TRACÉS PRIS AU TAMBOUR

23 avril. — 1'® expérience, — Air comprimé.

Tracé n° 1 : -j- 3 millimètres.

On voit déjà, dans ce premier tracé, la pression baisser d’iine façon très-évidente. En même temps, on constate deux phénomènes que nous trouverons plus marqués avec une pression plus forte : diminution de l’amplitude des oscillations, nombre plus fréquent des pulsations. Pendant la respiration normale, le tracé donne 8 pulsations par 5 centimètres, et, avec une pression de -}- 3, nous trouvons 1 1 pulsations.

Même tracé : -j- 12.

Les mêmes phénomènes se présentent dans ce tracé, c’està-dire que nous trouvons un abaissement de pression coïncidant avec des oscillations plus fréquentes.

Tracé n® 2.

Nous prenons de nouveau la pression normale, puis nous

faisons expirer l’animal dans dé l’air raréfié à — 17. On voit dés le début la pression baisser uu peu pendant les deux premiers mouvements respiratoires, mais la pression se relève ensuite et reste toujours au-dessus de la normale. Au moment où la pression baisse, on trouve 11 pulsations par 5 centimètres, puis les pulsations deviennent plus fréquentes qu’à l’état normal quand la pression 'se relève.

Tracé n° 3. Air à 4- 22 et à 10.

La pression moyenne baisse d’une façon peu sensible avec

22, à chaque inspiration la pression se relève d’une façon très-apparente etles contractions deviennent plus manifestes, puis à chaque expiration on voit la pression baisser et les contractions devenir de plus en plus faibles. Il arrive même un moment où, pendant l’expiration, les pulsations sont insensibles, ce qui paraît indiquer que l’air est inspiré sous une pression déjà trop forte.

Nous donnons alors air -j- 10. Les pulsations deviennent plus régulières et plus fortes, et c’est surtout au moment de l’inspiration que ces caractères sont manifestes. En même temps, la pression moyenne est moindre avec -f- 10 qu’avec -j- 22. Nous avons pu, pendant que la pression artérielle s’inscrivait sur le tambour, mesurer en même temps la tension veineuse dans la veine cave inférieure. Toutes les fois que la pression s’élevait dans les artères, eUe baissait dans la veine, et réciproquement. Nous regrettons de ne pas pouvoir donner en même temps ce tracé, qui a beaucoup de ressemblance avec le tracé n“ 7.

23 juin. — 2® expérience. — Chien robuste, 20 kilogr. — Air

comprimé et raréfié.

Air comprimé.

l®"" tracé. — Air comprimé à -j- 6.

Nous notons un abaissement sensible de la pression; en même temps, les contractions deviennent plus régulières et plus fréquentes : le tracé normal donnant de 9 à 10 pulsations sur 5 centimètres , et l’air -j- 6, de 14 à 15 pulsations.

Il est facile de constater que les irrégularités existant dans le tracé normal, disparaissent avec l’air comprimé.

Nous reprenons le trace normal^ puis nous donnons de l’air comprimé à + 12*

Immédiatement, la pression baisse, les pulsations deviennent plus fréquentes et beaucoup plus régulières. Au moment où nous donnons air à + 18, le chien fait une forte inspiration double en durée des insp, précédentes, et la pression monte subitement pendant 14 à 15 pulsations. Il est très-important de remarquer que, au moment de l’expiration, la pression baisse rapidement, et que la durée de la descente pendant l’expiration peut être évaluée à la moitié du temps qu’avait mis le tracé à monter pendant l'inspiration ; puis la pression baisse de plus en plus et reste toujours à un niveau inférieur à celui qu’avait amené -f- 12. Le début du tracé donné par air à 18, est identique aux courbes obtenues avec le manomètre Marey, pendant que le chien faisait de fortes inspirations. On voit ensuite la pression baisser de plus en plus et se maintenir à 3 centimètres environ au-dessous de la pression initiale.

Air raréfié. — Nous trouvons encore ici une confirmation évidente des tracés pris avec le manomètre.

