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clinique. Ainsi en était-il chez un autre de nos malades adénoïdien de 23 ans, que nousn’avons malheureusement pas pu suivre, entré pour angine pultacée avec phénomènes appendiculaires et réaction péritonéale. D'ailleurs la coexistence de ces deux affections, angine et appendicite, s'explique facilement. Une constitution anatomique semblable les unit dans le même sort pathologique, et ce qui le démontre bien, c’est la fréquence avec laquelle les enfants qui présentent cette constitution lymphatique (grosses amygdales, végétations adénoïdes, parfois thymus hypertrophié) font à la fois des angines fréquentes et de l’appendicite à répétition.

Appendicite des pneumococciques.

L'appendicite pneumococcique, malgré l'intérêt qui s'attache à son étude, est encore mal connue. Le point de côté abdominal des pneumonies chez l'enfant en est croyons-nous la manifestation la plus fréquente et cependant l'intérêt pathogénique et clinique en est méconnu.

Pour expliquer cette localisation exactement ou presque exactement située au point de Mac Burney, on invoque en effet une névralgie du douzième nerf intercostal, ce qui nous semble particulièrement erroné puisque : 1° le douzième nerf intercostal qui sort au-dessous de la douzième verlèbre dorsale est éloigné de trois ou quatre centimètres du bord inférieur du poumon et est toujours à quelque distance (un centimètre à un demi-centimètre) au-dessous du cul-de-sac pleural, ce qui rend son irritation par un foyer pulmonaire en

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général apical bien peu plausible; 2° on ne comprendrait pas pourquoi la pneumonie gauche déterminerait une névralgie du douzième nerf intercostal droit. Il nous semble beaucoup plus rationnel d'admettre une réaction appendiculaire.

D'une part, en effet, n'est-ce pas chez les enfants dont l'appendice est si fragile que l’on constate le plus souvent ce point de côté abdominal? Et d'autre part, s’il est classique de donner des signes différentiels entre le point de côté abdominal des pneumoniques et celui des appendiculaires ces différences cliniques sont bien ténues puisqu'il n’est pas de service d'enfant où l’on ne commette une ou plusieurs fois par an cette confusion.

D'ailleurs entre cette douleur abdominale à évolution bénigne et simplement suspecte puisque l’examen histologique de l’appendice n’a dans quelques-uns des cas opérés donné que des résultats négatifs, et l’appendicite suppurée il y a toute une série de faits intermédiaires.

L'appendicite suppurée pneumococcique n’est pas ellemême aussi exceptionnelle qu’on l’a prétendue. Talamon, Parkurst, Ferrier, Lesné et Marre (29), Leroux, Triboulet (35) signalent différents cas d’appendicite pneumoniques para ou méta pneumonique. D'ailleurs le pneumocoque a parfois été retrouvé dans l’appendicite, soit primitive, soit secondaire (Wilson, Tavel et Lanz (11), Achard et Broca, Ferrier, Roudneff).

Bien plus souvent il est vrai on a trouvé des agents anaérobiques intestinaux, mais par ailleurs nous avons avec Saint-Girons (162) montré combien la bactériologie de l'appendicite était trompeuse puisque l'infection primi-

ions

ve hématogène était rapidement masquée par l’infec-

ton secondaire intestinale.

On peut également se demander si, dans le groupe encore confus des péritonites pneumococciques, à côté de celles qui relèvent directement de l'infection sanguine, il n’en est pas d’autres qui soient des appendicites preumococciques méconnues, et récemment Ashdowne (W.) (24) signalait trois observations où il y avait de grosses lésions probablement primitives de l’appendice. Harvier, cité par Triboulet, à réussi dans un cas comparable à déceler le pneumocoque dans la paroi appendiculaire.

Ainsi, point de côté abdominal marquant le début de la pneumonie, appendicite aiguë, péritonite généralisée à pneumocoque, lels sont les trois aspects sous lesquels en clinique peut se présenter l’appendicite pneumococ-

cique.

Appendicite des typhiques éberthiens.

