SECTION P

Cas d'ulcérations syphilitiques de la région inguinale pouvant simuler le bubon d'emblée.

Obs. I. — Ch. D..., âgé de trcntc-lmit-ans, entra, en novembre 1874, dans mon service à l'hôpital du Midi pom^ se faire soigner d'une vastç ulcération de l'aine droite qui mesurait 10 cent, de longueur et 7 ou 8 de largeur. Elle était irrégulière, à bords épais, décollée et taillée à pic, à fond inégal, grisâtre et putride. Elle suppurait abondamment et présentait la physionomie d'un chancre serpigineux.

Depuis plusieurs mois, cet homme fréquentait souvent différentes femmes suspectes et il avait eu la chance de ne contracter ni chancre ni blennorrhagie. Toutefois, au commencement d'octobre de la même année, il commença à éprouver de la gêne, puis de la douleur dans l'aine droite, et il ne tarda pas à découvrir dans cette région une grosseur qui devint rapidement volumineuse, rouge, molle, et s'ouvrit spontanément au bout de huit ou dix jours. Il en sortit une matière jaune, épaisse, et une vaste ulcération succéda à la tumeur. Comme elle s'agrandissait sans cesse et n'avait aucune tendance à se cicatriser, le malade se décida à venir se faire soigner par moi, le G novembre, convaincu qu'il avait une affection vénérienne contractée tout récemment. Elle remontait environ à vingt-cinq ou trente jours avant son entrée.

Il affirmait de la manière la plus positive qu'il ne s'était produit aucune ulcération sur les parties génitales. Elles furent explorées, ainsi que les régions voisines, avec la plus scrupuleuse attention,

et on n'y découvrit aucune lésion, aucun vestige ayant pu servir de point de départ à l'adénopathie inguinale. Il existait bien sur le gland une perte de substance du méat à droite, au voisinage du frein, mais elle provenait d'un cliancre que le malade avait contracté en 1867. Ni avant cette époque, ni depuis, le malade n'avait eu aucune maladie vénérienne. Sa santé générale avait toujours été bonne. On ne découvrait dans ses antécédents aucune trace de maladie constitutionnelle, héréditaire ou acquise.

Le chancre en question n'était apparu, disait-il, que quinze jours ou trois semaines après le dernier coït. II avait été ulcéreux, rongeant, et s'était cicatrisé au bout d'un mois et demi sans complication de bubon suppuré.

Du reste, pas de manifestations syphilitiques sur la peau, sur les muqueuses ou ailleurs. Jamais de maux de gorge ni de croûtes dans les cheveux, ni d'ulcérations sur la langue ou les lèvres, etc. Aussi, pas de traitement hydrargyrique ou ioduré.

Depuis le milieu de l'année 1867 jusqu'au mois d'octobre 1874, la santé de cet homme avait toujours été excellente et aucun indice n'avait fait soupçonner chez lui l'existence de la syphilis.

L'ulcération phagédénique de l'aine ressemblait d'une manière si frappante aux chancres qui succèdent aux bubons virulents, que je lui attribuai ce caractère. Je supposai que la chancrelle mitiale avait existé, mais qu'elle était petite, qu'elle avait échappé à l'attention du malade et s'était cicatrisée avant son entrée à l'hôpital.

Je voyais dans ce cas l'exemple frappant de ce qu'on a pris sans doute bien souvent pour des bubons d'emblée.

Je prescrivis d'inoculer la plaie, puis de la cautériser. Malheureusement on la cautérisa d'abord et on l'inocula ensuite. Le résultat de l'inoculation fut négatif. Mais cela ne pouvait-il pas tenir à la destruction par le caustique du principe virulent ?

Je soumis le malade à un traitement ferrugineux, et j'employai comme topiques plusieurs agents parmi lesquels la solution ferricopotassique occupait la première place. La cicatrisation n'eut heu qu'au bout d'un mois.

Parmi les accidents que produisit cette ulcération, je noterai des douleurs irradiantes très-vives se propageant dans l'aine et dans la cuisse et une rétraction de la jambe sur la cuisse qui dura

quinze jours et disparut peu à peu à mesure que l'ulcération se cicatrisait,

La cicatrice, résultant de celte vaste perte de substance, avait 4 centimètres de longueur et un centimètre à sa partie moyenne.

