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lier Calmette et Guérin,ni Vallée (62), ni Vansteenberghe (63) n’ont pu reproduire d’entérite tuberculeuse et il suffit de lire le protocole de leurs expériences conduites avec une grande sagacité pour voir que jamais ils n’ont décelé de tuberculose intestinale primitive, Le bacille tuberculeux phagocyté par les cellules mobiles traverse, mais sans s'y arrêter, la muqueuse saine et va se loger dans les ganglions mésentériques. Ainsi expérimentalement l’entérile tuberculeuse par ingestion est, nous ne disons pas impossible, mais difficile à réaliser.

Les faits cliniques invoqués pour démontrer l’origine digestive de la tuberculose intestinale n’ont pas, ce nous semble, une valeur absolue.

Le principal argument est basé sur la fréquence des lésions intestinales chez les tuberculeux pulmonaires qui pour la plupart avalent totalité ou partie de leurs crachats bacillifères. Or, on sait combien faible est l'acton bactéricide du suc gastrique pour le bacille de Koch, surtout que les tuberculeux sont, ainsi que l’a fait remarquer fort justement Lesné, des hypochlorhydriques.

Cette hypothèse est à première vue fort plausible. On peut lui faire cependant deux objections :

1° Elle n'explique pas le siège des lésions intestinales tuberculeuses qui prédominent sur la partie terminale de l'iléon, région où l'absorption est cependant minima, ne sont pas fréquentes sur le jéjunum, sont exceptionnelles sur le duodénum et l'estomac où l’absorplion est maxima.

2 La fréquence des lésions intestinales tuberculeuses

n’est guère plus considérable que celle des lésions du

LCR foie et du rein — el cependant ces organes ne peuvent guère ètre infectés que par voie sanguine.

c) Aucun argument probant ne peut donc être invoqué par les partisans de l'origine digestive de la tuberculose intestinale.

Au contraire, l'origine sanguine a pour elle divers arguments cliniques anatomiques et expérimentaux.

1 L'argument clinique le meilleur est la rareté de l'entérite tuberculeuse primitive que l’on peut opposer à la fréquence de l’entérite tuberculeuse secondaire.

Or, la tuberculose est très fréquemment (Behring, Landouzy, Vallée, Calmette.) d'origine digestive. Il est donc reinarquable que jamais pour ainsi dire on ne conslate de chanere tuberculeux sur lintesün (1).

2 L'examen anatomique des lésions initiales de la tuberculose intestinale ordinaire telle qu'on la rencontre à l’autopsie des tuberculeux chroniques cadre tout à fait avec la conception de leur origine sanguine. Si, en effet, on examine ces lésions, non pas à un stade avancé, mais tout à fait au début, on voit que les granulations fondamentales sont, non pas éparses de façon indifférente sur tout ou partie d’un segment du tube digestif, mais au contraire agglomérées el groupées en forme de corymbe.

Il ÿ à en effet, réunis dans un espace large comme

une pièce de ? francs, vingt ou trente petits tubercules

(1) Nous ne parlons ici que de la tuberculose de l'intestin grêle. Il est possible au contraire que certains tuberculomes cæcaux ou coliques presque toujours uniques, du moins au début, et presque toujours primitifs, soient d’origine digestive. Loeper (58) considère cependant ces tuberculomes cæcaux comme d'origine sanguine.

miliaires, plus visibles par la face péritonéale que par la face muqueuse, non encore ulcérés, véritable bouquet d'éléments groupés à la manière de vésicules d'herpès ou mieux encore de certaines syphilides cutanées.

Il semblerait qu'il y ait eu injection microbienne de l'artère afférente : c'est une véritable granulie localisée. Par contre, autant dans chacune de ces petites zones malades nombreuses sont les granulafions élémentaires, autant le reste de la muqueuse est intact.

Un peu plus tard, l'aspect des lésions sera tout à fait modifié par l’ulcération qui englobera toutes les granulations périphériques, si bien qu'elle semble n'être l’aboutissant que d'un seul tubercule, mais c’est là un aspect secondaire qui masque la disposition réelle et primitive.

Il est difficile d'expliquer par l’origine digestive une pareille disposition de tubercules initiaux.

3° La preuve expérimentale de l’origine sanguine de la tuberculose intestinale enfin, a été donnée par Loeper et Esmonet qui, par injection intraveineuse de bacilles tuberculeux, ont réalisé des lésions de tuberculose intestinale.

D'après ces faits, la filiation des accidents est donc

probablement la suivante :

Tuberculose pulmonaire (d’origine digestive ou aérienne).

Bacillémie.

Tuberculose intestinale.

En résumé, nous croyons que l'origine digestive de la tuberculose intestinale est non la règle, mais l'exception.

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L'origine sanguine de la tuberculose intestinale comme de la tuberculose hépatique, rénale, méningée ou osseuse est la plus fréquente et cela non seulement dans la granulie, où le fait est évident, mais encore dans la tuberculose intestinale chronique ordinaire qui, anatomiquement, ne diffère somme loute de la granulie que par le petit nombre de follicules tuberculeux et une évolution plus complète parce que plus lente.

Les recherches cliniques et expérimentales de F. Arloing (53) l’ont d’ailleurs conduit à une conclusion identique pour la tuberculose gastrique. La tuberculose gastrique est d’origine sanguine.

