DOTE

grippale survenant après la pneumonie et caractérisée par un exsudat fibrino-purulent de la muqueuse intestinale. Massalongo observa également une véritable dysenterie post-pneumonique à pneumocoque. Weichselbaum (cité par Galliard) observe un fait comparable. Ce dernier auteur étudie un cas d’entérite aiguë post-pneumonique avec lésions anatomiques minimes. Loeper et Triboulet citent des cas de psorentérie pneumococcique. Triboulet, Ribadeau-Dumas et Harvier insistent sur la fréquence « des exsudats pseudo-membraneux étalés sur la muqueuse congestionnée du duodénum que l’on trouve à l’Autopsie des enfants atteints de pneumonie ou de broncho-pneumonie» et ils ont «constaté dans le 1/3 des cas que l'inoculation des amas muqueux donnait la septicémie diplococcique à la souris ».

Nous-mêmes venons d'observer 3 cas de duodénite congestive légère chez des pneumoniques qui ne s'était d’ailleurs manifestée par aucun signe clinique.

Schneider dans sa thèse distingue une entérite simple aiguë, une entérite dysentériforme et cholériforme, enfin une entérite hémorragique et ulcéreuse. Dans ces trois formes, il a pu mettre en évidence le pneumocoque dans les selles. D'ailleurs cette distinction des gastro-entérites pneumococciques entre celles du début et celles de la période terminale est un peu schématique, puisque la gastro-entérite peut survenir le troisième ou le quatrième jour d’une pneumonie d'intensité moyenne. Il semble même qu'elle soit particulièrement fréquente d'après Noël Guéneau de Mussy, Fernet et Netter, à la suite des purgatifs. Après une purgation même légère

PES 1e

le pneumonique peut en effet être pris d'une diarrhée coliquative ; c’est, toutes choses égales d’ailleurs, un fait comparable à la diarrhée des typhiques qui s’installe après la purgation. Tout se passe comme si la purgation amorçait la localisation intestinale, sans doute, ainsi que nous le démontrerons plus loin, en favorisant la diapédèse microbienne transpariétale.

3° Dans un troisième groupe de faits enfin, on doit placer les cas dans lesquels la localisation intestinale prédomine sur la localisation pulmonaire: témoin ce malade de Weichselbaum qui eut une entérite aiguë à pneumocoque accompagnée de manifestations bronchopulmonaires très discrètes.

Dans certaines épidémies telles que celle que Rodman a observée dans la prison de Francfort ou celle que Desguin (25) étudia à Anvers, les déterminations intestinales peuvent être prédominantes et même évoluer vers la perforation. Les faits de ce genre sont moins rares qu’on ne le croit, mais dans l'analyse bactériologique des matières fécales, fort rarement pratiquée d’ailleurs, on se heurte à des difficultés souvent insurmontables et il est malaisé, ce dont nous nous sommes assurés plusieurs fois, d'isoler le pneumocoque. Même l’eût-on isolé, il est difficile de lui attribuer tous les phénomènes intestinaux.

À côté de ces lésions d’entérite diffuse pneumococeique, d’autres cas existent où les lésions sont au contraire mieux localisées donnant alors un syndrome non d’entérite, mais d’ulcération intestinale, Nouslesétudierons plus loin.

Tous ces fails nous permettent d'envisager l’entérite

non comme une complication de la pneumonie mais comme une localisation. D'ailleurs le pneumocoque peut-se retrouver dans les matières fécales de pneumoniques. Joltrain a fait dans trois cas cette détermination. Je l’ai recherché dans deux cas : une fois sans succès, une fois avec résultat probablement positif; nous disons probablement, parce que la souris inoculée mourut avec diplocoque encapsulé, Gram-positif, dans le sang, mais que l'infection était poly-microbienne et que l’inoculation en série ne permit pas d'isoler le pneumocoque. D'ailleurs rien ne nous permet d'affirmer que ce pneumocoque ne provenait pas d’un crachat dégluti. De la présence de tel ou tel bacille spécifique dans l'intestin, on ne peut conclure en effet à l'existence d'infection spécifique intestinale et plus on étudie la flore des fèces, plus on reconnaît qu'il est nécessaire avec Escherich et Marfan de séparer l'infection pariétale de l'infection du contenu de l'intestin. (Chymus infeclion).

Ainsi résumant la pathologie générale des pneumo-

coccies, on a la filiation suivante :

Septicémie pneumococcique primitive.

Localisation primitive ou pulmonaire ou intestinale ou à la fois pulmonaire et intestinale.

Septicémie pneumococcique seconde.

Localisation seconde, ou gastro-intestinale, ou cardiaque, ou méningitique.

(NCA

Entérites des autres maladies aiguës.

La plupart des maladies éruptives s’accompagnent de troubles digestifs.

Ainsi le début de la variole est parfois marqué par des phénomènes digestifs intenses; d’autres fois, ils ne paraissent que pendant la phase de suppuration.

D'après Foucart, la suette miliaire serait accompagnée très fréquemment de localisation intestinale.

Dans la rougeole, les phénomènes digestifs sont fréquents et les anciens auteurs, en particulier Rilliet et Barthès, insistent sur ce point. Plus des deux tiers des enfants que nous avons observés à l’hôpital Claude- Bernard étaient atteints de troubles intestinaux plus marqués dans les rougeoles intenses et se traduisant surtout par de la diarrhée muco-glaireuse. Rarement précoce cette diarrhée survenait parfois vers le deuxième ou le troisième jour; plus souvent, elle n'apparaissait que vers la fin de la maladie; jamais par contre, nous n’avons observé l’entérite nécrosante signalée par quelques auteurs.

