anémie était un facteur de moindre résistance pour le système nerveux. Enfin des dégénérescences combinées subaiguës absolument semblables à celles qui s'accompagnent d’anémie peuvent survenir et évoluer en dehors de toute anémie.

Notions fournies par l'expérimentation. — L'expérimentation tentée par plusieurs auteurs nous éclaire-t-elle à ce point de vue? Les résultats sont contradictoires : les constatations de von Voss sont négatives, 1l avait essayé de provoquer une anémie par saignée chez des chiens, il avait provoqué des anémies chez les lapins par injection de pyrodine. Schimazono, au contraire, a obtenu des lésions analogues à celles que nous avons décrites par des injections de pyrodine à des lapins, par l'emploi du plomb chez les chats, en nourrissant des pigeons uniquement à l'aide de riz, décortiqué, provoquant un béribéri expérimental. Mais ici, on le voit, il est facile d’incriminer non pas l’anémie elle-même, mais l'agent toxique employé, l'affection provoquée par carence.

Cet auteur lui-même, comparant les lésions expérimentales et. les lésions semblables constatées chez trois malades anémiques, a donné à son travail le litre suivant : « Verhalten der Nervensubstanz bei verschiedenen Vergiftungen ». Il attribue du reste les accidents observés à de petites hémorragies médullaires qu'il n'a pas toujours constatées, mais qui lui semblent préexister à l'atteinte des fibres nerveuses, par analogie avec ce qui se passe au niveau du cerveau où il a trouvé des hémorragies capillaires.

Les accidents neurologiques qui se manifestent après de grandes hémorragies auraient presque une valeur expérimentale s'ils étaient toujours identiques à ceux que nous avons étudiés | ici ; ils n’en sont pas moins à retenir. Mais encore peut-on affirmer que les accidents neurologiques qui ne sont pas toujours immédiats, sont dus à l'anémic considérée en tant que diminu-

… so

tion du nombre des globules rouges ? Sait-on, dans les cas semblables, quelle part revient aux profondes modifications humorales ; aux troubles de la nutrition qui doivent survenir après les grandes pertes de sang ? |

Un autre ordre de faits mérite d'être passé en revue. Ce sont les expériences au cours desquelles on a essayé de provoquer une anémie par ligature vasculaire ; parmi celles-ci, nous retiendrons celles qui sont dues à Soukhanof — cet auteur à provoqué. chez des cobayes une anémie du cerveau par ligature des carotides et il a observé des altérations non pas débutant au niveau des cellules, mais au niveau des fibres nerveuses, “altérations consistant en renflements et en épaississements. Ces fibres peuvent présenter à des niveaux différents des degrés d'altération assez divers. C’est le seul point que nous en retiendrons. -

Dans cet ordre d'expériences encore, les conditions s’éloignent trop de celles qui se trouvent réalisées chez les malades que nous avons étudiés pour que les comparaisons puissent être valables.

L'anémie el les dégénérescences combinées subaiguës de la moelle sont conditionnées par des causes étiologiques communes.

En somme, l'expérimentation ne nous montre pas que l’anémie

soit capable à elle seule d’engendrer des dégénérescences combinées subaiguës de la moelle.

La clinique nous prouve, au contraire, que l'anémie, considérée en tant que diminution et altération des éléments figurés du sang, ne doit pas être la cause même des dégénérescences combinées subaiguës de la moelle.

Pourquoi, dans ces conditions, rencontre-l-on si souvent côte à côte l'anémie et les dégénérations médullaires ? Leurs causes éliologiques sont communes. Cela est certain pour celles que nous connaissons bien, on peut s’en convaincre en les passant en

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revue. Cela est certain aussi pour celles qui nous-sont encore

inconnues. Nous pouvons ici raisonner’ par analogie:

Les causes: éliologiques connues ? Les unes sont des infections graves (septicémies, endocardites malignes), les autres des: intoxications ou encore des malädies dont le: trait commun est d'aboutir souvent à un état cachectique, de s'accompagner de troubles digestifs importants : tuberculose, maladie d’Addison, carences, ulcères digestifs, helminthiase, cancers, en particulier cancers. digestifs.

Les causes étiologiques que nous ne connaissons pas; ce’sont :

1° Les causes inconnues de certaines anémies pernicieuses';

2 Les causes inconnues de certaines dégénérescences combinées subaiguës de la moelle sans anénue.

Nous savons que tantôt la dégénérescence combinée subaiguë de la moelle évoluera sans anémie.

Tantôt l'anémie pernicieuse évoluera sans dégénérescence . combinée subaiguë de la moelle.

Les deux états pourront coïncider ou se succéder. Il est presque certain que des causes inconnues, mais ICI ENCORE COM“ MUNES déterminent tantôt une symptomalologie médullaire, tantôt une symptomatologie anémique pernicieuse, tantôt les deux simultanément.

