III. Examen objectif de la hanche paralytique

Si nous avons insisté sur les variétés cliniques que peut offrir aux chirurgiens T'amyotrophie de la hanche chez l'enfant, c'est que la connaissance de celles-e1 doit le plus souvent éclairer le diagnostic, que l'importance des rétractions musculaires survenant au cours de la paralysie infantile est capitale dans l’évolution des lésions articulaires que nous étudions. Avant d'explorer l'articulation de la hanche, le chirur gien ne manquera pas de demander aux parents du petit malade si, à une certaine époque, on n’a pas observé de la raideur dans le membre paralytique, si les mouvements de ce dernier ont toujours été aussi faciles, aussi étendus qu'ils le sont au moment de l'examen. Il ne faut pas, en effet, oublier que si dans bien des cas, les rétractions musculaires persistent assez longtemps pour amener des déformations durables, il peut arriver aussi qu'avec le temps ces rétractions s’atténuent, disparaissent même, qu'une paralysie, flasque au début, redevienne flasque à sa dernière période. La physiologie pathologique ne nous enseigne-t-elle pas que tout muscle trop longtemps rétracté dégénère, se transforme en un tüssu fibreux, qui, rigide et inextensible pendant un certain temps, finit tôt ou tard par céder à l’action de la pesanteur, et peut encore permettre au membre paralytique, grâce à une extension passive, les mouvements passifs les plus étendus? C’est là un phénomène que nous avons

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pu nous-même bien observer, sur de jeunes animaux paralytiques qui ont servi à notre expérimentation, et dont nous donnerons plus loin les curieuses observations.

Mais nous voici maintenant suffisamment renseignés sur les antécédents de notre petit malade. Notre seule inspection nous a permis de constater une amyotrophie plus ou moins manifeste de la hanche. C’est un petit paralytique que nous avons devant nous ; mais la paralysie a-t-elle provoqué chez ce dernier un trouble articulaire quelconque ? Quels signes cliniques aurons-nous pour nous permettre d'affirmer notre diagnostic ?

Nous devons être avant tout prévenus que nous pouvons retrouver chez notre malade tous les signes manifestes d'une luxation coxo-fémorale typique, comme aussi nous pouvons nous trouver en présence de troubles articulaires assez peu marqués pour laisser notre diagnostic en suspens, et ne point oser affirmer, sur les seules données de la clinique, que, malgré des troubles fonctionnels très accusés, 1l n'existe pas de luxation.

Envisageons d’abord les cas faciles, ceux où le déplacement des surfaces articulaires est nettement constatable. Nous verrons ensuite comment, dans les cas plus difficiles, nous pourrons pousser plus avant dans notre diagnostic.

Nous donnons ici les quelques observations que les auteurs nous ont laissées de hanches paralytiques.

Toutes ces observations mentionnent des Jluxations coxo-fémorales, survenues au cours de la paralysie

ARS LA infantile ; on y retrouvera tout le tableau des signes cliniques de ces lésions articulaires myopathiques.

OBSERVATION I (D' Dally).

Un jeune garçon de onze ans avait eu, à trois ans, une maladie aiguë avec convulsions. Après la guérison s'étaient montrés, en plusieurs régions du corps, des symptômes de paralysie musculaire dont les traces sont aujourd’hui manifestes, surtout sur les membres inférieurs.

Il y a d’abord un double varus équin, puis à droite une atro-: phie du triceps crural, enfin à gauche une déformation plus complexe.

La cuisse, abandonnée à elle-même dans le décubitus dorsal, ou lorsqu'on suspend l'enfant par les aisselles, se fléchit sur le bassin et se porte dans l’adduction et la rotation en dedans; le grand trochanter devient saillant ; le pli inguinal plus profond ; la fesse est extrêmement aplatie et presque vide de parties molles; le reste de la cuisse ne présente rien de particulier, sauf à la partie interne une saillie notable formée par les adducteurs. Cette attitude ne reste ni permanente, ni volontaire, elle semble résulter de l’action spontanée des adducteurs et du psoas, auxquels les fessiers ne font plus équilibre. La flexion forcée combinée à l’adduction et à la rotation en dedans faisait saillir fortement la tête fémorale, qui semblait flotter entre l'os ilaque et la peau. La luxation, par cette manœuvre, se produisait avec une telle facilité, qu'un spécialiste d'une grande expérience n'avait pas hésité à déclarer qu'il existait une luxation spontanée du fémur gauche.