Dans la scarlatine, les troubles digestifs sont un peu moins fréquents mais parfois dominent le tableau clinique. Ainsi en était-il dans deux cas que nous avons observés à Claude-Bernard chez deux jeunes gens de 15 et 17 ans. Le début de la scarlatine fut marqué chez eux par une diarrhée verte surchargée de pigments biliaires. Les selles étaient glaireuses, très fétides, hyper-alcalines. La diarrhée cessa en même temps que l’éruption.

Dans la coqueluche elle-même, les troubles digestifs

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peuvent, fort rarement il est vrai, prédominer et dernièrement Jacobson (108) insistait sur ces faits.

Il en est de même pour la septicémie pesteuse (recherches expérimentales de Van Der Stricht\ (167) et les septicémies streptococciques (Carnegie Dickson) (96).

Dans la seplicémie puerpérale, la diarrhée, en général tardive, très intense, très félide, souvent sanglante est de règle. Par contre, les douleurs intestinales sont peu marquées. Celle entérile est toujours d’un pronostic extrêmement grave.

De l’entérite pneumococcique et streptococcique on peut rapprocher certains cas d’entérite secondaire à une seplicémie à entérocoque. Nous venons d'en observer

chez M. Rénon un cas particulièrement remarquable :

Obs.I. — D... journalière, 32 ans, entre à l’hôpital le 23 avril pour état typhique ; le début remonte à quinze jours environ; à ce moment, la malade a été prise de fatigue, de malaise, de verliges, d'épistaxis et à part un vomissement initial, ne présente pas de troubles digestifs. Elle se couche, puis entreà l'hôpital. C'est seulement ce jour-là, quinze jours donc après le début de son affection, qu'elle est prise de troubles digestifs intenses. Elle a 12 à 14 selles dans les premières 24 heures, selles jaunâtres, liquides, fétides, sans débris de muqueuse, non sanglantes, accompagnées de coliques assez légères.

Son état général est médiocre, la température est à 41; à l'auscultation, on perçoit quelques sibilances et quelques râles aux 2 bases; l’hémoculture faite le jour de l'entrée donne de l’entérocoque en culture pure, virulent pour la souris en 24 heures, peu virulent pour le lapin qu'il tue en dix jours (1).

(1) Cet entérocoque s'étant montré de faible vitalité dans les milieux artificiels, nous nous sommes demandés sans pouvoir résoudrela question, — puis-

Ce même entérocoque est retrouvé dans les matières fécales où il est remarquablement abondant. La maladie évolua rapidement vers la guérison, les selles diminuèrent de fréquence et la malade entra en convalescence le 5° jour de son entrée.

Ainsi cette septicémie à entérocoque a évolué en deux phases; dans une première phase, la septicémie ne s'est pas encore localisée; dans une deuxième phase, elle s’est localisée sur l'intestin.

Ce fait peut ètre rapproché des résultats expérimenaux obtenus par Thiercelin qui constate de façon presque constante la diarrhée chez les souris inoculées avec l’entérocoque.

Il est remarquable de voir que l’entérocoque bien toléré par l'intestin quand il est dans la cavité intestinale, détermine des troubles digestifs intenses dès qu'il est lancé dans la circulation.

Tourdes et Forget, cités par Netter et Debré (114), ont dans la méningite cérébro-spinale observé des ecchymoses sur la muqueuse intestinale avec hypertrophie des plaques de Pevyer et des follicules, assez marquée pour qu'ils discutassent la possibilité d’une assocation de méningite cérébro-spinale et de fièvre typhoïde. Nous serions tenté de croire cependant qu'il s’agit bien dans de tels cas d'ane localisation intestinale de la méningococcie, car chez un malade atteint de méningococcémie et dont, par ailleurs, nous avons avec Pissavy et Pignot (116) rapporté l’histoire, nous avons constaté que nos cullures étaient morles au bout de quelques jours, — si ce coccus

n’appartenait pas à une variété spéciale d'entérocoque moins résistante qu'il ne l’est en général.

PAST Re

une diarrhée intense absolument comparable à la diarrhée des typhiques.

Obs. II (résumée). — S..., 24 ans, manœuvre, entre dans le service de M. Barth, suppléé par M. Pissavy, pour état typhique datant déjà de 15 jours. Le diagnostic semblait évident : la rate était grosse, le pouls dicrote, la langue trémulante; il y avait de la diarrhée (4 ou 5 selles par jour), L'ensemble de tous ces phénomènes, en particulier la diarrhée, firent admettre qu'il s'agissait d’une fièvre typhoïde. Ce n’est que l’appari- Lion d’une méningite le 25° jour environ qui permit de rectifier le diagnostic.

La ponction lombaire et l’hémoculture furent toutes deux positives et montrèrent le méningocoque en culture pure, — les sérodiagnostics au bacille d’Eberth et aux paratyphiques furent négatifs.

Sous l'influence d’injections sous-cutanées et intra-arachnoidiennes de sérum, ce malade semblait guérir quand, environ le quarantième jour de son affection, il fut pris d'accidents pulmonaires aigus auxquels il succomba.

À l’autopsie, on constate l'existence d’une broncho-pneumonie tuberculeuse massive et d'une méningite mixte — tuberculeuse en évolution — et méningococcique — en résolution. Mais l’examen de l'intestin montre l'existence de quelques plaques de Peyer hypertrophiées avec piqueté hémorragique de la première partie de l'intestin grêle. Dans ces lésions on ne peut déceler de follicules ou de bacilles tuberculeux.

L'existence de la septicémie bacillaire surajoutée à la septicémie méningococcique nous interdit de rer de ce fait une conclusion ferme; cependant l'identité des lésions avec celles qu'ont observées Tourdes et Forgel nous permet de supposer qu'il s’agit là de lésions méningococciques, dont la diarrhée observée à l'entrée