Depuis le 30 novembre, jour de sa sortie, jusqu'à la fin de janvier 1873, il n'eut aucun accident, soit du côté des organes génitaux, soit sur d'autres parties du corps. Il reprit ses rapports avec des femmes suspectes qui ne lui communiquèrent ni chancre ni blennorrhagie.

Cependant, vers la fin de janvier, la partie interne de la cicatrice susindiquée s'ulcéra, et, au bout de quelques jours, le scrotum du même côté devint rouge, tuméfié et douloureux. Le malade rentra dans mon service le 12 février.

Outre l'ulcération principale de la partie interne de l'aine, il en existait deux ou trois autres plus petites, profondes comme elle, taillées à pic, irrégulières et très-suppurantes. On aurait pu les prendre pour des chancres d'inoculation. Toute la moitié droite des bourses était occupée par une tumeur inflammatoire et fluctuante qui ne tarda pas à s'ouvrir et qui se convertit aussitôt en une vaste ulcération qui prit bientôt l'aspect d'une ulcération phagédénique.

Cette fois, plusieurs inoculations furent pratiquées avec tout le soin possible à des intervalles de quelques jours, et elles furent toutes négatives. Dès lors il n'était pas douteux que ces nouvelles lésions n'avaient en elles rien de la virulence du chancre simple. Le processus, du reste, n'avait point été semblable à celui de la première ulcération inguinale, puisqu'il n'y avait pas eu de bubon préalable.

Néanmoins, en voyant cette succession de phénomènes ulcéreux dans une même région si exposée à être contaminée, n'était-il pas naturel de supposer à priori qu'ils résultaient de l'inoculation ou de l'absorption de produits morbides dont l'origine remontait à un chancre simple inaperçu et rapidement guéri ?

Le résultat catégoriquement négatif de l'inoculation artificielle rendait maintenant cette hypothèse inadmissible.

L'idée me vint alors que ces mêmes phénomènes pourraient

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bien être la conséquence d'un chancre contracté en i8G7, quoiqu'il fût étrange au premier abord que l'action du virus syphilitique, restée absolument latente pendant sept ou huit ans, se concentrât sur une région aussi limitée, sans s'être manifestée en aucun temps sur tout autre point de l'organisme.

Quelques circonstances nouvelles ne tardèrent pas à justifier cette manière de voir. Ainsi, autour de la vaste ulcération du scrotum et des deux ou trois autres ulcérations inguinales à caractère phagédénique, il se produisit des cercles et des demi-cercles très-éti'oits d'ulcérations superficielles, caractéristiques de certaines sypliilides ulcéreuses et tout à fait incompatibles avec l'irrégularité de contours propre aux chancres simples.

Il était remarquable, du reste, que ces ulcérations, malgré les toniques internes et les traitements locaux multipliés et variés, restaient à peu près stationnaires.

Convaincu, dès lors, qu'il s'agissait d'une manifestation tardive de la syphilis sur les organes génitaux, j'instituai un traitement spécifique composé de sirop de bi-iodure ioduré et d'iodure de potassium. Les ulcérations étaient alors en pleine activité et ne montraient aucune tendance à la guérison. Je fis cesser toute espèce de traitement local afin de laisser au traitement spécifique seul la responsabilité des résultats ultérieurs.

Ces résultats ne se firent pas longtemps attendre. Il se produisit, en effet, presque à vue d'œil, un changement profond dans l'aspect des parties malades: leurs bords s'affaissèrent, leur fond se releva et se combla; la suppuration devint de moins en moins abondante et sur plusieurs points se formèrent des bourgeons charnus de bonne nature. Au bout de quinze jours, les trois quarts de l'ulcération scrotale étaient cicatrisés, et, au bout de vingt-cinq jours, la cicatrisation était à peu près complète.

Mais, chose curieuse, en niéme temps que le processus de la guérison marchait si rapidement, sous Tinfinence de deux cuillerées à bouche de sirop de bi-iodure et de 3 grammes d'iodure administré quotidiennement, il se produisait une ulcération nouvelle sur le pubis. Elle fut très-inflammatoire, creusée à pic, irrégulière, douloureuse, à suppuration abondante, à concrétions pultacées et tout

à fait semblable d'aspect à un cbancre simple, mais non inoculable. Évidemment c'était une ulcération syphilitique comme celle qui l'avait précédée. Et pourtant le traitement spécifique ne l'avait empêché ni de naître ni de suivre imperturbablement son processus phagédénique. Il fallut en venir à des pansements et augmenter les doses de l'iiydrargyre et de l'iodure. Après plusieurs mois, le malade finit par guérir.

