CHAPITRE V DURÉE. PRONOSTIC. COMPLICATIONS

A. Durée. — La durée des parotidites post-opératoires varie avec leur tendance évolutive.

Les formes suppurées sont d'ordinaire les plus lentes; les formes gangreneuses entraînent généralement la mort rapidement. Sur 17 observations nous notons une durée moyenne de 12 jours; nous avons relevé comme chiffres extrêmes 3 jours et 16 jours.

Les parotidites bilatérales évoluant le plus souvent en deux temps ont une durée beaucoup plus longue ; nous avons noté 35 jours, et [\i jours.

B. Pronostic. — Il est assez sérieux. Décelant une atteinte réelle de la vitalité de l'organisme, elles ajoutent un surcroît de travail à ses moyens de défense déjà compromis.

Mais, en règle générale, la guérison est habituelle: lente et laborieuse, elle est souvent retardée par de légères rechutes; et immobilise la malade à l'hôpital, alors même que sa plaie opératoire est cicatrisée. Dans un de nos cas (parotidite gangreneuse bilatérale), l'opérée ne pût être considérée comme guérie de sa parotidite qu'au bout de 5 semaines.

Le pronostic des parotidites post-opératoires est donc parfois sévère. Mais il y a loin de cette constatation à l'opinion des anciens auteurs, qui, confondant la parotidite post-opératoire vraie et la parotidite métastatique post-opératoire, en pronostiquaient la plus sombre issue.

Il faut bien savoir qu'entre les deux espèces il n y a, au point de vue du pronostic, aucune identification à établir.

La parotidite post-opératoire vraie (parotidite ascendante, par voie canaliculaire, comme nous le verrons) est une entité morbide généralement sans gravité. La parotidite métastatique post-opératoire (parotidite descendante par voie sanguine) n'est que la manifestation locale d'une infection généralisée; derrière elle se livre un combat silencieux dont la vie du sujet est trop souvent le prix.

C. Complications. — Si la parotidite post-opératoire vraie, n'a pas par elle-même de gravité particulière, elle peut — rarement — prendre un pronostic plus sévère par les complications, qui, d'aventure, surviennent. Les plus habituelles de ces complications sont les fusées purulentes dont nous avons parlé plus haut.

D'autres complications encore moins fréquentes (et qui, du reste, n'étant pas spéciales aux parotidites post-opératoires ne nous retiendront guère) sont les suivantes :

Hémorragies artérielles (carotide externe) ou veineuses, jugulaire interne, Smith et Bloxam, d'abondance variable, souvent alarmantes, Richet, parfois mortelles, Gîllèt, Robert Smith.

Thrombose des gros troncs veineux (jugulaire, faciale) ou sinusiens (sinus caverneux, sinus latéral).

Lésions nerveuses (facial) Schwartz.

i 7 OBSERVATIONS INÉDITES

Observation 1 (inédite). — Kyste de l'ovaire à pédicule tordu. Laparotomie. Parotidite post-opératoire.

Mme W..., 46 ans, ménagère, entre le i5 mai 1906 à l'hôpital Tenon, salle Richard Wallace, dans le service de mon maître, M. Legueu.

Elle n'a jamais été gravement malade, n'a jamais eu les oreillons. Réglée à 12 ans, mariée à 21, elle a eu six enfants à terme.

Dents en très mauvais état ; dort sur le côté droit.

Depuis six ou sept mois, elle a vu grossir progressivement son ventre, sans cesser d'être réglée, sans souffrir; Depuis le 12 mai elle souffre. Ce jour-là, en traversant la îue, une douleur soudaine la courbe en deux. Rentrée chez elle, elle s'alita et ne put trouver de repos à cause d'une vive douleur généralisée à tout l'abdomen avec irraditions dans les reins. Elle vomit à plusieurs reprises. Transportée à l'hôpital le troisième jour (i5 mai) elle est examinée. On constate un kyste ovarique anormalement dur et douloureux, du volume d'une tête d'adulte. Température : 3o,° ; syndrome péritonéo-abdominal assez marqué, mais langue humide, pas de dyspnée, pouls normal. Le diagnostic est évident : kyste de l'ovaire à pédicule tordu .