M. Verneuil n’admit pas qu'il y eût un déplacement permanent ; 1] constata cependant que la luxation était possible.

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OBSERVATION II (D' Dally).

Un jeune enfant de quatre ans est adressé au Dr Dally par M. le D' Dussart, au mois de septembre 1873. La claudication excessivement légere, qui tout d’abord avait éveillé les craintes du médecin ordinaire de la famille, avait disparu. Il existait une certaine saillie du trochanter et quelques millimètres de raccourcissement ; enfin la hanche était douloureuse à la pression. |

Mais l’atrophie paralytique avait surtout frappé, dans ce cas, le jambier antérieur. Le pied se relevait faiblement à l’aide de l’extenseur commun des orteils qui étaient en griffe, et il s'était formé par suite de la prédominance des fléchisseurs, un certain degré d’équinisme qui s'aggravait chaque jour. L'enfant marchait habituellement sur les orteils, et c’est à ce fait qu'il faut attribuer la disparition de la claudication, et peut-être, dans une certaine mesure, sa guérison; car la marche sur les orteils exige un effort spésial des muscles de la hanche, de nature à prévenir la subluxation par l’action du poids du corps,

Ce cas paraît donc offrir une atrophie musculaire disséminée des muscles dela hanche et de la jambe, avec déformation articulaire trés légère, spontanément guérie d’un côté el aggravée de

l’autre.

OBSERVATION HI (D' Dally).

La jeune Marie G...., âgée de cinq ans, fille de cultivateurs aisés du département de l'Orne, me fut présentée, le 23 janvier 1873. Elle offrait une claudication très marquée et double. Elle roulait en marchant avec une inclinaison latérale plus marquée à droite qu'à gauche, Ses parents jouissaient d’une bonne santé;

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ils n’ont pas d’autres enfants. La jeune Marie, qui passait pour une fille forte parce qu'elle était volumineuse, n'a jamais été malade, sauf quelques accidents de dentition. Elle paraissait bien conformée, mais elle n’a marché que vers l’âge de dix-huit mois; on remarqua qu'elle marchait mal et tombait souvent; à cel égard, les choses allèrent toujours en empirant Plusieurs médecins furent consultés, et prescrivirent des frictions avec quelques liniments, supposés fortifiants, qui n'eurent aucune action sur la marche croissante de la claudication.

Le 26 janvier, nous avons constaté l'atrophie des muscles de la hanche et de ceux de la région antérieure et supérieure de lacuisse. Les premiers répondent faiblement à l'excitation électrique par courants induits. Le pincement superficiel ne donnait lieu à aucun mouvement réflexe. L'enfant, étant placée sur le ventre, offrait un aplatissement sensible de la région fessière, surtout à droite. Il existait en outre, une ensellure considérable et le ventre était saillant en avant.

Couchée sur le dos, l'enfant offre une différence de longueur d'environ 1 centimètre, au profit de la jambe gauche. Mais en allongeant légèrement la jambe, ou en disant à l'enfant de s'étendre, cette inégalité disparaît aussitôt et ne se reproduit que quand on l’examine à l'improviste, sans qu'elle ait eu Île temps de corriger cette inégalité. D'ailleurs, elle la corrige sans abaisser le bassin droit. Il s’agit donc là d’une attitude vicieuse du membre et probablement d’une légère flexion du genou. La saillie trochantérienne est plus rapprochée qu’à l’état normal de l’épine iliaque antéro-supérieure; les trochanters sont littéralement plus saillants. surtout à gauche, qu'ils ne devraient l'être, et la dépression postérieure est presque effacée.

Le pli de l’aine n’est aucunement déprimé ; il paraît au contraire plus plein, On sent, surtout à droite, entre le trochanter et l'épine iliaque inférieure et antérieure, au niveau du bord supérieur du cotyle, un empâtement fibro-plastique élastique, dontilest difficile de déterminer la nature. Il existe une légère déformation costo-sternale. Rien du côté des vertèbres.

