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une atteinte hépatique ou vésiculaire, s’intrique le plus souvent avec des symptômes plus proprement hépatiques. nous signalerons :

1° Des douleurs de l’hypocondre droit, avec leurs irradiations à type vésiculaire en demi-ceinture, dans l'épaule droite, sur le moignon de l’épaule ou dans la région dorsale. Il est intéressant de noter que cette douleur s’associe très fréquemment avec une douleur au creux épigastrique, localisation que nous retrouverons dans les autres formes d’appendicites. Cette association des deux points douloureux épigastrique et vésiculaire nous a paru un symptôme d’une grande valeur, et nous l’avons retrouvé dans de nombreuses observations [obs. 1, 2, 5, 8, 11, 12, 15].

2° C’est encore dans cette forme, intriquée avec le syndrome de dyspepsie atonique que l’on voit apparaître des céphalées, rarement à type de migraines, mais le plus souvent à localisation frontale sus-orbitaire. [Obs. 8, 9, 10, 18, 21].

3° Les autres accidents d’intolérance, crises d’urticaire, asthme, etc., nous ont paru exceptionnels. [Obs. 23].

4° Par contre, chez presque tous nos malades, nous avons rencontré ces petits signes si fréquemment observés dans les cholécystites et qui troublent si souvent l’état général, accaparant toute l’attention du malade et même du médecin :

— Fatigue matinale, inaptitude à tout effort intellectuel et physique, torpeur, somnolence [obs. 6, 10, 13, 14, 26, 26], vertiges, mal de mer, froubles vaso-moteurs importants, nausées, angoisse. [Obs. 2, 4, 5, 7, 9, 13, 15].

Nous ne saurions dire si les autres troubles fonctionnels digestifs de ces malades sont ou non d’origine vésiculaire ; en particulier, si les troubles du rythme ef de la teneur en eau des selles — qui amènent des selles irrégulières, alternances de diarrhée et de constipation, ou diarrhée post-prandialle ou réveille-matin — sont ou non liés à un trouble de la sécrétion ou de l’excrétion biliaire.

Le L’intrication constante de phénomènes de « dyspepsie atonique » et de troubles proprement « hépato-vésiculaire » pourrait déjà justifier la dénomination que nous donnons à cette forme, mais d’autres ordres de preuves viennent affir-

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mer le rôle de la vésicule et du foie dans les accidents que présentent ces malades.

En effet, ces malades accusent très Fréqheminent, dans leurs antécédents, soit des fièvres typhoïdes, soit des ictères. Ils sont presque toujours amaïgris, leur appétit est plus ou moins conservé, leur langue est sale. [Obs. 9, 10, 14].

A l'examen clinique, on trouve presque toujours un point douloureux sous-hépatique. Cette recherche de la douleur vésiculaire doit être faite avec toutes les précautions que GUT- MANN nous rappelle (syndr. doul. de la région épig., tome 1, p. 406), en faisant respirer profondément le malade et surtout en. observant le visage du patient, car nous savons combien fréquents sont les troubles vaso-moteurs de la face lors de la palpation d’un organe abdominal malade.

— Nous explorerons ensuite le bord inférieur du foie : sa consistance, sa sensibilité, et nous pourrons le faire facilement car cet organe est très souvent légèrement augmenté de volume et douloureux. [Obs. 4, 7, 14, 20, 23].

— Nous avons fréquemment recherché le point phrénique droit qui nous a paru en concordance fréquente avec un signe de Murphy positif.

Il est difficile, chez des malades qui présentent a. troubles dyspeptiques aussi légers et chez qui le diagnostic s’impose rapidement de faire faire systématiquement beaucoup d’épreuves mettant en évidence leur insuffisance hépatique. Celle-ci a été assez récemment étudiée par MARTINET (thèse de Lyon, 1931). Cependant, nous avons fait, dans un certain nombre de cas, des dosages de la bilirubine et de la cholestérine. Le taux de la bilirubinémie nous a paru surtout intéressant par son augmentation fréquente aux environs de 30 mmgr. 0/00 (technique de Chabrol et SAS rOue [obs. 3, 6, 19, 24h +

— CHIRAY, BLUM et LIBERT ont Rd étudié le tubage duodénal dans les appendicites chroniques : ils ont constaté l’existence d’un liquide fréquemment purée de pois, la présence de nombreuses cellules de desquamation et surtout des polynucléaires nombreux, en voie d’altération : une flore microbienne abondante et, en cas de lithiase, des calculins.

Par contre, à leur point de vue, l’étude du chimisme dus: trique nappes rien d’important.

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Nous n'avons pas cru devoir faire des tubages duodénaux à nos malades et, d’autre part, les quelques examens de sang que nous avons fait pratiquer ne nous ont indiqué qu’une lencocytose banale aux environs de 5 à 10.000). Parfois une augmentation de la mononucléose, rarement de l’éosinophilie.