Le lendemain, 16 mai, chloroformisation (appareil de Ricard) sans incident. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Découverte d'un kyste violacé qui est ponctionné au trocart. Evacuation de trois litres d'un liquide citrin. Extraction simple de la poche kystique qui n'avait contracté aucune adhérence. La torsion égale à deux tours de spire comprend le pédicule du kyste et la trompe droite. Ablation de l'annexe droite au-dessous de la torsion. Après constatation de l'intégralité de la trompe et de l'ovaire gauche on referme l'abdomen par une suture en un plan (fil de bronze d'aluminium) sans drainage.

Le dimanche matin 20 mai (cinq jours après l'opération) la malade a pour la première fois une température anormale (38°). Elle se plaint d'une tension douloureuse dans la région parotidienne droite et Titu-

pection montre une augmentation de volume manifeste de la région, avec légère coloration rosée des téguments. Le palper, très douloureux, exagère une douleur diffuse. La déglutition est possible mais la mastication est très douloureuse. Langue sale, un peu sèche. L'état général reste bon, malgré ces symptômes parotidiens(poulsà 80, respiration normale, urines abondantes sans principes morbides). Par acquit de conscience on soulève le pansement abdominal : rien de ce côté ne justifie la température du soir (38°,2).

Le lundi 21 mai (sixième jour après l'opération) on nous apprend que la malade a eu du délire pendant la nuit, qu'elle voulait se lever, rentrer chez elle, et que l'infirmière de veille a eu beaucoup de peine à la maintenir. Température, 38. Etat général un peu moins bon que la veille. Le gonflement parotidien est extrême, les téguments sont envahis par un œdème dépressible au doigt. Douleur vive spontanée. Mastication et déglutition impossibles. Le soir, délire assez marqué, idées de mort prochaine ; température 3o°. Le pouls est excellent. L'ensemble ne laisse pas d'inquiétude.

Mardi 22 mai. Etat local stationnaire. Température du matin : 3q° ; du soir : 3g°,2. Pouls excellent, conservation d'un bon état général ; les symptômes généraux s'amendent légèrement.

Mercredi 28 mai. En présence de la persistance de la température et des symptômes locaux, on incise, sous chloroforme, la tuméfaction parotidienne. Par l'incision il s'écoule une petite quantité de pus grumeleux, mal lié qui est recueilli aseptiquement pour être examiné. On recueille aussi du sang par piqûre aseptique aux fins d'ensemencement.

Sous linfluence de l'évacuation de pus, les symptômes cèdent rapidement et le 29 mai la malade est guérie de sa parotidite.

Les fils de bronze de la suture abdominale sont enlevés à cette date ; la cicatrice est absolument nette. L'examen direct du pus, montre la présence de staphylocoque à l'état pur.

Le sang ensemencé en eau peptonéc est demeuré stérile.

Les cultures en bouillon du pus prélevé ont été altérées par un mauvais réglage de l'étuve.

Trois mois plus tard la malade revenait à l'hôpital pour des symptômes de cystite. L'examen cytoscopique montra à M. Legueu la présence d'une tumeur vésicale. La malade opérée sous chloroforme n'a pas eu de parotidite post-opératoire.

Observation 2 (inédite). — Kyste de l'ovaire à pédicule tordu, laparotomie. Parotidite post-opératoire.

Mlle F..., 44 ans, couturière, entre à l'hôpital Tenon, salle Richard- Wallacedans le service de mon maître, M. Legueu, le 12 mars 1907.

Aucun antécédent morbide. Réglée à i5 ans. Pas de grossesses. Dentition très mauvaise. La malade dort sur le dos.

La malade souffre depuis quatre ans, d'un kyste de l'ovaire à faible tension, gros comme une tête d'adulte, et qui, à trois reprises différentes, a présenté des accidents de torsion. La dernière crise s'est déroulée sous nos yeux le i3 mars 1907. (Douleurs abdominales, vomissements, pouls misérable, température normale).