1®'' tracé. — L’air à — 6, fait sensiblement monter la pression, les oscillations sont plus fortes et moins fréquentes, et quelquefois il existe du dicrotisme; les pulsations sont plus irrégulières au début qu’à l’état normal, peu à peu elles se régularisent. L’air à — 12 donne un tracé identique, et la pression moyenne se soutient au-dessus de la normale. Le tracé normal donne 8 pulsations par 5 centimètres, la pression — 6 donne 7 à 8 pulsations, et la pression — 12 donne 7 pulsations.

2® tracé. — La pression à — 12 fait aussi augmenter la tension artérielle d’une façon sensible. Les oscillations deviennent plus amples et plus espacées. Après avoir laissé l’animal respirer à l’air libre, et avoir repris la pression normale, noua donnons air à — 17 : mêmes résultats , c’est-àdire augmentation de pression très-manifeste diminution, du nombre des pulsations et augmentation de leur amplitude.

Nous n’avons pu donner ici toute la longueur du tracé, mais la pression se soutient longtemps au même niveau.

Nous avons maintenant le droit de tirer de nos expériences, les conclusions suivantes :

A. L’air comprimé, à quelque pression qu’on l’emploie, amène ; 1® Diminution de La pression artérielle ; 2® plus grande fréquence des pulsations et diminution de leur amplitude; 3® régularité des contractions cardiaques; 4® augmentation de la pression veineuse.

B. Air raréfié. — 1® Augmentation de la tension artérielle^ lorsque la raréfaction n’est pas trop forte ou trop longtemps prolongée ; 2“ amplitude des oscillations plus grande, pulsations plus espacées et moins régulières ; 3® diminution de la pression veineuse.

Ces expériences nous ont permis en même temps de vérifier l’exactitude de la loi posée par Marey : le cœur bat d’autant plus fréquemment qu’il éprouve moins de peine à se contracter.

Alccanîsme et Indications cliniques.

Nous avons le droit d’espérer qu’après la lecture de ces observations aucun doute n’est plus permis sur la véracité des assertions que nous avons émises, et que les conclusions que nous en avons tirées sont ainsi absolument légitimées. Il est de notre devoir, maintenant, d’en rechercher le mode d’action, de faire en un mot la physiologie thérapeutique.

Mais avant toutes choses, si Ton veut bien saisir par quel mécanisme ces changements de pression intrathoracique modifient la pression dans le système circulatoire, il

est nécessaire de faire un retour sur la physiologie normale et de bien mettre en relief l’influence que les mouvements respiratoires peuvent exercer sur la circulation. Il nous sera ensuite facile de déduire de ces considérations les changements apportés par notre méthode, et de montrer l’influence heureuse que ces modifications d’équilibre dans ce système vasculaire peuvent exercer sur les maladies du cœur.

La cage thoracique, mobile, élastique, hermétiquement close de toutes parts, se trouve placée dans les conditions d’un récipient dans lequel on aurait fait le vide absolu. Les organes creux qu’elle contient auront donc de la tendance à se dilater. Les poumons ne recevant aucune pression sur leur face externe, s’accolent intimement à la paroi thoracique et en suivent tous les mouvements. L’élasticité pulmonaire, ainsi mise enjeu, présente une tendance continuelle à ramener le poumon à sa forme naturelle, qu’il prend, aussitôt le thorax ouvert; elle exercera donc sur les parois une force négative variable avec les mouvements respiratoires. Cette force est au maximum dans l’inspiration, puisqu’à ce moment le poumon est le plus dilaté ; elle diminue pendant l’expiration ; cela est facile à saisir. Le cœur, placé entre les deux poumons, subit cette influence. Il nous faut montrer quelles sont les conditions d’équilibre du cœur dans cette position ; pour cela, considérons à quelles pressions sont soumises ses deux faces. Prenons-le à l’état de repos : la face interne des cavités cardiaques subit, par l’intermédiaire du sang, une pression constatée et égale à la pression atmosphérique, c’est-à-dire 760 mm. A celle-ci vient se joindre la près-

sion négative exercée par l’élasticité pulmonaire, variant de 6 à 40 mm. , ce qui fait au maximum 800 mm. de mercure. Ces deux forces dilatent le cœur, facilitent la diastole.

