SECTION II

Considérations cliniques sur le phagédénisme syphilitique des aines.

Il n'est pas douteux que les localisations de la syphilis dans les régions des aines sont exceptionnelles. On n'en trouve pas beaucoup d'exemples dans les recueils scientifiques. M. le professeur Verneuil a publié en 1871 un remarquable mémoire sur les tumeurs gommeuses de la région inguinale. Il relate dans les plus grands détails l'histoire d'un malade qui, à la suite de la nécrose du calcanéum ayant nécessité l'amputation de la jambe, vit se former une tumeur au pli de l'aine correspondante. Cette tumeur se ramollit, puis se vida et devint le siège d'une ulcération envahissante qui dénuda l'artère fémorale. Une fissure du vaisseau se produisit, et elle entraîna une liémorrhagie mortelle. Ce malade était iil teint d'une syphilis dont les débuts assez obscurs remontaient à nue époque extrêmement éloignée; il portait sur le corps des f races de syphilides ulcéreuses et des cicatrices déprimées, consérutives à des nécroses.

Il est facile de voir, par la simple énumération des principales rirconstances de ce fait, qu'il ne présente avec les nôtres qu'une 1 ossemblance éloignée. Mais, à cette époque, M. Verneuil répétait, m sujet des gommes inguinales, ce qu'il avait déjà dit dans son ■xcellent article Aine du Dictionnaire encyclopédique.

« J'ai consacré jadis, dit le savant professeur, un court chapitre lux tumeurs gommeuses du pli de l'aine. Il en ressort que ces iroductions sont rares, qu'elles peuvent siéger dans le tissu cellulire sous-cutané ou dans l'épaisseur du cordon spermatique, lu'elles se rencontrent k l'état solide ou à l'état d'ulcération, uquel cas elles pourraient être confondues avec l'ulcère scrofuleux

ou le bubon chancreux, dernière erreur que peut-être commise (d). »

« Je ne suis pas sûr, disait M. Verneuil, dans le Dictionnaire encyclopédique, de n'avoir pas pris des gommes ulcérées pour des chancres lymphatiques et ganglionnaires inguinaux. L'inoculation, que je regrette de n'avoir pas tentée, aurait levé les doutes qui me sont venus trop tard à l'esprit (2). »

Dans sa thèse sur la Syphilis primitive (Paris, 18o3, p. 80), M. Sarrhos dit aussi que les tumeurs gommeuses inguinales sont très-rares; que M. Ricord, en 1853, n'en avait vu que trois cas, et il rapporte l'observation suivante dont voici le résumé :

Chancre induré en 1847, suivi de roséole, etc., et ti'aité par M. Ricord; en 1849, testicule syphilitique gauche et en 18o2 tumeur dans l'aine gauche, indolente malgré son grand volume, très-dure et sans changement de couleur à la peau. Elle perça au bout de trois semaines, sans douleur aucune. Pas de diathèse strumeuse, ouverture en boutonnière, à bords d'un rouge foncé, Qavité de la grosseur d'une noix remplie dans son tiers inférieu)' d'une sorte de bourbillon, d'un blanc sale, jaunâtre; insensibilitr du bourbillon qui se liquéfie peu à peu, etc. — M. Lebert reconnut dans cette tumeur les attributs du tissu gommeux.

Dans un très-bon travail de M. le docteur Campana (de Naplcs sur les adénopathies syphilitiques (3), j'ai trouvé un beau cas de gomme ulcérée des aines. La malade, âgée de trente-sept ans, avait été contaminée par son mari onze ans auparavant. Au bout de quatre ans, gommes sur le tibia gauche ; elles se ramollirent et se changèrent en ulcérations profondes qui mirent plus de deux ans à guérir malgré les médications les plus variées. Mais, après la guérison de là jambe, engorgement de la glande inguinale gauche, d'abord indolent, puis inflammatoire. Il s'ouvre au bout d'un

. (1) Arch. de méd., 1871, t. II, p. 399.