Je le voyais souvent, et jamais je n'ai pu constater chez lui, en dehors de la sphère des organes génitaux, aucune autre manifestation syphilitique.

Les lésions inguino-génitales étaient donc survenues dans des conditions tefies qa'on aurait pu les prendre, si on n'y eût pas prêté quelque attention, pour des ulcérations virulentes symptomatiques d'un chancre simple larvé. La première surtout avait, comme mode d'origine et comme processus, les apparences d'un bubon d'emblée, puisqu'elle avait débuté, sans chancre préalable et après plusieurs coïts suspects, par une tumeur inflammatoire de l'aine, rapidement purulente et suivie d'une vaste ulcération phagédénique. Et plus tard l'abcès scrotal, devenu lui aussi ulcéreux et phagédénique, ne ressemblait-il pas à certains abcès chancrcux de la même région?

Mais les inoculations furent toujours négatives, et l'hypothèse de la syphilis, pour expliquer ces ulcérations génitales, quoique les antécédents fussent muets à son égard, se trouva justifiée, d'abord par l'impossibilité de trouver une autre cause et surtout par les résultats du traitement spécifique et Tapparition de quelques syphilides circinées autour des lésions principales.

Obs. h. — M. D..., âgé de trente-quatre ans, contracta une blennorrhagie violente à la fin de mars 1877, et, vers le 19 janvier 1878, il lui survint, sans autre cause appréciable et spontanément, un gonflement douloureux un peu au-dessous du pli de l'aine droite, à la partie supérieure du triangle de Scarpa, c'est-à-dire en un point où ne se produisent pas d'ordinaire les adénites symptomatiques de l'inflammation uréthrale. Dn reste la tumeur ne suivit pas le môme processus que ces adénites, car elle augmenta progressivement de volume jusqu'à atteindre celui d'un œuf.

devint rouge, douloureuse, se ramollit à son centre, puis dans toute son étendue, et s'ouvrit dans les premiers jours de février.

Il en sortit une grande quantité de pus, sans aucun soulagement pour le malade, car l'ouverture s'agrandit rapidement de jour en jour, si bien que la tumeur fut bientôt convertie en une vaste ulcération, profonde, décbiquetée, avec des bords taillés à pic, décollés et des unfractuosités fongueuses au-dessous d'eux.

Quand ce malade entra dans mon service, le 19 mars 1878, cette ulcération inguinale durait depuis plus d'un mois. Malgré la gône et la douleur qu'elle lui causait, il avait pu continuer son travail jusqu'à la fin de février. Il l'avait cessé depuis les premiers jours de mars.

Il m'affirma qu'il examinait ses parties génitales avec la plus grande attention, surtout depuis sa blennorrhagie qu'il traitait par des injections, et qu'à aucun moment, depuis le dernier coït, il n'avait vu la moindre ulcération ou écorchure sur le gland, la verge, les bourses ou les régions adjacentes. L'anus non plus n'avait pas été malade, et il n'avait eu aucun bouton ou furoncle sur l'extrémité inférieure correspondante. J'explorai minutieusement toutes ces parties et je n'y découvris l'existence actuelle ou les vestiges d'aucune lésion ayant pu produire l'ulcération inguinale.

Comme il n'était pas possible de l'attribuer à la blennorrhagie, il fallait bien admettre qu'elle s'était établie dans les mômes conditions qu'un bubon d'emblée, c'est-à-dire sans chancre préalable.

Il s'agissait de déterminer sa nature. Le liquide séro-purulent qui s'en écoulait avec abondance fut soigneusement inoculé à plusieurs reprises sans donner aucun résultat.