Les documents sur l’appendicite typhique sont extrèmement nombreux. Ils montrent que la date d'apparition de cette localisation est assez variable puisque tantôt l’attaque appendiculaire survient dès le début, ou dans la période d'état, tantôt au cours de la convalescence; l’appendicite du début et de la période d'état relèvent sans doute toutes les deux de la même pathogénie identique à celle de l’entérite typhique et différente probablement de celle de lappendicite paratyphoïde de Dieulafoy.

L'appendicite typhique est, somme toute, une entérile

Lol, GE

localisée au canal appendiculaire; nous en avons

observé un cas très net.

Obs. X (résumée). — P..., jeune garçon de 17 ans, entre dans le service de M. Chauffard pour douleurs de la fosse iliaque droite. C’est brusquement 4 jours avant son entrée, à 11 heures du soir ainsi que le malade peut le préciser exactement, qu'une douleur violente dans la région de Mac Burneyÿ survint. Dix minutes après, l'enfant vomissait et dans la nuit la diarrhée apparaissait.

Au moment de l'entrée du malade, le diagnostic d’appendicite était évident. Cependant le pouls dicrote, la langue trémulante firent supposer à M. Chauffard qu'il s'agissait peutêtre d’une typhoïde à début appendiculaire. L’hémoculture positive (bacille d'Eberth à l’état de pureté sans infection associée) vint confirmer cette hypothèse. D'ailleurs les jours suivants, tous les symptômes de la typhoïde apparurent. L’évolution fut normale à part une double complication vasculaire (artérite et phlébite).

Ce cas estun exemple particulièrement net d'appendicite typhique à début aussi brusque que celui des appendicites dites cliniquement primitives. N’eut-il pas été suivi du tableau complet de la fièvre typhoïde, on l'aurait considéré comme une appendicite primitive; seul un interrogatoire très serré du malade nous permit de préciser que les quelques jours qui avaient précédé « son coup de poignard abdominal », il était légèrement faligué et avait eu des épistaxis.

Dans la littérature médicale,on trouve un grand nombre de cas analogues réunis pour la plupart dans la thèse de François (40).

Déjà Trousseau avait remarqué que la douleur iliaque

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dans la fièvre typhoïde pouvait faire songer à une pérityphlte. Jalaguier et Mercklen, Kirkbridge, Rendu (47) en signalent chacun un cas; Moizard (44) en signale trois. Plus récemment Hesse (41), Perrone (46) et Banzet (36) reviennent sur ces faits.

Ainsi l’appendicite peut être la première localisation de la septicémie éberthienne. Le plus souvent ce n’est qu'une appendicite légère mais l’appendicite suppurée nest pas exceplionnelle et quelques cas d’appendicite suraiguë (oxique ont été signalés.

Appendicite dans la syphilis.

Ÿ a-t-il des appendicites syphilitiques? Ceci est une question des plus discutées. Peu d'auteurs l’admettent à l'heure actuelle.

Horwitz, puis Brionval mirent en lumière la réaction appendiculaire au cours de la syphilis, mais ce fut surtout Gaucher (66) qui, à diverses reprises, insista sur la fréquence de la syphilis soit acquise, soit héréditaire comme facteur étiologique d'appendicite.

Bord (64) signale 12 cas de réaction appendiculaire sur 17 syphilitiques secondaires, Sur les 20 dernières appendicites observées à Cochin et à Necker dans les services de médecine, nous avons pu 4 fois, soit une fois sur cinq, déceler de façon certaine la syphilis. Dans deux cas, l'appendicite est apparue chez les syphilitiques les seconde et troisième années de l'infection sans aucune autre cause appréciable. Le troisième cas est celui que nous avons cité plus haut d'appendicite chez une jeune syphilitique à l’occasion d'une grippe.

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Enfin nous avons observé un cas de réaction appendiculaire évidente chez le typho-syphilitique qui fait l’objet de l'observation n° III.

Le septième jour de son entrée, dix jours environ après le début des accidents intestinaux et quatre jours après avoir reçu une injection de 60 centigrammes d’arséno-benzol apparut une douleur appendiculaire très nettement localisée mais sans vomissements. Cette douleur disparut le surlendemain. Nous la considérons cependant comme un cas fruste d’appendicite.