Le i5 mars, on administre le chloroforme avec l'appareil de Ricard. Ancsthésie difficile, nécessitant l'emploi de la pince à langue-

Laparotomie. Le kyste, bleuâtre est ponctionné, et son contenu (2 litres de liquide un peu rouge) évacué. La poche kystique, qui ne présente aucune adhérence, est facilement amené au dehors ; son pédicule (ovaire gauche) lié et sectionné.

On procède également à l'ablation des annexes droites après avoir constaté l'état fortement fibromateux de l'utérus.

L'intervention a été rapide, correcte, sans aucun incident.

(Le kyste présentait une paroi fort épaisse, chagrinée ; le pédicule était étranglé par une torsion égale a trois tours de spire, dans le sens des aiguilles d'une montre, et enserrant la trompe correspondante).

Rien de particulier durant les six premiers jours qui suivirent l'opération.

Le septième jour, élévation thermique (à 3g°) et apparition d'une parotidite droite. C'est la déformation du visage qui a attiré l'attention, beaucoup plus que les sensations accusées parla malade.

La parotidite a débuté le 22 mars. Le 23 mars, le gonflement est extrême, la malade peut à peine ouvrir l'œil droit, un trismus très intense l'empêche d'écarter les mâchoires, la déglutition est impossible, tout essai de mastication extrêmement douloureux. Localement, sous la peau très tendue et chaude, on perçoit une fausse fluctuation qui s'étend beaucoup en dehors des limites de la région parotidienne. La pression n'est pas extrêmement douloureuse. Les symptômes généraux sont très accentués : délire, température en plateau à 3g°4, pouls à 110, prostration.

L'application de compresses humides, chaudes, fréquemment renouvelées n'apporte aucune amélioration.

Le 25 mars, incision au point le plus saillant de la tuméfaction, et évacuation de grumeaux de pus mal lié, peu abondants.

La température baisse à peine (à 3o,°) ; les symptômes locaux et généraux ne sont nullement modifiés.

Le 26 mars, la parotidite s'ouvre spontanément dans le conduit More! 3

auditif externe ; par cette brèche s'écoule une grande quantité de pus fétide, mal lié, grisâtre.

La température ne baisse pas, l'état général devient alarmant.

Le 28 mars, le pus s' évacue librement par le canal de Stenon.

L'état général devient un peu moins mauvais et la température tend à fléchir (38o8).

Néanmoins, la persistance des symptômes locaux justifie une nouvelle incision (le I er avril). Le pus s'échappe en abondance.

A partir de ce moment, une amélioration sensible se produit. Peu à peu la température tombe, l'état général s'améliore; la malade, pendant trois jours, présente une diarrhée très abondante et des sueurs profuses .

Finalement, le 10 avril, on peut la considérer comme guérie ; elle cicatrise rapidement les trois voies d'échappement ouvertes au pus.

Cependant la plaie abdominale s'est complètement cicatrisée, et n'a présenté à aucun moment, aucun symptôme de réaction inflammatoire.

Les recherches bactériologiques entreprises avec le pus de cette parotidite nous ont donné les résultats suivants :

Pas de culture du sang.

L'examen direct du pus montre des débris de polynucléaires et quelques cocci prenant le Gram. Les cultures ont été faites en bouillon et sur gélose, elles n'ont donné que du staphylocoque doré.

L'inoculation de 1 ce, de culture en eau peptonée datant de quatre jours, dans la veine auriculaire d'un lapin de 2 kilogs 53o, a amené en ia heures la mort de l'animal, sans lésions macroscopiques.

La culture du sang du cœur de ce lapin a fourni du staphylocoque pur.

Observation S (inédite). — Castration unilatérale droite pour dégénérescence scléro-kystique de l'ovaire ; parotidite post-opératoire.

Mme M..., 3i ans, ménagère, entre à l'hôpital Saint-Antoine, pavillon Gosselin, lit n° 4» dans le service de mon maître M. Monod, le 16 décembre 1905.

Pas de maladies dans l'enfance, pas de fièvres éruptives, pas d'oreillons.

Réglée à 12 ans ; trois enfants à terme à 22, 24 et 278ns. Une fausse couche de trois mois à 29 ans.