(2) Bid. encydop., t. III, article Aine. '■ (3) Délie rmfadenopatie sifilitidie del dottorCampana, Giornale italiano

délie malatlie vcneree, 1871, vol. 12, p. 98.

mois; il cii sort un liquide jaunâtre mêlé de pus. Quelque temps après, une seconde glande s'engorgea et s'ouvrit comme la première dans la même région, puis une troisième, et les ulcérations qui succédèrent à ces gommes devinrent pliagédéniques. Plus tard pharyngopathie syphilitique ulcéreuse avec destruction de l'amygdale et du pilier postérieur droit, etc. Formation d'une gomme dans l'aine droite. Les ulcérations serpigineuses de l'aine gauche étaient à bords décollés, irréguliers, déchiquetés, à fond recouvert de détritus puriformes et d'une substance nécrosique de couleur blanc jaunâtre, épaisse et adhérente. L'iodure de potassium améliora rapidement l'état de la malade.

Dans ce cas, cojiime dans celui de M. Sarrhos et de M. Verneuil, il eût été difficile de prendre la lésion inguinale pour des bubons d'emblée. Le mode du processus, la présence de boui^billons sphacélés, la concomitance d'autres accidents syphilitiques, la physionomie générale de l'affection et son encadrement, mettaient tout de suite sur la voie du diagnostic.

Il faut bien que les gommes inguinales soient rares pour qu'on n'en trouve pas un seul exemple dans les 221 cas de syphilis tertiaire réunis par M. le docteur Jullien.

Dans les dix -huit volumes du Giornalc italiam délie malattie veneree et délie malattie délia pelle, si habilement dirigé par le savant docteur G.-B. Soresina (de Milan), je n'ai vu que l'observation cidessus du docteur Campana.

Mais peut-être cette rareté n'est-elle pas aussi grande que le ferait supposer la pénurie des documents. Ne tiendrait-elle pas aussi à ce qu'on a toujours méconnu la nature de l'affection et qu'on l'a prise, comme M. Verneuil avoue l'avoir fait, pour un bubon chancrelleux?

J'ai dit que quelques circonstances exceptionnelles donnaient de l'importance à mes trois cas et surtout au premier. Parmi elles il y a des particularités de détail que le lecteur aura remarquées et sur lesquelles il est inutile d'insister. Mais il en est d'autres qui méritent de fixer un instant notre attention. C'est surtout dans l'observation première qu'on les rencontre.

Assurément cet homme était syphilitique depuis 18G7, c'est-à-

dire depuis sept ans, quand se produisirent Jes lésions inguinales. Et pourtant la maladie constiLutionnellene s'était révélée jusque-là par aucune manifestation. Elle était restée à l'état latent. Eli bien! rien n'est plus propre que cet état syphilitique latent, plus commun qu'on ne le croit, à faire commettre des erreurs de diagnostic, n faut toujours s'en défier et se tenir sur ses gardes, surtout quand on se trouve en face d'une affection qui présente quelque chose d'insolite et qui peut se rattacher de près ou de loin à une maladie vénérienne.

N'était-ce pas le cas chez ce patient? L'ulcération inguinale ressemblait par son mode de développement et par sa physionomie à un bubon d'emblée. Mais l'hypothèse du bubon d'emblée est la dernière qu'on doive admettre, puisque cet accident est tellement extraordinaire que beaucoup de pathologistes contestent son existence. Tl fallait donc penser à la syphilis, quoique aucune affection ancienne ou récente n'en révélât l'existence.

Qu'on ne se laisse pas abuser non plus, quand il s'agit du diagnostic de la syphilis, par sa circonscription très-limitée. J'ai observé, en effet, assez fréquemment cette espèce de préférence inexplicable et exclusive de la maladie constitutionnelle pour certains organes ou portions d'organes dans lesquels elle se confine. On l'y voit rester longtemps en permanence, tantôt sous une forme, tantôt sous une autre, le plus souvent sous la même, et, quand elle les quitte, c'est ordinairement pour les frapper de nouveau, à des intervalles plus ou moins éloignés.

Il y a dans ce fait une sorte d'affinité topographique dont il est bien difficile de pénétrer la cause. Quand ses effets se concentrent sur les organes génitaux et les parties voisines, on croit aisément à une lésion contractée récemment par contagion. Que d'erreurs de ce genre ont été commises! On y glisse d'autant mieux qu'on ne voit dans le passé du malade ou dans son état actuel la trace ou l'existence d'aucune autre manifestation se rattachant au processus syphilitique.