Tous les mouvements imprimés à la jointure sont libres et

plus étendus qu’à l’état normal. On remarque seulement que quand on tire sur la cuisse ou quand on la tourne en dedans, il se produit un bruit articulaire sourd, mais très distinct, et la main, appliquée sur le genou, perçoit un léger ressaut. Quand on porte le membre dans la flexion forcée et dans l’adduction, on sent assez nettement la tête du fémur, surtout à droite, dans la fosse iliaque externe.

La marche offre l'oscillation latérale pathognomonique, avec abaissement du corps plus marqué vers le côté droit, Jamais les genoux ne s'étendent ; ils S'entre-croisent, et chaque pied est posé du côté opposé, un peu au delà de la ligne médiane.

Le diagnostic fut : « luxation juxta-cotyloïdienne en haut et en dehors, par atrophie paralytique des muscles de la hanche, des lombes et de la cuisse, principalement des

extenseurs, »

OBSERVATION IV (Reclus, 1873).

Luxation iliaque gauche, survenue à l’âge de sept ans el consécutive à une paralysie infantile. — Atrophie des muscles fessiers el pelvi-lrochantériens, — Persistance fonctionnelle des autres groupes musculaires el, en particulier, des adducteurs de la cuisse,

A..., étudiant en droit, âgé de vingt-cinq ans, se présente à l'hôpital de la Pitié, le 16 avril 1873, pour consulter M. Verneuil sur un trajet fistuleux qu'il porte dans la région trochantérienne du membre inférieur droit.

Il nous raconte que dans son enfance sa santé élait bonne, et bien que sa santé fût délicate et son tempérament lymphatique, il ne fit aucune maladie assez sérieuse pour que sa famille et lui en aient gardé le souvenir. Mais, vers l'âge de sept ans, il fut atteint assez violemment pour être forcé de prendre le lit. Les renseignements qu'il nous donne à ce sujet sont peu précis; un

gonflement apparut presque simultanément au talon gauche, au poignet droit et dans la région hyoïdienne. En ce dernier point, la tuméfaction était telle que les parties profondes, pharynx et œsophage furent comprimés, ce qui détermina de la dysphagie. Ce qu'il advint de ces tumeurs, nous ne saurions le dire; mais le fait important, c'est qu à la même époque et tandis que notre malade était encore au lit, la fièvre s’alluma très vive, de légères convulsions se déclarèrent, puis quelques contractures. Notre malade se rappelle que les phénomènes paralytiques débutèrent par le membre inférieur gauche; le droit fut pris ensuite; ils s'étendirent bientôt aux membres supérieurs et aussi bien dans le droit que dans le gauche. Les mouvements volontaires avaient en partie disparu. L'ensemble de ces accidents cloua notre malade dans son lit; il n’en sortit qu’au bout de trois ans, Encore gardait-il, comme reliquat de sa paralysie infantile, une luxation iliaque gauche des plus manifestes.

Lorsqu'il nous fut donné de J'examiner, voici ce que l’on constata : Dans le décubitus dorsal, une inclinaison du bassin telle que l’épine iliaque antérieure et supérieure est, à gauche, moins haute qu’à droite de 1 cm. 5o environ. La mensuration est des plus explicites d’ailleurs, etepermet en même temps de reconnaître, pour le membre gauche tout entier, un raccourcissement réel de 7 centimètres. Le pli fessier est remonté à gauche, et l’on trouve par la palpation, à travers la masse des muscles relâchés, une tumeur dure et très accessible, et qui n’est autre que la tête fémorale. Elle est mobile sous les parties molles, et suit les mouvements que l’on imprime au membre inférieur. La luxation n’est donc point douteuse, et la tête du fémur repose dans la fosse iliaque externe. Nous ajouterons que le grand trochanter est projeté en haut et en avant, que la cuisse est

dans l'extension, que le pli fessier est plus élevé que celui du côté opposé, et qu'enfin, dans la station debout, le pied en équinisme, fortement étendu sur la jambe, repose sur sa pointe.