Du reste, l’'anémie pernicieuse n'est certainement qu'un syndrome, elle peut être secondaire, ses rapports avec l'helminthiase, ses rapports, si discutés, avec le cancer le prouvent assez.

Ainsi anémie et symptômes médullaires se rencontrent souvent chez les mêmes malades, leurs. causes. éliologiques. sont. en grande: partie: communes: Les. organes hématopoiétiques ne sont du reste pas les seuls touchés au cours de toutes ces aflections : à côté du système nerveux, le foie, le rein, peuvent aussi être profondément lésés, mais c’est surtout l'insuffisance hématopoiétique qui reste: bien souvent au premier plan: du tableau clinique.

S'il y a entre l'élément visible, cellulaire, des anémies. et les lésions du système nerveux une: coïncidence. fréquente mais. non

constante, si les facteurs éliologiques: sont communs, peut-être des. modifications. humorales: invisibles, causes: ou: témoins des altérations globulaires, sont, elles aussi, l'origine des altérations du système nerveux, ou sont-elles lrès voisines de modifications humorales. plus spécialement neuro-nocives.

Par quel mécanisme le système nerveux est-il lésé ?. — Quet est le mode d'action sur le système nerveux de toutesces maladies que nous avons passées en revue? Par quel mécanisme déterminent-elles des dégénérescences combinées subaiguës de la moelle ? ë

Plusieurs hypothèses se présentent à l’esprit :

1° Il faut chercher en dehors du système nerveux l'agent commun à toutes ces affections disparates capables d'engendrer cette complication commune : la dégénérescence combinée subaiguë de la moelle;

2° C'est dans la structure même du système nerveux qu'il faut trouver les raisons pour lesquelles il présente des lésions semblables dans des maladies différentes.

Parce qu'il.est. « construit » d'une certaine façon il serait lésé d'une manière identique par des agents nocifs de nature dissemblable, pourvu que leurs modes d'action ne diffèrent pas trop au

- point de vue de leur durée et de leur intensité.

L'une ét l’autre de ces deux hypothèses contiennent une part de vérité.

C’est certainement par des: processus très analogues entre eux que doivent, agir les affections capables de s'accompagner de dégénérescence combinée subaiguë de la moelle.

I1 peut s'agir: de:toxines, d'endotoxines très voisines ;

Peut-être de carences, dans le sens le plus large du terme ;

De-troubles. des sécrétions glandulaires, soit du tube digestif (achlorhydrie), soit des glandes annexes

D'infections.

L'hypothèse la plus vraisemblable est celle qui admet l'action nocive de toxines (comprises aussi dans le sens d'altérations

humorales).

On comprend que dés processus pathologiques dans les

L = 9p 2 organes digestifs par exemple, helminthiase, cancers, ulcères même, puissent donner naissance à des toxines très analogues.

Chez des malades comme les nôtres atteints de tumeurs malignes, il est tout de même bien probable que les lésions du système nerveux se trouvent sous la dépendance de foxines assez spéciales.

La structure du système nerveux conditionne bien jusqu'à un certain point la nature et la répartition des lésions, mais cela n’est qu’un des éléments du processus. On peut être persuadé que la nature de l’altération humorale, que la composition même du poison, son affinité pour telle ou telle partie du système nerveux ont une importance aussi grande dans là répartition des lésions que la brutalité plus ou moins grande de son action.

Comment expliquer la localisation si particulière des lésions au niveau des cordons latéraux et postérieurs, au niveau des

fibres longues (tout au moins au début), l'atteinte inexistante ou tardive des fibres courtes et des racines ?

Cette explication était facile quand on voyait dans les hémor-ragies capillaires la lésion initiale. En effet, ces petites hémorragies étaient réparties d’une façon à peu près uniforme dans la

moelle, mais les voies courtes avaient moins de chances d'être touchées que les voies longues dont les fibres, à un niveau quelconque, devaient fatalement rencontrer des hémorragies et être interrompues. De là les scléroses avec prédominance au niveau des cordons postérieurs d’abord, des cordons latéraux ensuite.

Mais, nous l'avons vu, les hémorragies sont trop rarement rencontrées pour pouvoir expliquer quoi que ce soit.

Plusieurs hypothèses restaient donc en présence.

Les lésions étaient dues à une atteinte primitive des cellules grises de la moelle et des ganglions. Cette opinion fut soutenue surtout par Rothmann, cet auteur avait en effet rencontré des lésions cellulaires de l'ordre de celles que nous avons décrites

et il leur attribuait le rôle principal dans l'atteinte des fibres longues.

