I. -- Examen clinique

Tout l’examen doit graviter autour de la fosse iliaque droite, qu’il faudra explorer à fond. Nous y rechercherons le point douloureux maximum, ce « point appendicalgique ». Il a été découvert voilà près d’un demi-siècle par Charles Mac BuRNEY, chirurgien consultant du Roosevelt Hospital, qui le décrivait ainsi dans un article sur < l’intervention précoce dans les cas de maladies de l’appendicite vermiforme », paru dans le « New York Medical Journal » du 21 décembre 1889

« Je crois que, dans tous les cas, le signe de la plus grande douleur, déterminée par la pression d’un seul doigt, est situé exactement à un pouce et demi ou deux pouces de l’épine iliaque ant. sup. sur une ligne tirée de cette épine à l’ombilic ».

Actuellement, en lisant les manuels classiques de chirurgie, on s’aperçoit que le point de Mac BuRNEY sert toujours à désigner le point douloureux appendiculaire, mais qu'il est repéré par le milieu de la ligne spino-ombilicale. Comme le fait remarquer LEJARS, bien que le point de Mac BURNEY, français, soit topographiquement en désaccord avec celui décrit par l’auteur américain, il conserve toute sa valeurdiagnostic.

Il est bien le siège de la douleur, quoique ne répondant pas exactement au siège de l’organe lésé. Albert BAUDET a brillamment exposé l’historique du point de Mac BURNEY et son étude sur le mécanisme de la douleur appendiculaire est pleine d’intérêt (Monographie anatomique : Le 12° nerf dorsal, Thèse Baillière, 1937.

Soulignons que la description de l’auteur se rapporte à lappendicite aiguë, mais que ses remarques sont valables pour l’appendicite chronique et que, sans chercher à discuter l'origine exacte de la douleur provoquée (douleur viscérale, douleur péritonéale, douleur pariétale), on peut dire que l’étude de ces points sensitifs est plus facile dans l’appendicite chronique que dans l’appendicite aiguë ; la réaction péritonéale n’existant pour ainsi dire pas.

Avant de rechercher le point douloureux, on doit apprécier, par une palpation symétrique, faite à petits coups,

avec la pulpe des doigts, la dépressibilité plus 6u moins grande des deux fosses iliaques. On constatera qu’elle est presque toujours diminuée du côté droit.

Puis on recherchera la douleur à la palpation dans la fosse iliaque droite, méthodiquement, de bas en haut, et on pourra presque toujours délimiter quatre zones :

— L’une immédiatement sur pubienne, habituellement indolore. We

— L'autre, répondant à la région de Mac BURNEY (Topographie française) : on y recherchera la douleur par rapport au cæcum, ce qui est, en général, assez aisé, celui-ci étant fréquemment spasmé, partant délimitable.

— Une troisième, répondant à la partie moyenne du côlon droit, beaucoup moins sensible.

— Une quatrième enfin, sous le rebord costal, région aussi importante que la région de Mac BURNEY, avec la recherche si souvent positive du signe de Murphy. ;

On complètera cette étude de l’hémi-ventre droit en demandant au malade d’élever la cuisse, jambe tendue, ce qui permet aisément de délimiter le psoas et de localiser, par rapport à ce muscle, le point douloureux.

La contre-épreuve du côté gauche permettra d’éliminer les points artériels et, pratiquement, la constatation d’un point douloureux bien précis et répété, au croisement du psoas et du bord interne du cæcum, permettra d’affirmer l'existence de l’atteinte appendiculaire.

Quand cette douleur élective existe — et après avoir pensé, pour les éliminer, à la douleur qu’on peut rencontrer chez la femme à l’approche des règles ou chez un constipé — la principale erreur de diagnostic sera due à la douleur provoquée par une lésion urétérale.

A. et P. AUGIER ont insisté, aux Assises franco-italiennes, organisées à Nice en mai 1936 par la « Médecine Générale Française », Sur cette cause d’erreur due aux points doulouraux urétéraux, si souvent méconnus.

Enfin, si la douleur que révèle l’examen déborde sur le -cæcum et le côlon, rendant tout l’hémi-ventre sensible, il faut, comme le conseille GUTMANN, ne pas se presser et établir, avant de conclure, un traitement d’épreuve n’ayant qu'un but diagnostic. Il conseille de mettre le côlon au repos et de combattre la constipation par un régime végé-

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tarien et de la paraffine. Il y adjoint un désinfectant léger, non irritant, comme le « cryptargol ». Après deux semaines, on repalpe la région appendiculaire, qui est souvent alors électivement sensible, la douleur due à la colite et à la typhlite ayant disparu. 4 on

Nous nous contentons de mettre nos malades à un régime mixte, non toxique, et au bismuth ; nous y adjoignons de l'huile de ricin à petites doses, en cas de constipation.

A côté des causes d’erreur en plus, dues à des points douloureux, non provoqués électivement par l’appendice, nous insistons sur les causes d’erreur en moins, liées à l’absence de « l’appendicalgie ». - Se

En effet, la lecture de nos observations permet de voir que, très souvent, la fosse iliaque droite n’est pas sensible, bien que l’appendice soit réellement enflammé chroniquement. Cette cause d’erreur peut être due à une position anormale de l’appendice, qui peut être pelvien ou rétro-cæcal, ou à l'absence de toute douleur appendiculaire.

Nous n’insisterons pas sur la manière de reconnaître les appendicites pelviennes ou rétrocæcales, qui est exposée dans tous les traités classiques, mais nous rappellerons à ce propos tout l'intérêt du toucher rectal et du toucher vasinal, sur la valeur desquels on a tant insisté, et à juste titre, ces dernières années.

Nous avons noté que, lors du toucher rectal, que nous pratiquions chez presque tous nos malades, la douleur était perçue quand le bout du doigt accrochait la « dernière valvule rectale semi-circulaire droite ».

Cependant, l’appendice peut être en position normale, mais pathologique et, malgré tout, non douloureux.

C’est là, à notre point de vue, une cause d’erreur fréquente et difficile à éviter. C’est la conviction que nous avions, que les syndromes cliniques rencontrés, cholécystite, syndrome de Reichmann, colite chronique inexpliquée, pouvaient être dus à l’inflammation de l’appendice, même non sensible, qui nous a amené à chercher à faire apparaître le « point appendicalgique » jusque-là inapparent.

Dans ce but, on administre au malade, pendant une dizaine de jours, une médication saline, légèrement irritante pour le cæcum, et qui permet de rendre positives les manœuvres d'exploration physique que nous venons de décrire.