Depuis une année la malade souffre constamment, surtout lorsqu'elle a séjourné debout pendant un certain temps. Généralement sourdes et continues, ses douleurs ont parfois des irradiations dans la

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cuisse droite. L'examen montre l'existence d'une petite masse annexielle mobile à droite. Leucorrhée abondante.

La malade a une dentition très défectueuse. Elle dort sur le côté droit.

Le 20 décembre, anesthésiechloroformique (appareil de Ricard) sans incident.

Laparotomie. On constate des lésions très minimes; l'utérus est sain, les annexes gauches également, l'ovaire droit est gros, bosselé de petits kystes, la trompe droite un peu épaissie et indurée. On pratique l'ablation des annexes droites. L'intervention a été simple, facile et rapidement exécutée.

Le 21 décembre, brusque élévation thermique à 3g°, sans aucun autre symptôme .

Mais le lendemain matin, apparition d'une tuméfaction au niveau de la région parotidienne droite, qui est devenue douloureuse dans la nuit. La température monte à 39°, 2 ; le pouls reste bon, à 80 ; phénomènes généraux peu marqués (un peu d'agitation et de loquacité le soir).

La tuméfaction, dans les jours qui suivent, devient plus localisée, plus saillante. Sous la peau un peu chaude et tendue, on croit sentir de la fluctuation.

Incision le 27 décembre 1906. Ecoulement d'une certaine quantité de pus. La fièvre tombe et les symptômes locaux disparaissent presque immédiatement (29 décembre).

L'examen du pus montre la présence exclusive de staphylocoque.

Observation 4 (inédite). — Grossesse extra-utérine rompue. Laparotomie. Parotidite post-opératoire.

Mme P. .., 3i ans, entre, à 10 heures du soir, le 27 octobre 1903, salle Chassaignac, à l'hôpital Bichat, dans le service de mon maître, le D r Picqué. Elle est envoyée pour une crise d'appendicite, et nous remet une courte note de son médecin qui mentionne « outre trois crises antérieures, vraisemblablement appendiculaires, une irrégularité inaccoutumée dans les règles depuis quelques mois ». Les symptômes à l'entrée n'étaient pas immédiatement alarmants : température rectale, 38<>, pouls 100 ; ventre peu douloureux ; langue humide; pas de nausées ni de vomissements ; une selle le matin: et par-dessus tout, bon état général. Le lendemain matin, 28 octobre, on pratique le toucher vaginal, et pendant l'exploration on a la sensation très nette qu'une collection liquide pelvienne vient de rompre sous l'impulsion de la main abdominale. On cesse immédiatement tout examen, la malade est reportée à son lit avec de grandes précautions, mise à la diète et étroitement surveillée. La journée est bonne et à l'heure de la contre-visite je trouve la malade endormie. Mais dans

la soirée, vers 1 1 heures, je suis appelé près d'elle. Je la trouve anxieuse, très pâle et le visage baigné de sueurs ; elle na pas vomi, mais accuse des nausées, elle souffre un peu du ventre, sans pouvoir préciser un maximum douloureux. La température est normale (37°), mais le pouls, extrêmement rapide (i4o°), est fuyant et tout petit. Ces symptômes, les constatations du matin, et l'irrégularité des règles me font penser à la rupture d'une grossesse extra-utérine. L'intervention immédiate proposée est acceptée, et la malade transportée à la salle d'opération . Chloroformisation légère. Laparotomie médiane sousombilicale. Le péritoine ouvert, on tombe sur des caillots sanguins adhérant à l'épiploon et formant capuchon. Les caillots prudemment enlevés, j'amène dans le champ opératoire les annexes droites, qui ont le volume du poing, et on voit le sang gicler en jet d'une rupture de la portion ampullaire de la trompe droite. Quelques adhérences épiploïques sont libérées et la trompe gravide enlevée sous ligature. Toilette soigneuse du péritoine, extraction des derniers caillots, suture totale de la paroi en deux plans. Les suites furent absolument normales et apyrétiqu es jusqu'au septième jour. A cette date la température monte brusquement à 3<) ,8, s'accompagna nt d'un mauvais état général et d'inappétence : rien, du côté de la plaie, ne justifie ces symptômes. Le ventre est souple, indolore, les mictions et les selles sont régulières. Mais le huitième jour, on constate un gonflement assez considérable de la région parotidienne droite.