Certains auteurs ont eu tendance à considérer la répartition des lésions rencontrées comme étant d’origine fasciculaire systé-

Loge

malique. Soit que l'on reconnaisse une fragilité spéciale à certains systèmes plus sensibles à l'effet des toxines, les systèmes les plus récents ontogéniquement et phylogéniquement étant moins résistants ; soit que la dimension même des fibres des voies-longues les rendent plus fragiles, leurs conditions trophiques en particulier étant moins favorables que celles des fibres courtes.

Soit encore, adoptant comme Brouwer et Blauwkip, les idées d'Edinger, que l'on admette que les voies les plus actives « s'usent » plus vite que les voies inactives et présentent rapidement des lésions lorsqu'elles sont dans de mauvaises conditions nutritives. À

À cette manière de voir on a opposé les arguments suivants les lésions initiales sont bien plus pseudo-systématiques que systématiques, elles ne cadrent pas étroitement avec le contour des faisceaux.

Les lésions, enfin, en particulier celles du faisceau pyramidal, ne s'étendent jamais au-dessus de la parlie inférieure du bulbe. Une telle localisation ne peut s'expliquer par des causes locales.

Ces causes locales, c'est la théorie vasculaire qui va s’efforcer de nous les montrer. Cette théorie vasculaire à laquelle se rattachent la majorité des auteurs (récemment encore Jumenlié), à du reste été envisagée de diverses façons.

Mais le fait important, impressionnant, ainsi que l'a montré Pierre Marie, et que l’admet Crouzon, c’est le parallélisme entre la topographie habituelle des lésions et la topographie de la zone irriguée par les artères méningées postérieures el latérales.

Les zones irriguées par l'artère spinale antérieure qui arrose toute la substance grise, la substance blanche qui la borde et la partie antérieure des cordons antéro-latéraux sont respectées ou en tous cas toujours moins atteintes.

Le mécanisme même par lequel cette topographie s'installe est très discuté. Il ne semble pas que les lésions artérielles soient directement par leurs lésions visibles, l'origine de l'atteinte du tissu nerveux. Les foyers sont souvent centrés par des artères,

RUE mais les lésions le plus souvent légères de celles-ci ne-coïncident pas toujours avec des zones lésées. :

Il semble ‘bien plutôt que les lésions vasculaires soient secondaires aux lésions nerveuses ét c'est ce qui est très généralement admis.

Nonne pensait que la toxine inconnue traversait les parois vasculaires sans les modifier, leur atteinte était secondaire à celle du tissu nerveux, mais par une sorte de cercle vicieux réagissait à son tour sur lès cylindraxes et leurs gaines.

Kattwinkel admet que l'atteinte des tissus nerveux n'est peut- êlre pas tant conditionnée dans bien des cas, par les lésions des parois vasculaires, que par celle des gaines 'périvasculaires et il rapproche de célte hypothèse les faits rapportés par Pierre Marie et Georges Guillain concernant l’origine « lymphatique » -de certains cas de tabès. : ;

Au cours d'une série de travaux (1914-1918), deux ‘auteurs -anglais, David Orr et Rows, reprenant sous une autre forme les” hypothèses et les expériences de Pierre Marie et de ‘Georges Guillain, celles de Homén, ont mis en contact des microbes soit avec la cavité péritonéale, soit avec des nerfs périphériques : ils auraient obtenu des lésions dont la topographie générale se rapprochait dans le premier cas des scléroses combinées anémiques. Îls ont pensé que dans ce premier cas des troubles sympathiques conditionnaient peut-être (par leur influence sur :les artères de la moelle) la topographie si spéciale des dégénérescences subaiguës. Quelques réserves que l’on puisse faire sur ce dernier point, l'hypothèse émise n’en reste pas moins intéressante, il existerait deux grandes voies possibles pour les infections ou les toxines qui touchent le syslème nerveux : la voie « hématogène ».et la voie « lymphatique », l'apparition de topographie semblables à celle des dégénérescences combinées subaiguës, serait conditionnée par des intoxications ou des infections du type hématogène (hæœmatogenus)..

Toute une série d'auteurs admettent simplement que la zone dépendant de l'artère spinale antérieure est bien mieux irriguée

el donc plus résistante aux agents nocifs que le reste de la moelle.

Ainsi. donc par un, mécanisme :qu'il est encore impossible de préciser d'une façon absolue, il est fort possible que élément vasculaire joue un rôle unporlant dans la topographie des dégénérescences combinées sübaiguës de la moelle, quoique. l'on s'accorde à admettre que. les lésions vasculaires légères constatées restent secondaires à l'atteinte du tissu nerveux.

Est-ce à dire que le facteur vasculaire reste seul en jeu, nous ne le pensons pas. Oui, il est prépondérant dans les cas les plus

aigus (obs. n°° 3 et 4). Dans le domaine des artères postérieures

le tissu nerveux est alors frappé un peu partout et, du reste,

même dans les zones d'ordinaire respectées, des lésions existent quoique plus discrètes.