Mais il nous semble que l'intérêt de cette observation repose surtout dans l'étude des masses musculaires. Le malade peut faire exécuter à la cuisse des mouvements très étendus de flexion

et d'adduction, et les muscles qui déterminent ces mouvements paraissent avoir conservé toute leur activité fonctionnelle. Mais, d’autre part, l'abduction et la rotation en dehors sont absolument impossibles, quel que soit l'effort tenté par le malade. Le membre ne peut obéir et reste inerte. Or, si l'on examine avec soin la région des muscles fessiers et pelvi-trochantériens, qui devraient, par leur contraction, provoquer ces mouvements, on la trouve aplatie, molle, dépourvue de saillies musculaires bien nettes : il y a évidemment atrophie des pelvi-trochantériens et des fessiers. Cette atrophie ressort d’autaut plus, on la remarque d'autant mieux, qu'elle contraste avec la persistance fonctionnelle des adducteurs que, dans la palpation, on sent se contracter sous la main.

OBSERVATION V (Reclus, 1878).

Paralysie infantile à l’âge de six mois, ayant déterminé l'atrophie de groupes musculaires nombreux. A droute, paralysie des fessiers et des pelvi-trochantériens avec persistance fonctionnelle des adducleurs; luxation 1liaque consécutive. À qauche, atrophie des adducteurs, absence complète de. lésion du côté des fessiers, pas de luxation de

la hanche.

B..., âgé de cinquante ans, entre, le 3 mai 1877, à l'hôpital de la Pitié, dans les salles de M. Gombault, pour des déformations multiples d’origine nerveuse, dont le progrès incessant nécessitait son admission.

Il nous raconta que, vers l’âge de six mois, il fut pris de convulsions généralisées qui le laissèrent dans un état de très grande faiblesse, [1 ne pouvait guère remuer dans son lit; en tout cas, le membre inférieur droit paraissait complètement paralysé. Cependant, les symptômes paralytiques ne tardèrent pas à s'amender, même dans le membre inférieur droit, à tel point que

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la marche devint possible; mais, vers quatre ans et demi, la progression qui s'effectuait assez bien, se troubla peu à peu, et bientôt on put noter un raccourcissement considérable du membre inférieur droit, une forte claudication en fut la conséquence naturelle.

Notre petit malade allait tant bien que mal sur sa jambe boiteuse, Son adolescence se passa sans troubles appréciables; son état général n'était pas mauvais; les désordres musculaires ne s’aggravaient point. À vingt-trois ans, il se mariait et devint père de deux enfants, dont la santé, jusqu à cette heure, a toujours été bonne. Mais, vers trente-cinq ans, de nouveaux troubles nerveux se révèlent par des lésions profondes du côté des muscles. Le membre inférieur gauche, qui jusque-là était absolument indemne, se prend à son tour; des douleurs se déclarent dans la cuisse, et les muscles s'atrophient à tel point, que leur masse est bientôt inférieure à celle des muscles du côté droit; puis, de la cuisse gauche, les douleurs et l’atrophie passent dans la jambe et le pied droits, Plusieurs groupes musculaires sont atteints, mais les altérations étaient restées confinées dans les membres inférieurs, lorsque, il y a quatre ans, le malade s’aperçut que son bras droit faiblissait. Dans son métier de tailleur, il ne pouvait que difficilement relourner le carreau pour l’approcher de la joue; souvent même, dans cette manœuvre, il se brûlait l’avant-bras en laissant retomber le fer; 1l faut ajouter que le. bord spinal de l’omoplate abandonnait la paroi thoracique, par suite de l’atrophie du muscle grand dentelé. Cette atrophie, précédée de douleurs légères dans les deux épaules, se montre aussi bien à droite qu'à gauche. A l'hôpital, de nouvelles douleurs éclatent, qui siègent maintenant, les unes au niveau du coude, les autres dans la région de l'épaule, La sensibilité est parfaite sur toute l'étendue des téguments.