Ces cas sont-ils dus à la présence du tréponème dans le tissu appendiculaire? Le fait ést possible puisque Fouquet (65), puis Sabrazès et Duperié ont pu déceler le tréponème dans l’appendice des fœtus hérédo-syphihtiques.

Ces faits sont à rapprocher de celui que dernièrement Milan dans une infection bactériologiquement voisine de la syphilis rapportait à la Société Médicale des hôpitaux. Il s'agissait d'un jeune Chilien mort en 48 heures d’appendicite suraiguë survenue au cours d'une balano-postite à association fuso-spirillaire.

Nous croyons donc :

1° Que l'appendicite syphilitique existe, de façon exceptionnelle il est vrai.

2° Que la syphilis qui lèse l’appendice au cours de la période secondaire, comme elle lèse la rate, l’amygdale ou les ganglions, permet à une infection banale ou spécifique de se greffer sur lui, ce qui explique la fréquence de l’appendicite chez les syphilitiques.

Er nie Appendicite tuberculeuse.

Nous n'avons aucun document personnel qui nous permette d'affirmer ou de nier l’origine sanguine de l’appendicite tuberculeuse ; nous serions tentés de croire, mais ce n'est qu'une induction, que l’appendicite comme lentérite tuberculeuse, et comme les appendicites

d'autre nature, est d'origine sanguine.

Appendicite dans les autres maladies infectieuses.

L'appendicite est une complication fréquente des autres maladies contagieuses, en particulier des fièvres éruptives. Nous serons bref sur ce point, car il est exposé en détail dans les thèses de Mlle Schoumsky et de Kauffmann (109) et dans le travail de Simonin.

Oreillons. — Les oreillons peuvent se compliquer d’appendicite soit catarrhale [Obs. I, Il et III de Simopin, Obs. de Bardon (3) |, soit aiguë (Obs. de Simonin), soit suppurée (Obs. de Jalaguier.)

Rhumatisme.— Sutherland, Frazer, Brazil (94), Robinson (117), Jalaguier, Borowsky (4) et Barnégyeo ont publié différents cas d'appendicite rhumatismale à allure clinique assez variable.

Nous venons d’en observer un cas chez M. Rénon.

Obs. XI (résumée). — T.., 24 ans, entre à l'hôpital pour \thaque de rhumatisme articulaire aigu, bénigne d’ailleurs et qui cède facilement au salicylate de soude, quand le huiième jour, malgré que l'on continuât le traitement salicylé, lest pris de douleurs abdominales. Pendant vingt-quatre

heures assez diffuse, la douleur se précisa bientôt. La tempéralure remonta à 38°2 et le diagnostic d'appendicite confirmé par le toucher rectal devint évident: L'atteinte fut légère, l'évolution favorable et le malade sortit guéri huit jours après. cette complication qui fut remarquablement bénigne.

Erysipèle. — Aux deux cas cités par Simonin et au cas de Mile Schoumsky nous pouvons ajouter les deux cas personnels déjà signalés (Obs. V et VI).

Rougeole. — L'appendicite n’est pas exceptionnelle dans la rougeole puisque Mlle Schoumsky en rapporte. 13 cas : 10 d’appendicite suppurée et 3 d’appendicite gangréneuse.

Scarlatine. — Kauffmann rapporte 31 cas d’appendicite scarlatineuse qui peut revêtir tous les types cliniques, mais est en général grave.

Dans la variole (Leudet (110), dans la vaccine (Russel (119), dans la varicelle (Jalaguier), dans la diphtérie (Cless et Bardon), dans la furonculose (Jalaguier) l’appendicite a été signalée.

Evolution. Pronostic. Traitement.

Aïnsi toutes les septicémies peuvent déterminer uneappendicite : seplicémies aiguës comme la pneumococcie, la grippe, la streptococcie, la typhoiïde, la fièvre ourlienne; les maladies éruptives : subaiguës ou chroniques comme la syphilis où la tuberculose. Ces appendicites peuvent apparaître comme la première localisation intestinale ou être l’aboutissant d’une entérite généralisée au

segment 1léo-cæcal (Obs. IIT et XI). Elles peuvent être

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-Suraiguës, perforantes ou toxiques. Elles peuvent évoluer vers l’abcès péritonéal ou se borner à l’appendicite catarrhale.