Il est vrai qu'il existe d’autres circonstances où l’infection intestinale par le bacille de Koch est indiscutablement d’origine digestive. Ce sont les cas où la tuberculose intestinale a été précédée par des lésions d’entérite soit banale, soit typhique, soit cholérique. Depuis longtemps Girode (57) l’a prouvé cliniquement et les expériences de Dobroklonsky, reprises par Baumgarten et Orth, montrent que les lésions intestinales antérieures favorisent l'infection tuberculeuse, mais ces cas ne semblent pas très fréquents.

Ces faits se rapprochent de ceux que Rénon (14): a observés avec l’aspergillose, maladie par tant de points comparable à la tuberculose.

Un sixième environ de ses lapins, injectés par voie intraveineuse, ont présenté des tubercules intestinaux prédominant sur la paroi cæcale soit dans les follicules clos, soit dans la sous-muqueuse. Au contraire, très rarement l’aspergillose intestinale succède à l’ingestion

de spores. Il est très difficile d’infecter par cette voie les animaux en expérience et Rénon (comm. orale) estime que les animaux qui, dans de telles conditions, sont devenus aspergillaires, ont pu s'infecter par voie aérienne, lors des repas infectants.

Entérite paludéenne.

L’entérite a été signalée au cours des accès de fièvre paludéenne ; 1l semble cependant qu'elle ne soit pas fréquente.

Plus intéressants sont les accès d'’entérite justiciables de la quinine qui éclatent parfois brusquement et qui, d'après J. Simon (72), constituent de véritables accès de fièvre pernicieuse larvée, D’après Triantaphyllidès (73) et Zackhariane (74), elle serait particulièrement fréquente dans le paludisme du Caucase. Pour Laveran (70) l'existence de cette entérite paludéenne serait discutable.

Marchoux (71) et Billet (69) ont cependant signalé, l’un à Dakar, l’autre en Algérie, des accès de véritable dysenterie paludéenne qui constituaient tout l'accès de paludisme. A l’examen des matières fécales, on constatait par place de véritables amas d’hématozoaires, les uns

libres, les autres inclus dans les globules rouges. Entérite syphilitique.

Sauf chez les hérédo-syphilitiques, l’entérite syphilitique estexceptionnelle. Elle peut se manifester simplement par de la diarrhée, que l’on attribue souvent

d’ailleurs au traitement mercuriel.

HS

Rarement elle détermine des lésions intestinales importantes. Ainsi en était-il dans l'observation classique de Hayem et Tissier de typhose syphilitique chez une femme de 32 ans, qui mourut. A l’autopsie, on constata des ulcérations, les unes en activité, les autres cicatrisées du cæcum et du côlon.

Dans un cas de typhose syphilitique, que nous avons récemment publié avec M. Rénon (68), nous avons observé des troubles digestifs assez marqués.

Obs. III (résumée). -—- X..., 18 ans, entre salle Trousseau, pour état typhique. De la typhoiïde éberthienne, il a la plupart des symptômes : tuphos, grosse rate, etc. Le syndrome abdominal est en particulier au complet. Le ventre est sensible à la pression. On note du gargouillement dans la fosse iliaque. Il n'yapas de vomissements, mais au contraire, de la diarrhée ocre jaune fétide : 5 ou 6 selles par jour.

L'examen complet du malade permet de rattacher cet état typhique à une syphilis en activité (chancre anal). Toutes les réactions biologiques faites en vue de délerminer une association de bacille d'Éberth et de tréponème sont restées négatives. Ces symptômes digestifs qui, à certains moments, furent assez intenses, disparurent d’ailleurs en 10 ou 12 jours à la suite de 3 injections d’arséno-benzol.

L'existence de cette entérite syphilitique est d’ailleurs prouvée par les recherches bactériologiques de Sabrazès et Duperié qui constatèrent le tréponème dans la muqueuse iléale et appendiculaire des hérédo-syphilitiques.

B. — Entérites localisées.

Aux entérites généralisées et totales on peut, dans une certaine mesure, opposer les entérites localisées ou

partielles : le mécanisme en est le même, les symptômes en sont différents ; ils dépendent surtout de la localisation; au niveau de l'estomac, du duodénum, ce sont les ulcérations gastriques ou duodénales, point de départ possible d’un ulcère de l'estomac; au niveau du <ôlon, c’est la colite ulcéreuse; mais l’entérite localisée de beaucoup la plus fréquente, c’est l’appendicite.

Il n’y a pas lieu d'envisager ici les ulcérations de estomac dont Dieulafoy (8) et Gandy (147) dans une thèse fort remarquable ont montré l’origine fréquemment infectieuse (septicémie pneumococcique, septicémie d’origine appendiculaire). Ce mécanisme très intéressant semble prouvé par unesérie de recherches modernes. L'origine infectieuse de l’ulcus du duodénum dans quelques cas rares, il est vrai, peut parfois être suspectée; les ulcérations nombreuses du tube digestif au cours des états septicémiques sont considérées comme rares. De fait, cependant elles sont assez fréquentes. Gandy les a signalées dans la plupart des infections. Elles nous semblent particulièrement nombreuses dans le charbon et tous les auteurs qui ont étudié la septicémie charbonneuse les ont observées. Une récente observation de B. Fleming et de M. I. Stewart (98), est à cet égard tout à fait remarquable (15 ulcérations disséminées sur l’estomac et l'intestin grêle). Elles sont fréquentes également dans la pneumonie et aux cas de Gandy et de Dieulafoy il faudrait ajouter les deux observations de Viallard, un cas de Mathieu, un cas de Tourtoulis Bey (34), et une observation très complète de Rathery (32) où l'hémorragie intestinale a déterminé la mort.

RICHET n