Les forces qui tendent à faciliter la systole sont représentées par la pression de l’air intrapulmonaire. Celle-ci est très-variable : 703 mm. dans les inspirations profondes, 759 mm. dans les inspirations calmes, 762 dans les expi- , rations calmes, et 847 dans l’expiration forcée. Ou peut donc admettre que le cœur se trouve toujours soumis à une pression négative qui tend à le dilater. Cette pression augmente pendant l’inspiration, diminue pendant l’expiration et peut se changer en compression dans l’expiration forcée.

Quelles sont les conditions qui permettent à la pression intrapulmonaire de varier si fréquemment? Nous croyons que l’on peut, sans se tromper, les réduire à la proposition suivante :

La force de succion produite sur le cœur et les gros vaisseaux intrathoraciques, au moment de l’inspiration, dépend du rapport qui existe entre la rapidité de la dilatation et le calibre du canal aérien. Il en est de même pendant l’expiration.

En d’autres termes, supposons la glotte fermée au moment de l’inspiration : Le volume de la cavité augmente sans que l’air atmosphérique vienne remplacer le vide produit. Il est évident que les organes dilatables contenus dans ce vide augmenteront de volume, et que la force de succion exercée sur les parties du cœur sera alors à son

maximum. Supposons au contraire ce canal aérien d’un calibre tel que le vide produit soit immédiatement remplacé par une quantité d’air égale à l’augmentation de volume, il est clair que la pression de l’air intrathoracique restera la même et que ce mouvement repiratoire n’aura exercé aucune influence sur le cœur et les gros vaisseaux. Il n’y aura pas eu de pression négative facilitant la diastole. La même explication peut être appliquée au mouvement expiratoire,

A l’état physiologique, chez l’homme., le canal aérien est trop étroit et l’air atmosphérique ne vient pas immédiatement remplacer le vide produit pendant l’inspiration, d’où dilatation des cavités vasculaires. Pendant l’expiration, au contraire, l’air ne sort pas assez vite, il se comprime et transmet sa pression à la paroi externe du cœur : c’est donc ce simple fait qui règle l’influence exercée sur la circulation par les mouvements respiratoires.

Un certain nombre d’applications pratiques découlent de ces considérations.

Examinons d’abord celles qui résultent des inspirations d’air comprimé.

Supposons un muscle cardiaque affaibli, dont les contractions sont difficiles. A chaque mouvement inspiratoire il doit lutter contre la force de succion qui tend à le dilater ; vient-on à donner de l’air comprimé, deux phéno-

mènes vont se produire :

L’air appelé se précipitera dans les poumons avec une grande vitesse et viendra immédiatement combler le vide produit par la dilatation thoracique. D’autre part la

pression de l’air faisant équilibre à l’élasticité pulmonaire, ces deux forces se détruiront. Il en résultera que pendant l’inspiration la pression exercée sur la face interne du cœur sera moindre que la pression exercée sur la face externe. Contrairement à ce qui se passe dans l’état normal. La systole en est facilitée d’autant.

Si à l’état physiologique la pression négative exercée sur la paroi externe du cœur par l’élasticité pulmonaire est négligeable, vu l’énergie que possède alors le muscle cardiaque, il n’en est plus de même à l’état pathologique, alors que le cœur est devenu impuissant à chasser le sang contenu dans ses cavités. A ce moment la disparition d’un obstacle, correspondant à une force de 30 à 60 mm. de mercure, est déjà d’un grand secours pour l’organe fatigué. C’est là un des premiers effets des inspirations d’air comprimé. Ceci est également vrai pour les deux cœurs.

Il n’en est plus de même dans ce qui va suivre. Nous devrons examiner à part l’influence des inspirations d’air comprimé sur le cœur gauche et sur le cœur droit.

Malgré que ce traitement facilite la systole, il n’en reste pas moins acquis que la pression artérielle baisse dans le système aortique. Quelle est donc la cause réelle de cette diminution? Un apport moindre de sang, et l’obstacle à l’arrivée de ce dernier se trouve au niveau des capillaires pulmonaires. C’est en effet par l’intermédiaire du poumon que l’air comprimé agit sur le cœur et la circulation. Le premier résultat obtenu est une anémie pulmonaire rapide provenant de l’applatissement des capillaires, applatissement mécanique qui diminue leur calibre, empêche l’afflux sanguin de l’artère pulmonaire, et chasse brusquement

du côté des veines la quantité de sang contenue dans le poumon avant le début de l’expérience.