Le fait essentiel est donc le suivant : Une appendicite survenant au cours d'une maladie infectieuse peut revétir n'importe quel aspect; autrement dit, la notion étiologique ne nous semble avoir qu'une importance secon- -daire pour juger si l'attaque appendiculaire sera forte. Il est des cas où la septicémie la plus bénigne peut déterminer l’appendicite la plus foudroyante et dans les infections même les plus graves la réaction appendiculaire peut être légère.

Quel est l’avenir de ces appendiculaires «par occasion »? Peut-on l’opposer à l'avenir des appendiculaires que leurs dispositions anatomiques, leur constitution médicale prédisposent à l’appendicite? Ou sous une autre forme doit-on après l'orage appendiculaire survenu au cours d’une grippe ou d’une fièvre typhoïde par exemple intervenir comme après une attaque appendiculaire ‘d'autre origine?

Les observations suivantes répondent à la question :

Dans la fièvre typhoïde, Bayer {cité par Molveaux (45) {Obs. XII), rapporte un cas d’appendicite typhique chez un étudiant en médecine évoluant vers la chronicité. Dans deux observations de Delagenière et de Perrone {citées par Molveaux), le malade quelques mois après la guérison et de l’appendicite et de la fièvre typhoïde fait une rechute d’appendicite. Dieulafoy rapporte un cas d’appendicite aiguë chez un adulte qui, quelques années

auparavant, avait eu une appendicite typhique.

Pour l’appendicite grippale il en est de même. Telle

est l'observation personnelle suivante :

Obs. XII. — Marie M.., femme de chambre, 26 ans. — Il y a cinq ans grippe évidente, lors d’une petite épidémie dans la maison où elle servait. Au cours de cette grippe point appendiculaire des plus nets. Elle refuse cependant de se faire opérer. Il y a deux ans nouvelle crise d’appendicile survenue en pleine santé. En 1911, nouvelle grippe qui la force à s’aliter. Le deuxième jour de la maladie, étant donnée la notion des deux crises antérieures, j'examine avec un soin particulier l'abdomen. Il n’y a ce jour-là aucune douleur abdominale, mais le quatrième jour une appendicite se déclare, diagnostiquée telle par Jalaguier et Lesné et contrôlée ultérieurement par l’opération. Les jours suivants, poussées subintrantes d’appendicite légère,puis vers la troisième semaine entérocolite muco-membraneuse.

Dans d’autres cas que l’on peut opposer à ceux-ci, il s’agit de malades qui ont présenté une attaque d’appendicite plusieurs années auparavant et qui, parce qu'ils font une septicémie généralisée très discrète, localisent cette infection sur l’appendice.

C'est un jeune homme de 22 ans A... R... que nous avons observé et qui présente deux crises d’appendicite fruste à l’âge de 13 et de 17 ans. Quatre ans après, au cours d’une grippe manifeste, il a une nouvelle crise bénigne d’ailleurs contrôlée par l'opération. C'est une jeune femme, YF... observée par un de nos collègues, qui a deux crises appendiculaires; à l’occasion d'une grippe, elle fait une nouvelle crise d’appendicite compliquée d’entéro-colite. C’est un jeune enfant de 7 ans, Z..., qui fait coup sur coup,

2? angines suivies de poussées appendiculaires. C’est un malade dont Tripier et Paviot relatent l’histoire et chez qui deux fois à l’occasion d’abord d'une grippe, puis d'un rhumatisme articulaire aigu, une attaque d'appendicite se déclare; or antérieurement, il avait déjà présenté plusieurs crises appendiculaires.

Ces exemples pourraient être multipliés car ils sont extraordinairement nombreux et ils ont une importance capitale puisqu'il suffit que l’appendice ait été touché une fois pour que toute nouvelle infection ait tendance à se greffer sur lui.

Ce sont là faits qui assombrissent singulièrement le pronostic lointain des appendicites survenant au cours d’une infection générale. Peu importe l'opinion pathogénique que l’on professe, leur traitement doit étre chirurgical. C’est la seule façon d'éviter soit à l’occasion d'une nouvelle infection, soit sans cause apparente, une

rechute dont on ne peut préjuger la gravité.