La répétition des mêmes actes morbides dans le même lieu et suivant le môme mode pathologique, lorsqu'elle se produit à courte échéance, peut mettre sur la voie du diagnostic. C'est ce qui m'est arrivé pour mon premier malade.

Il est évident que le meilleur critérium nous est encore fourni par l'inoculation. On doit y recourir dans tous les cas où il reste un peu d'incertitude dans l'esprit. Elle est formellement indiquée

lorsqu'il s'agit d'une ulcération qu'on suppose provenir d'un bubon virulent.

Mais, ne fût-ce qu'au point de vue de l'art du diagnostic, il vaudrait mieux déduire la nature de l'affection des circonstances pathologiques qui président à sa formation, dirigent son processus et impriment un caractère spécifique à chacun de ses phénomènes. Ce serait là du bon déterminisme clinique. 11 n'exclurait pas l'inoculation expérimentale; elle ne ferait alors que confirmer une vérité déjà connue, et on pourrait prédire avec certitude ses résultats positifs ou négatifs.

Un pareil diagnostic rationnel est-il toujours possible dans les affections qui nous occupent? Oui; mais il faudrait pour cela assister à leur début, préciser leur siège initial et suivre leur processus dans toutes ses phases. Ces pseudo-bubons d'emblée n'ont pas toujours leur point de départ dans les ganglions lymphatiques. Quelquefois ils procèdent de gommes situées dans la peau ou dans le tissu cellulaire sous- cutané.

Quant à leur évolution, elle présente de grandes variétés. Rapide en général dans les syphilômes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, elle est lente dans les adénopatliies gommeuses, etc.

Sans entrer dans plus de détails et en nous fondant sur ce qui précède, nous pouvons terminer la première partie de ce travail par les conclusions suivantes :

i° Il peut arriver que des syphilis latentes depuis l'accident primitif, et n'ayant jamais donné lieu à aucune manifestation, se déterminent tout à coup, et sans aucune cause appréciable sur la région des aines. Elles y font naître des syphilômes gommeux de la peau, du tissu cellulaire ou des ganglions, qui s'enflamment, se ramollissent et s'ouvrent avec la même rapidité que les adénites virulentes symptomatiques d'un chancre mou.

2" L'ulcération qui en résulte devient en général phagédénique et présente absolument le même aspect et les mêmes caractères physiques que l'ulcération chancrelleuse consécutive au bubon virulent.

3° L'absence de toute autre lésion ulcéreuse sur les organes génitaux ou dans la sphère des lymphatiques qui aboutissent aux ganglions inguinaux pourrait faire croire, au premier abord à

l'existence de ce qu'on appelle le bubon d'emblée, surtout si le malade s'était exposé récemment à contracter des chancres ou une autre maladie vénérienne.

4" Quand il n'existe, comme cela arrive quelquefois, aucune trace de manifestation syphilitique ancienne, ou qu'on ne découvre aucun accident de la maladie constitutionnelle contemporain de la lésion inguinale, l'inoculation peut seule donner les éléments d'un diagnostic positif.

5° Si elle ne pouvait pas être faite dans le temps et les conditions qu'elle exige pour être probante, le traitement spécifique fournirait un second critérium pour juger la nature de l'affection inguinale.

G° Les pseudo-bubons d'emblée d'origine syphilitique ne s'inoculent pas, et ils guérissent rapidement quand on fait prendre au malade du mercure et surtout de l'iodurede potassium à hautes doses.

7° Le retour de la même affection dans l'aine, après la guérison d'une première attaque, a lieu quelquefois en vertu de certaines affinités topographiques de la syphilis qui circonscrivent exclusivement ses déterminations sur telles ou telles régions de l'organisme. Quand un fait pareil se produit dans la région inguinale, il doit faire soupçonner la nature diathésique de l'affection.

8° Parmi les adéno-syphiloses inguinales, quelques-unes ont un processus très-lent. Leur fonte amène la formation d'un bourbillon qui reste longtemps au fond de la plaie. Il n'est pas possible de les confondre avec les ulcérations inguinales procédant du virus chancrelleux.