Le doigt déprime la peau un peu luisante qui recouvre cette tuméfaction et y laisse son empreinte. Les douleurs sont très vives, spontanées, avec irradiations dans le cou et dans la nuque. La mastication est impossible, à cause du trismus, la déglutition est douloureuse. L'haleine est extrêmement fétide. L'incision de cette parotidite ne donne issue qu'à un peu de sérosité, qui sourd de la brèche faite dans le tissu glandulaire mortifié. Lavage à l'eau oxygénée et drainage. Malgré la répétition des lavages, pendant deux jours, on n'obtient aucune sédation des accidents tant locaux que généraux : le sphacèle continue, et la température persiste. Le onzième jour, apparition d'une parotidite gauche de mêmeaspectque la précédente. L'aspect du visage de la malade est repoussant. 11 a doublé de largeur, on ne distingue plus aucun contour latéral, les yeux semblent enfouis dans l'œdème. L'anorexie, le mauvais était général, persistent; la température oscille entre 3 9° et 3o°,5, Incision, lavage et drainage delà parotidite gauche, constatation de tissu sphacélé comme du côté opposé. Les lavages furent continués pendant dix jours, el peu à peu la température redescendit à la normale ; les symptômes généraux disparurent peu à peu, très lentement. Entre temps, les fils avaient été enlevés le dixième

jour, la réunion de la plaie abdominale s'étant faite sans incident. La malade sortit de l'hôpital, guérie de ses deux parotidites, et sans fistule salivaire, le 7 décembre.

Observation 5 (inédite). — En collaboration avec mon ami et collègue Lyon-Caen.

Hystérectomie abdominale totale pour salpingite bilatérale refroidie. Parotidite post-opératoire.

M* e B..., a5 ans, ménagère, est dans le service de M. le D r Le Dentu depuis un mois. Elle y refroidit une salpingite (salle Saint Jean, n° 2). Cette femme, généralement bien portante, n'offre comme antécédents pathologiques qu'une double atteinte d'oreillons (?) à 6 ans et à 12 ans. Bien réglée et régulièrement, elle a eu deux enfants, dont le dernier a 3 ans.

Elle présente une assez bonne dentition. Elle dort soit sur le côté droit, soit sur le côté gauche (plus souvent sur le côté gauche).

Le 29 décembre 1906 elle est anesthésiée (chloroforme à la compresse) et opérée (hystérectomie abdominale totale). La chloroformisation assez houleuse a nécessité à plusieurs reprises le détergeage de la gorge avec un tampon monté. L'intervention a été simple : les trompes assez mobiles, le péritoine sain, les quelques adhérences facilement rompues, pas de pus, pas de traces d'inflammation récente.

Le 2 janvier 1907 (5 jours après l'opération), la malade, jusqu'alors apyrétique présente une brusque élévation de température (39°). On procède au pansement abdominal, pensant ainsi trouver la cause de cette alerte : on ne trouve rien. Mais le lendemain matin, 3 janvier, la malade attire l'attention sur sa parotide droite, qui, dit-elle, est douloureuse, et on constate une légère tuméfaction.

Dans la journée du 3, le gonflement devient plus manifeste, en même temps qu'apparaissent une douleur locale assez vive avec irradiations vers l'oreille, de la gêne dans la mastication, puis du trismus. La température se maintient à 38°5. Le pouls bat à i4o. Le faciès est anxieux. Un délire violent s'empare de la malade (hallucinations de la vue, zoopsie). On pratique une injection intraveineuse de collargol.

Le 4 janvier, le gonflement s'est précisé; la déformation du visage est caractéristique, tout le côté droit de la face prend l'aspect mongolien. Au niveau de la partie inférieure de la région parotidienne, sous la peau tendue, luisante, chaude et rouge, on note de la fausse fluctuation due à l'œdème de la région. La douleur déjà spontanément très vive et paroxystique est encore exagérée par le mouvement, les essais de déglutition et le moindre frôlement. Trismus très marqué, supposant à l'examen de l'orifice buccal du canal de Sténon. Le pouls et la température sont sensiblement les mômes que la veille. Les phé-