La sortie plus rapide, pendant les premières inspirations d’air comprimé, du sang contenu dans les veines pulmonaires, explique suffisamment l’augmentation de tension artérielle qui se produit quelquefois pendant 3 ou 4 pulsations, ainsi qu’il est facile de le constater dans l’expérience n“ 2. C'est là, nous en sommes convaincu, une des causes qui ont induit Waldenburg en erreur.

Mais dans les inspirations suivantes, l’air pressant de plus en plus sur les capillaires, empêche l’arrivée du sang dans le ventricule gauche, d’où il résulte deux faits importants : moindre travail de la part du cœur, diminution de la tension artérielle.

En quoi cette arrivée du sang dans le cœur gauche peutelle faciliter le travail du muscle ? La raison en est simple et facile à saisir :

Lorsqu’un organe quelconque est afiaibli, il y a deux moyens de lui porter secours : exciter momentanément ses forces pour qu’il puisse continuer à fonctionner d’une façon régulière, ou bien diminuer le travail à effectuer. Dans le premier cas, l’organe dépensera un surcroît d’activité, nouvelle cause d’affaiblissement pour la suite ; dans le second, il se reposera. Ces conditions se retrouvent dans les maladies de cœur. Il arrive une époque où, malgré l’hypertrophie compensatrice, le muscle cardiaque devient impuissant à chasser dans les artères tout le sang contenu dans le ventricule. L’art doit alors intervenir

énergiquement pour s’opposer à tous les phénomènes de l’asystolie.

Il est bien évident que les inspirations d’air comprimé répondent à cette indication, savoir: diminuer le travail mécanique à effectuer, du moins en ce qui concerne le cœur gauche.

Malheureusement, les mêmes conditions qui facilitent la tâche de ce dernier augmentent le travail du cœur droit, qui se trouve surchargé. Si le muscle était déjà impuissant à chasser tout son contenu, il sera forcé et on ira à l’encontre du but proposé. C’est là, il faut l’avouer, une des objections les plus sérieuses que l’on puisse faire contre l’emploi de l’air comprimé dans les maladies du cœur. Nous verrons plus loin que l’inconvénient n’est pas aussi grand qu’il paraît l’être à priori, et qu’il est largement compensé par d’autres avantages.

Nous avons noté la compression des capillaires pulmonaires comme premier effet des inspirations d’air comprimé, Il s’ensuit que ce traitement enlève du même coup la congestion pulmonaire, compagne plus ou moins tardive mais obligée des lésions valvulaires, contre laquelle il est si difficile de lutter. L’hypérémie pulmonaire, active on passive, est, on le sait, une des plus graves complications des maladies de cœur, et cela d’autant plus qu’elle est inévitable. Elle diminue le champ de l’hématose, d’où perte pour la nutrition, qui aurait besoin d’être au contraire à ^ son maximum de développement.

Or, les inspirations d’air comprimé amènent : 1“ la disparition de la congestion pulmonaire et de la bronchite concomitante ; 2° l’augmentation de la capacité vitale. Ces

résultats suffisent à expliquer le bien-être que procure ce traitement. Le muscle cardiaque reçoit dans ces conditions un sang plus oxygéné, la nutrition devient plus parfaite, et par conséquent la puissance contractile est augmentée. Il n’est pas improbable d’ailleurs que le mouvement du sang dans la petite circulation ne soit rendu plus facile par la disparition de l’œdème pulmonaire. La clinique semble donner raison à cette manière de voir. Toutes les maladies du cœur dans lesquelles Waldenburg a obtenu des succès étaient des cas d’insuffisance ou de rétrécissement mitral avec hyperémie pulmonaire considérable. Ceci prouve que l’augmentation de tension veineuse produite par l’air comprimé n’est pas un inconvénient sérieux.