Plus probants encore nous paraissent trois caractères qui légitiment, sans aucun doute, notre thèse :

— 1° L'influence d’un traitement cholérétique sur les symptômes que nous avons appelés proprement vésiculaires

— 2° L'aspect blanchâtre de la vésicule à l'intervention ;

— 3° La période de sequelles post-opératoires, que l’on peut prévoir à priori, qui dure environ 6 mois et qui nécessite un traitement cholérétique ayant, cette fois, non plus une action temporaire, mais efficace. Ce traitement est absolument nécessaire, comme le prouvent les observations de malades, opérés, soulagés, et venant consulter, 18 mois à 2 ans après, pour des troubles vésiculaires, quand cette précaution n’a pas été prise [obs. de 24 à 31].

Ceite notion de cholécystite, à point de départ appendiculaire, et évoluant ensuite pour son propre compte, que l’on trouve mentionnée déjà par les auteurs, n’a peut-être pas été suffisamment mise en évidence. Il est hors de doute que c’est à ces faits que font allusion ENRIQUEZ et ARBEIT quand ils décrivent, au chapitre de « L’A ppendicite et Cholécystite » une forme où il y a association ou parfois alternance des deux états, mais leur description montre qu’ils demandent alors l’existence d’un tableau clinique extrèmement poussé, de chacun des deux états, mais qui n’est, en réalité, le plus souvent qu’ébauché.

C’est à cause de cette ébauche justement des symptômes, tantôt de la série appendiculaire, tantôt de la série vésiculaire, qu’il faut bien avoir présente à l’esprit notre forme, de façon à rechercher l’ensemble de ces symptômes et prévoir son évolution pour l’enrayer quand certains d’entre eux seulement sont en évidence.

— Le dépistage, dans ces cas, de l’appendicite chronique, source du syndrome digestif, qui se présente tantôt sous un aspect franchement hépato-vésiculaire, tantôt sous un aspect

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plus dyspeptique, de type atonique, est établi par l’examen du malade.

Il ne faut pas toujours compter sur le symptôme que l’on cherche immédiatement, à savoir : la constatation d’un point douloureux dans la fosse iliaque droite. En effet, deux causes d’erreur sont à éviter, d’abord les appendicites dont le foyer initial appendiculaire est indolore lors des premiers examens, et l’étude de nos observations nous montre combien ce fait est fréquent [obs. 1, 2, 4, 6, 8, 13, 14, 21], ensuite les cas où la douleur dans la fosse iliaque droite existe réellement mais est due à tout autre chose qu’à l’inflammation chronique de l’appendice, en particulier aux colites droites secondaires à une cholécystite initiale.

La recherche, parfois délicate, de la douleur appendiculaire, du point de Mac BURNEY, prend — bien entendu — ici toute son importance, de même que les épreuves accessoires : contraction du psoas, T. R. et T. V., etc ; nous en reparlerons au chapitre du diagnostic positif, pour pouvoir insister ici sur les critères qui nous paraissent aussi fructueux que la découverte d’un point douloureux appendiculaire, eritères dont nous nous sommes servis pour faire le diagnostic de la plupart des observations groupées sous cette forme. Ces critères sont : l

1° La notion de cholécystite entretenue

Nous pensons qu’il y a moins d’atteintes vésiculaires primitives qu’on ne le suppose, et nous croyons qu'avant de porter ce diagnostic il en faut trouver la raison, soit dans les antécédents infectieux du malade (fièvre typhoïde), soit dans les antécédents génitaux (comme nous l’a montré une série d’observations encore inédites de cholécystites survenues chez des femmes ayant des ovaires, sclérokystiques), soit dans les écarts de régime.

Or, dans la plupart de nos observations, nous ne retrouvons pas ces trois ordres d’antécédents.

2° Le rôle de l’appendice dans une cholécystite nous paraît devoir être soupçonné également par le caractère évolutif de cette dernière, à savoir :

Un caractère capricieux, soudainement irréductible par les médications qui, jusque là, soulageaient si elles ne guéris- Saient pas complètement le malade [obs. 2, 114, 15].

Ce ne sera donc que par une étude prolongée (six mois

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au moins) de l’évolution spontanée, que l’on pourra porter un diagnostic chez de pareils malades. On les examinera à plusieurs reprises, on guettera l’apparition spontanée du point douloureux abdominal.

On mettra à profit cette attente en observant l'influence des médications et nous avons l’habitude de faire alterner successivement

a) la méditation cholérétique saline qui soulage, en général, les symptômes attribuables à la cholécystite, à savoir : douleur sous-hépatique, intolérance alimentaire, appétit capricieux, langue saburrale, migraines, etc., et qui fait souvent apparaître ou accentue le point douloureux appendiculaire.

b) Nous faisons succéder à la décade de la médication cho-. lérétique, une décade de médication bismuthée, qui, souvent — mais moins régulièrement que ne le fait la médication cholérétique pour les troubles hépato-vésiculaires — calme le point appendiculaire et surtout la douleur due à la colite et à la pérityphlite.

Nous insistons sur le fait que, toujours, il a été utile de mettre ces malades à un traitement d’épreuve de 20 jours — d’abord médication saline, ensuite médication bismuthée — et de des revoir au milieu de chacune de ces décades.

L'intérêt du diagnostic très préces de cette forme — et non pas du simple diagnostic d’appendicite chronique — est important, à cause de son évolution très particulière, car il faut la connaître pour pouvoir prévoir et traiter médicale-

* ment les séquelles vésiculaires si fréquentes.