Voici quels étaient les caractères du pseudo-chancre inguinal le 21 mars (septième ou huitième semaine de l'alfection) :

Il occupait la base du triangle de Scarpa et son bord supérieur se trouvait à deux centimètres au-dessous du pli inguinal. De forme oblongue dans le sens de ce pli, il mesurait 5 centimètres de longueur sur 3 de largeur et 2 de profondeur. Les bords étaient taillés à pic et anfractueux, et on voyait dans le fond des excavations en pleine activité ulcéreuse, tandis que sur d'autres points, au contraire, il y avait un commencement de réparation. C'était en bas que se manifestait cette tendance, tandis qu'on haut le caractère phagédénique était très-accusé. La sécrétion qui se faisait encore sur toute la surface, mais principalement dans sa zone phagédénique, était séreuse plutôt que purulente et elle pro-

duisait sur le linge des taches grises, homogènes, avec un liséré noir périphérique, semblable à des taches de sperme. Le fond n'était pas vermoulu comme dans le chancre simple, mais plutôt d'un rouge foncé avec une certaine transparence. Il existait tout autour un empâtement mal circonscrit et dur. Élancements douloureux et grande gêne pour la marche.

Aucune adénopathie ni dans les aines ni sur d'autres parties du corps. Aucune trace d'éruption. Bonne santé à tous égards. Blennorrhagie purulente, mais peu inflammatoire actuellement. Aucune manifestation syphilitique.

C'est cependant à cette maladie constitutionnelle que je rattachai l'affection inguino-crurale, et je le fis sans hésitation, même avant d'en avoir infructueusement inoculé le muco-pus. Je vis là un exemple de grosse tumeur gommeuse des ganglions, simulant une adénite sub-intlammatoire avant de s'ouvrir, et un chancre plus ou moins phagédénique après avoir évacué son contenu.

Je crois que la blennorrhagie n'avait pris aucune part à son étiologie, même comme cause excitante. 11 n'en était pas moins bizarre que cette gomme fût survenue quelques jours après elle et à la suite d'un coït plus que suspect. N'y avait-il pas là un concours de circonstances propre à faire supposer qu'il s'agissait d'un bubon d'emblée ? C'est ce qu'on n'aurait pas manqué de faire avant qu'il fût d'usage de recourir à l'inoculation comme moyen de diagnostic.

Le malade avait contracté, en 1872, un chancre balanique qui avait laissé une cicatrice déprimée et était survenu quinze jours après le dernier coït. Il ne s'était point compliqué de bubon. Deux mois après le chancre, taches sur le corps, boutons sur le front, croûtes dans les cheveux, plaques muqueuses à la bouche et à l'anus. Traitement par le mercure et l'iodure de potassium. Ces premières manifestations durèrent trois ou quatre mois. 11 ne s'en est pas reproduit depuis. Le traitement n'a pas été poursuivi audelà des accidents, et, depuis la fin de 1872, il n'a plus été question de syphilis pour ce malade.

Je prescrivis un traitement composé de bi-iodure ioduré et d'iodure. On pansa l'ulcération avec du cérat simple. L'action curative des spécifiques ne tarda pas à se montrer; leur premier

clietful de diminuer, de faire disparaître Jes phénomènes inllanimatoives et d'arrêter le phagédénisme; le second, de combler les anfractuosités du fond, d'affaisser et d'amincir les bords, d'élever et de régulariser la base; le troisième, d'amener la cicatrisation qui était à peu près complète vingt-trois jours après qu'on eut commencé à administrer les spécifiques.

Comme exemple des déterminations de la syphilis sur la région inguinale, je vais rapporter encore le cas suivant. Il eût été difficile sans doute de méconnaître ici la nature de la lésion, mais elle ressemblait tellement à certains bubons chancreux que je ne crois pas inutile de la décrire avec quelques détails.

Obs. III. —M... (Jean), âgé de cinquante-quatre ans, entré le 16 juin 1876, salle 7, lit 2, présentait dans chaque aine deux tumeurs symétriques, grosses à peu près comme un œuf, oblongues dans le sens du pli inguinal, rouges, fluctuantes dans toute leur étendue et semblables à deux vessies remplies de pus. A tous égards, leurs caractères physiques étaient identiques à ceux des bubons chancreux arrivés à leur pleine maturité et sur le point de s'ouvrir.

Il y avait environ trois semaines à un mois que le malade avait vu se former symétriquement dans les deux aines, vers le milieu du pli inguinal et un peu au-dessus de lui, deux grosseurs, assez indolentes au début, qui augmentèrent peu à peu de volume, restèrent ainsi pendant quelques jours, adhérèrent à la peau qui devint rouge, se ramollirent enfin et finirent par constituer deux poches liquides très-nettement circonscrites.