Une autre considération importante découle de ces faits : c’est que l’insuffisance de l’hématose produite par la congestion pulmonaire constitue un des principaux dangers de ces maladies, et que la première indication du traitement est de faire disparaître cette congestion ; nous avons vu que l’air comprimé répond à cette indicàtion. Waldenburg a observé de plus que le pouls se régularise et devient presque normal ; ce qui est d’ailleurs confirmé par nos expériences personnelles.

En résumé, au point de vue du résultat définitif, on peut comparer l’action de l’air comprimé à celle de la digitale, mais le processus n’est pas le même. Celle-ci augmente d’abord la force contractile du cœur, et c’est consécutivement que les divers phénomènes morbides et la congestion disparaissent. Avec Tair comprimé, les choses se passent inversement; la congestion disparaît d’abord, et la régularisation de la circulation vient ensuite. Voici donc

dans quel ordre se passent les phénomènes dus à l’air comprimé :

Systole plus facile ;

Diminution du travail du cœur gauche et augmentation momentanée du travail du cœur droit.

Disparition de la congestion pulmonaire et de la dyspnée, augmentation de la capacité vitale ;

Oxygénation et décarbonisation du» sang plus énergiques ;

Après les explications que nous avons émises au sujet de l’air comprimé, il devient aisé de comprendre comment agissent les expirations dans l’air raréfié (nous parlons toujours des effets produits sur la circulation seulement). Pendant l’expiration normale, l’afflux sanguin dans la poitrine est diminué et la quantité de sang qu’elle contient est chassée plus facilement dans le système aortique. Quelles senties modifications apportées par les expirations dans l’air raréfié? La pression qui s’exercait sur les veines caves et les gros vaisseaux diminue, il y a tendance à l’aspiration, ce qui amène la répletion de la petite circulation aux dépens du système veineux. Le cœur, recevant plus de sang, en renvoie davantage dans les artères, ce qui explique l’augmentation de tension artérielle obtenue dans nos expériences.

Nous trouvons ainsi que la quantité de sang a augmenté dans la petite circulation et dans l’aorte, qu’elle a diminué dans le système veineux général. Cette proposition reste vraie tant que le cœur est assez puissant pour se débarrasser du trop plein qui lui arrive, mais si la quan-

tité de sang est trop considérable ou le muscle trop faible, le cœur se laisse forcer, des phénomènes inverses vont se produire, et l’on retombe dans l’asystolie. Nous avons pu observer cela chez les chiens, lorsque l’air était trop raréfié ou son action longtemps prolongée.

La constatation de ce fait a une importance pratique considérable : avant de faire expirer un malade dans l’air raréfié, il sera prudent d’examiner avec soin l’état de vitalité du cœur, que ce traitement soit dirigé contre l’emphysème ou contre une affection valvulaire. Dans les cas où l’on croirait cette méthode indiquée, il ne faut pas donner de trop fortes raréfactions si le cœur est affaibli.

Tel est le mécanisme par lequel les inspirations d’air comprimé et les expirations dans l'air raréfié influencent la circulation. Exposons en quelques mots les indications qui nous paraissent en résulter pour les différentes affections cardiaques.

En quelque point que soit primitivement localisée la lésion de l’endocarde, il est bien entendu que l’on ne peut rien contre elle ; les troubles fonctionnels auxquels elle donne lieu, peuvent seuls bénéficier des agents thérapeutiques que l’art met entre nos mains. Dans tous les cas, il y a rupture de l’équilibre circulatoire physiologique, et c’est à ramener la circulation à son état normal que doivent tendre tous les efforts du médecin. Si l’on veut bien se rappeler que la vitalité du muscle cardiaque doit être mise au premier rang comme cause efficiente du complexus pathologique qu’amènent à leur suite les lésions valvulaires, il devient évident que la médication devra

s'adresser au muscle lui-même, afin d'obtenir un résultat satisfaisant et durable.

Nous laissons volontairement de côté les affections aigües de l’endocarde, la fièvre et l’état général du malade réclamant des indications spéciales auxquelles un traitement mécanique répondrait difficilement. Il ne s’agira donc ici que des maladies chroniques.

En nous limitant toujours au point de vue spécial qui nous intéresse, nous diviserons les maladies du cœur en trois périodes :

1“ La lésion est compensée ;

2“ Il y a excès de compensation ;

3“ La compensation est insuffisante.