Mais, lorsque le processus est moins intense, plus prolongé, les conditions changent, au lieu d'avoir seulement des destructions massives qui aboutissent à la formation de vacuoles, ou d'un grossier tissu de sclérose (lésions qui donnent naissance à leur tour à des dégénérescences secondaires), il est probable que

des atteintes minimes mais répétées des fibres aboutissent à

des lésions longtemps imperceptibles, dans l'état actuel de nos moyens d'exploration, puis à des dégénérescences systémaliques qui semblent primitives. Ainsi s'explique peut-être le fait que l'on trouve tous Les intermédiaires entre les moelles presque untquement criblées, et les moëelles atteintes d'une façon systématique où quelques vacuoles seulement viennent rappeler que l'on a affaire à des processus voisins, mais que les lésions immédiatement destructives ne sont pas un stade ‘obligatoire précédant l'établissement des dégénérescences systématiques.

Et l’on conçoit alors que dans le territoire arlériel intéressé ce soient les fibres les plus fragiles de par leur nature embryologique, de: par leur longueur qui soient touchées.

Si l'on admet, dans des processus aussi diffus que ceux-ci, l'existence d’une atteinte plus ou moins importante des cellules,

‘on-comprend que dans leurs ,prolongements, où se montrent

d'abord les lésions, celles-ci deviennent surtout apparentes au

niveau des zones où la nutrition des tissus est la plus mauvaise. On sait, en effet, que lorsque les cellules souffrent, c'est souvent au niveau de-leurs prolongements que peuvent se montrer les premières lésions.

Ainsi peut s'expliquer aussi le fait que, malgré leur aspect

systématisé et parfois systématisé d'emblée, les lésions des fais-

ceaux pyramidaux soient nulles en général au niveau du bulbe et diminuent déjà au niveau de la moelle cervicale supérieure. Ainsi des causes locales et plus générales concourraient

pour contribuer à donner aux lésions décrites leur roposrspe ‘si spéciale. :

En résumé, ceci revient à dire que, le système nerveux pour des raisons vasculaires, mais peut-être surtout de constitution de ses divers systèmes, présente des parties inégalement résislantes aux agents nocifs. Et par systèmes nous n'entendons pas seulement : systèmes anatomiques, mais aussi physiologiques, trophiques.

Les agents nocifs peuvent donc léser certaines parties du système nerveux parce qu’elles sont plus fragiles d’une façon générale.

Mais, en outre, leur action destructive peut surlout être éleclive.

Que les loxines secrétées par un cancer agissent de la sorte, c'est possible, rien ne nous permet de le nier.

Explique-t-on beaucoup mieux pourquoi un poison . le plomb, par exemple, frappe un groupe de nerfs plutôt qu'un autre ?

Il existe certainement entre les buse éléments du système

nerveux el de ses éléments de soulien névrogliques ou vaseu-

“laires bien des rapports trophiques que nous ignorons encore el qui peuvent être plus ou moins syslémultisés. Le simple fait de

constater qu'une loxine cancéreuse, qu'un groupe de toxines vis-

cérales localise, suivant une topographie donnée, son action nocive sur le système nerveux, est déjà fort instructif.

Il peut par analogie nous apporter des vues intéressantes sur la pathologie générale du système nerveux.

Le simple fait de saisir ce rapport entre un groupe même très flou de lésions viscérales et un type particulier d'atteinte du Syslème nerveux nous fait penser, sans vouloir, bien entendu, pousser bien loin la comparaison, à la maladie de Wilson.

Dans un autre ordre d'idées, il nous faut bien comparer la “dégénérescence combinée subaiguë de la moelle où les lésions prennent si souvent un aspect presque systématique avec les maladies diles systématiques.

La mystérieuse sclérose latérale amyotrophique ne voit-elle pas l'origine de sa lente sclérose dans la lente action d'une

toxine partie d'un point de l'organisme où nous ne savons pas

‘encore aller la trouver ? Il existe des scléroses latérales où la systématisation n'est pas rigoureuse. Pierre Marie a décrit des

Scléroses latérales amyotrophiques où les lésions pyramidales

n existaient qu'au dessous des pédoncules cérébraux.

Maïs nous ne cherchons pas à comparer ces deux maladies, par ailleurs si dissemblables, au point de vue de leurs sympiômes.

Nous ne cherchons pas à comparer entre elles les lésions résultant de l’atteinte du système nerveux dans ces deux groupes d’affections.

Nous nous demandons simplement si le processus spécial de

la dégénérescence combinée subaiguë de la moelle ne serait pas

susceplble de nous donner des indications sur le mécanisme de cette atteinte dans d’autres affections de la moelle et du système nerveux.

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