La verge, les bourses, les cuisses, le périnée, l'anus, aucune des régions dont les lymphatiques se rendent aux aines n'avait présenté une lésion quelconque, capable d'expliquer l'apparition de ces deux tumeurs.

Du reste, il y avait plus de six mois que le malade n'avait vu de femmes.

Il se portait habituellement bien. Il avait ou plusieurs blonnorrhagies dans sa jeunesse, mais jamais de chancre. Marié et père

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de quatre enfants bien portants, il était resté vingt ans sans aucune maladie vénérienne, lorsque dans le courant du mois de mai 18/4 il contracta un écoulement qui ne dura, dit-il, cpie trois ou quatre jours et fut guéri par des injections. Il ne se produisit aucun chancre. Néanmoins, en janvier 1875, plaques muqueuses sur les bourses et dans la gorge. Il se fit traiter par moi à ma consultation de l'hôpital, et je lui prescrivis un traitement hydrargyrique. Un an après, en janvier 1876, il entra dans mon service pour des éruptions syphilitiques superficielles sur les muqueuses. Il en était guéri depuis février, lorsqu'à la fin de mai se produisirent les deux tumeurs inguinales (dix-huitième mois des premiers accidents syphilitiques).

Il était impossible de ne pas établir une corrélation entre cette syphilis et les tumeurs. Aussi je diagnostiquai : gommes des ganglions inguinaux. Ce qu'il y avait de remarquable en elles, c'était la régularité de leur conformation et leur parfaite symétrie. J'ai observé ce fait fréquemment dans les productions gommeuses. Aussi ai-je toujours été étonné de voir un observateur aussi perspicace que M. Hutchinson regarder Tasymétrie comme un caractère distinctif des lésions tertiaires.

J'essayai d'évacuer le contenu de ces tumeurs inguinales avec l'appareil aspirateur ; mais toutes les tentatives que je fis furent infructueuses. Plus tard, je fus obligé de les ouvrir à cause de l'amincissement de la peau qui compromettait sa vitalité sur de larges surfaces. 11 en sortit une grande quantité de pus épais, exhalant une mauvaise odeur.

Une fois ouvertes, ces lésions ne manifestèrent aucune tendance à la cicatrisation. Au contraire, elles s'agrandirent et ne tardèrent pas à devenir phagédéniques. Les lambeaux de peau se couvrirent d'ulcération et se perforèrent sur plusieurs points ; on fut obligé de les exciser.

Les deux ulcérations phagédéniques des aines restèrent parfaitement symétriques. Elles mesuraient 6 ou 7 centimètres de longueur sur 3 ou 4 de largeur et 2 de profondeur. Leurs bords déchiquetés, irréguliers, taillés à pic, rappelaient ceux des ulcérations consécutives aux bubons chancreux. Leur fond était granuleux et pultacé. Elles suppuraient abondamment.

Pour compléter la ressemblance de ces lésions avec des chancres, il se produisit d'une part au pubis, d'autre part sur l'une des cuisses, deux pustules d'ecthyma simulant deux chancres d'inoculation.

J'inoculai plusieurs fois le pus des ulcérations phagédéniques ainsi que celui de ces pustules, sans obtenir aucun résultat. Évidemment ce virus chancrelleux n'était pour rien dans leur production.

Après avoir abandonné pendant quelque temps ces lésions à leur marche naturelle, je fis prendre de l'iodure de potassium à haute dose. L'amélioration étonnante obtenue en quelques jours par l'administration de ce spécifique aurait levé tous mes doutes sur la nature de l'affection, si j'en avais eu. Les surfaces ne tardèrent pas en effet à se déterger et la suppuration diminua rapidement. Les bords s'amincirent, le fond s'éleva, et au bout de dix ou quinze jours on vit se faire sur divers points un commencement de travail cicatriciel. Des pansements à l'iodoforme achevèrent la guérison commencée et continuée par les hautes doses d'iodure.

Les descriptions qu'on vient de lire me semblent avoir une importance clinique qui dépend tout à la fois de la rareté de ces ulcérations inguinales et de la manière dont elles sont survenues.