La première période dure fréquemment un grand nombre d’années sans que le malade éprouve aucun dérangement dans sa santé ; les palpitations sont souvent la seule manifestation subjective d’une affection cardiaque.

Le traitement pneumothérapique peut-il avoir une influence heureuse sur ce symptôme ? Nous ne pouvons rien affirmer, n’ayant pas d’observation clinique pour appuyer notre dire. D’ailleurs les palpitations sont souvent amenées par un écart de régime, un excès de travail, et cessent avec la cause qui les avaient déterminées.

2“ Il y a excès de compensation.

Ces conditions se retrouvent chez des individus très-robustes dont la nutrition est très-active. Le but est alors dépassé ; il est bien évident, qu’au point de vue du mouvement circulatoire, les choses se passent comme s’il n’y avait qu’une hypertrophie simple, sans lésion d’orifice.

Tout ce que nous dirons ici sera donc applicable aux cas où l’hypertrophie existe sans lésion valvulaire.

Mais pour bien préciser l’indication que réclame chaque cas particulier, il est absolument nécessaire de faire une importante distinction, et d’examiner à part le cœur droit et le cœur gauche, puisque le même agent thérapeutique agit différemment sur l’un et sur l’autre. Nous n’avons trouvé dans Waldenburg aucune trace de cette division ; imbu de ses idées théoriques, l’auteur allemand ne paraît pas avoir bien compris l'action que la pneumothérapie exerce sur le cœur. Aussi trouve-t-on des contradictions flagrantes dans son chapitre où il traite des affections cardiaques- On ne doit pas d’ailleurs s’en étonner si l’on se rappelle les conclusions qu’il admet au point de vue des modifications que l’air comprimé amène dans la pression intravasculaire.

Quant à nous, il nous paraît indispensable d’étudier à part les troubles qui sont le fait du cœur gauche et ceux qui dépendent du cœur droit.

Prenons le cas d’une hypertrophie exagérée du ventricule gauche, quelle qu’en soit la cause. L’excès de pression dans le système aortique amène la congestion cérébrale, et l’hypérémie de la muqueuse bronchique. On devine tout de suite que les inspirations d’air comprimé sont ici indiquées de la façon la plus formelle ; nous savons en effet qu’elles amènent des effets complètement opposés à ceux de l’hypertrophie, c’est-à-dire abaissement de la tension artérielle, diminution de la congestion pulmonaire.

Il serait difficile de trouver un médicament plus approprié à ces cas; d’autant plus que la digitale est formellement

contre-indiquée. La saignée ou les drastiques, journellement employés pour abaisser la tension artérielle, ne peuvent être renouvelés indéfiniment sous peine d’affaiblir le malade. L’air comprimé a de plus l’avantage de diminuer la tendance hypertrophique en diminuant le travail mécanique à effectuer.

Le problème n’est déjà plus aussi simple quand il s’agit de l’hypertrophie du cœur droit. Quoique les symptômes propres à cette dernière ne puissent être facilement observés à cause de sa coexistence fréquente avec d’autres lésions valvulaires multiples, il paraît logique de lui attribuer la tendance à l’œdème et à l’hémorrhagie pulmonaire.

Quel est le traitement à employer ?

Les inspirations d’air comprimé paraissent tout d’abord contre-indiquées, puisqu’elles augmentent le travail du ventricule droit ; mais d’autre part elles diminuent la congestion et l’œdème pulmonaire. C’est ce dernier symptôme qui doit fournir les indications. Si les troubles respiratoires sont considérables, il n’y a pas à hésiter, il faut donner ^ l’air comprimé. Les expirations d’air raréfié sont contreindiquées dans tous les cas. Nous sommes en effet intimement persuadés de ce fait qu’on ne doit jamais aider à la congestion pulmonaire. Une surcharge veineuse dans la grande circulation peut longtemps être supportée sans amener de graves accidents, mais ces conditions sont bien autrement dangereuses quand elles se rencontrent dans la circulation cardio-pulmonaire. L’anoxémie en est la conséquence inévitable. Nous pensons donc que, à cette période hypertrophique, il faut d’abord faire disparaître

la congestion pulmonaire, sauf à augmenter momentanément le travail du cœur droit ; la stase veineuse n’est pas à craindre, puisque le muscle est alors tout-puissant.