Lorsqu'on examine le malade: dans le décubitus dorsal, on constate que le membre inférieur droit est beaucoup plus court que le gauche. Il mesure environ 9 centimetres de moins que celui de gauche au niveau de la cuisse, Mais à la hanche nous trouvons les déformations caractéristiques; le pli fessier est

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plus élevé que celui du côté opposé; le grand trochanter, qui fait saillie en avant,.est remonté, et son bord supérieur atteint la crête iliaque; enfin l’on sent la tête du fémur qui roule dans la fosse iliaque externe, au-dessous des muscles de la fesse, en grande partie atrophiés. En effet, ces muscles sont mous, flasques, incapables de se contracter per action réflexe, lorsqu'on pince la peau de cette région; de quelque façon que l'on s’y prenne, on ne peut leur voir exécuter le moindre mouvement, Mais, d'autre part, si l'on met le membre dans l’abduc!ion, le malade le reporte très facilement en dedans : l'adduction est parfaite; l’abduction spontanée et la rotation en dehors sont presque impossibles. De ces symptômes fonctionnels, nous pouvons conclure que dans le membre inférieur droit, qui fut primitivement paralysé, la plupart des muscles ont recouvré leur activité, surtout les adducteurs; mais leurs antagonistes, les fessiers, et avec eux les pelvi-trochantériens demeurent atrophiés.

A gauche, il n'y a pas de luxation, mais l'atrophie musculaire y est plus étendue; si l’on fait exécuter au membre les mêmes manœuvres, on constate : 1° que les adducteurs sont paralysés, mous, sans résistance, et l’on trouve que le relief qu'ils forment normalement est remplacé par une dépression ; »° que le triceps fémoral est moins volumineux que celui opposé, sans cependant être paralysé; il en est de mème des muscles du mollet; 3° que les muscles de la cuisse sont impuissants à fléchir la jambe; 4° enfin que les muscles fessiers sont intacts : la fesse est dure, rebondie, se contracte vivement lorsqu'on en pince la peau; les mouvements d’abduction et de rotation sont des plus faciles, et d'autant plus rapides que les antagonistes des flessiers, les adducteurs sont paralysés. Nous ajouterons que le relief du psoas illaque existe encore, et forme au-devant de la capsule fibreuse une couche épaisse, qui maintient la tête fémorale et s'oppose à la luxation en avant.

En résumé, les muscles de la cuisse semblent avoir été tous atteints, mais si chez les uns la paralysie semble avoir été complète, elle n'a été que partielle chez les autres. Les fessiers

et les pelvi-trochantériens ont été épargnés. La tête fémorale n'est pas luxée.

De l’ensemble de ces symptômes, il serait facile de conclure que la marche doit être fort difficile. Elle est possible cependant, malgré les luxations et les atrophies musculaires; le malade supplée au raccourcissement du membre inférieur droit par l'équinisme du pied et l’inclinaison du bassin,

OBSERVATION VI (Verneuil, 1890).

Jeune homme de vingt-deux ans, entré au début de l'année 1890, à l'hôpital de la Pitié. Déformations considérables de la région sous-ombilicale du tronc et des membres inférieurs.

En examinant le patient, soit debout, soit dans le décubitus dorsal, on est frappé du contraste qui existe entre les deux moitiés du corps. La/tête, le thorax, les bras sont convenablement développés.

Au contraire, le bassin est étroit et recouvert d'une mince couche musculaire; les cuisses, les jambes, les pieds, atrophiés à un très haut degré, sont dépourvus de mouvements volontaires.

À gauche, le pied est dans l'extension sur la jambe, celle-ci légèrement penchée sur la cuisse. La cuisse, au contraire, fait avec le bassin un angle presque droit Ces attidudes sont le résultat de la rétraction lente des extenseurs du pied et des fléchisseurs de la jambe et de la cuisse.

Un seul des muscles de ce segment, le tenseur du fascia lala conserve un peu de son volume et de son énergie; les muscles fessiers et les autres pelvi-trochantériens sont flasques et réduits à peu de chose.

Les articulations tibio-tarsiennes, fémoro-tibiale, et coxofémorales sont saines; elles sont flottantes par suite de l'atrophie musculaire, mais sans déformation ni déplacement.

A droite, les lésions musculaires sont absolument semblables pour le pied et la jambe, la cuisse et ie bassin; toutefois, à la

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