Nous pouvons donc poser comme règle générale la proposition suivante :

« Dans les affections valvulaires du cœur les inspira- » tiens d’air comprimé doivent seules être employées, » lorsque l’hypertrophie consécutive devient plus puis- » santé que l’obstacle à surmonter. »

Nous ne connaissons qu’une observation d’hypertrophie cardiaque traitée par les inspirations d’air comprimé ; elle est due à M. Küss et présente ceci de remarquable que l’hypertrophie paraît avoir notablement diminué dans l’espace de quatre mois pendant lesquels a duré le traitement. Nous donnons ici les signes fournis par la percussion le premier et le dernier jour du traitement :

3 juin 1875. — Matité précordiale trés-étendue dans tous les sens, dépassant de deux travers de doigt le sternum à droite, et allant à gauche jusqu’au 8® espace à 2 centimètres en dehors du mamelon.

18 octobre. — Matité précordiale beaucoup moins étendue, la pointe du cœur bat dans le 7® espace à 1 1[2 centimètre à droite du mamelon.

L’état général est en même temps amélioré. Si les observations cliniques postérieures viennent corroborer ce fait, la proposition que nous avons émise ci-dessus devra être considérée comme une règle thérapeutique absolue ?

Nous arrivons ainsi à la troisième période des affections cardiaques, lorsque l’hypertrophie est impuissante à surmonter l’obstacle et que l’asystolie commence. La théorie

semble montrer que les expirations d’air raréfié sont ici indiquées, puisqu’elles amènent la déplétion du système veineux général ; mais en même temps elles rendent la systole difficile, congestionnent le poumon et augmentent le travail à effectuer. C’est surtout ici que l’état du muscle est à considérer. Si la quantité de sang est trop grande, les contractions diminuent de plus en plus de force et la stase circulatoire ne fait qu’augmenter. Aussi n’a-t-on jamais obtenu de bons résultats avec ce procédé. Les inspirations d’air comprimé conservent toute leur supériorité et Waldenburg en a obtenu des effets excellents ; l’amélioration a quelquefois été si rapide qu’en deux ou trois jours la dyspnée, la suffocation avaient complètement disparu.

Si les expirations dans l’air raréfié données seules produisent de mauvais résultats, il n’en est plus de même quand on les fait alterner avec de l’air comprimé. On a cherché au moyen d’un double appareil à donner en même temps de l’air comprimé et de l’air raréfié ; mais les faits ont montré à Waldenburg qu’il était préférable de ne jamais faire qu’une chose à la fois. On peut ainsi intercaler plus avantageusement un cylindre d’air raréfié entre deux cylindres d’air comprimé.

Nous savons que l’air comprimé a l’inconvénient d’augmenter la pression veineuse ; les expirations dans l’air raréfié la diminuant font disparaître cet inconvénient. De cette façon on n’a pas à craindre de forcer le cœur, puisque les inspirations d’air comprimé consécutives vont anémier le poumon et diminuer l’apport du sang, tout en facilitant la systole.

En résumé, nous pouvons poser les conclusions suivantes :

1“ Les inspirations d'air comprimé sont seules indiquées dans l’hypertrophie du cœur, consécutive ou non à une lésion valvulaire.

2° Le même traitement peut être essayé rationnellement contre les palpitations.

3“ Quand l’asystolie survient, l’air comprimé est souvent un moyen héroïque. On y associe l’air raréfié à faible dose pour accélérer la circulation.

Anévrysmes. Tumeurs érectiles. — Nous ne faisons que poser la question. N’y aurait-il pas avantage à diminuer la tension artérielle par les inspirations d’air comprimé, chez les malades atteints d’anévrysme? Il me semble qu^on pourrait par ce procédé aider la formation du caillot.

Goitre enophthalmique. — Les palpitations et l’ectasie artérielle sont les deux signes fondamentaux de cette affection. Aussi avons-nous pensé qu’il ne serait pas inutile de la signaler comme pouvant être justiciable du traitement par l’air comprimé. Cet agent nous paraît être logiquement indiqué.