IT. — SIGNES INDIRECTS

Ils ont été signalés par Haas et FRAIKIN, et parfaitement étudiés par JACQUET et GALLY (Bull. de la Soc. Méd. Hôp. Paris, fév. 1931), POREAUX et LENGLADE.

1° Le retard du transit iléo-cæcal à la & heure. — Chez nos appendiculaires, le transit iléo-cæcal est presque constamment retardé et les dernières anses grêles sont encore encombrées à la 8 heure, alors qu’elles devraient être évacuées depuis au moins deux heures. De plus, ces anses sont un peu distendues et séparées les unes des autres (FEDDER).

2° Accélération du transit colique. — Si le transit est retardé au-dessus de l’implantation de l’appendice (région iléale), par contre, il est accéléré au-dessous d’elle (région colique). La tête de la colonne opaque atteint souvent, en effet, dès la 8° heure, le descendant et même l’ampoule rectale.

La coexistence d’une STASE ILÉALE et d’une ACCÉLÉRATION PARADOXALE DU TRANSIT COLIQUE est, pour nous, un signe de très grande présomption, en faveur d’une appendicite chronique (ou de toute autre lésion, d’ailleurs, de la région iléocæcale). |

L’'appendice pathologique se comporte comme un chef de gare capricieux qui retarde les convois en amont et précipite leur course en aval.

3° HURST a décrit, en plus de la stase iléo-cæcale, la stase rectale ou « Dyschesie » ; nous ne l’avons pas rencontrée ; par contre, souvent, nous avons observé l’aspect asystolique du gros intestin distendu, initialement spasmé dans sa portion cæcale et une stase cæcale très prolongée (36° heure).

4° Enfin, on fait de nouveau prendre au malade 150 gr. de Novobar dilué dans 300 cc. d’eau et on examine son estomac.

On constatera que, très souvent, il est hypertonique et surtout on pourra fréquemment noter un spasme précoce du pylore, signe auquel nous attachons une réelle valeur, car, maintes fois, en effet, c’est lui, et lui seul qui, devant un

syndrome gastrique inexpliqué, nous a fait penser de rechercher, à juste titre, la cause du mal au niveau de l’appendice.

BropiN et Mme TEpEsco (S. M. H.,, 1936) ont étudié les spasmes duodénaux chez les dyspeptiques. Pour eux, le plus important est celui du « genu inferius ». Ils prétendent que ce spasme a, par lui-même, une réelle valeur diagnostique et que, lorsqu'il existe avec netteté, il permet soit de rattacher à une origine iléo-cæcale les troubles dyspeptiques observés, soit de poser le diagnostic d’appendicite chronique, dans l'intervalle des crises, alors que l’absence du point douloureux appendiculaire rend ce diagnostic délicat.

Nous voyons donc que le diagnostic d’appendicite chro-

nique — que celle-ci se camoufle sous une forme vésiculaire, gastrique ou colique, ou même que la fosse iliaque droite soit complètement indolore — pourra être posé grâce

à l’examen clinique et radiologique, surtout si nous connaissons bien l’histoire digestive des trois grands syndromes que nous avons décrits. :

Etes CHAPITRE V

SEQUELLES à |

Comme nous venons de voir, l’appendicite chronique est la cause d’altérations secondaires d’autres organes (foie, vésicule biliaire, estomac, côlon), directement ou par l’intermédiaire de la séreuse péritonéale.

Il sied par conséquent de procéder à temps à l’appendicectomie si l’on veut éviter des séquelles importantes souvent très persistantes.

Chez l’enfant, l’inflammation chronique de l’appendice est récente et n’a pas eu le temps d’exercer une grosse influence sur le tube dgiestif ; aussi, voit-on les troubles disparaître toujours après appendicectomie ; réserve faite de l’apparition, après un intervalle libre de 6 à 12 mois, de troubles digestifs signant une périviscérite qui moe presque toujours sur la région iléale.

Il n’en est pas de même chez l’adulte où les séquelles sont très fréquentes.

1° Nous avons déjà vu qu’on peut prédire aux malades présentant une appendicite chronique à forme hépato-vésiculaire des séquelles importantes durant de 6 mois à 1 an, parfois 2 ans, et nous citons nombre d’observations [obs. de 24 à 31] de malades opérés, soulagés et venant consulter 18 mois à 2 ans après pour des troubles vésciulaires.

Il est donc intéressant de poser le diagnostic d’appendicite chronique, maïs surtout de bien voir l’indication des troubles appendiculaires et hépato-vésiculaires pour pouvoir prédire au malade, avant l'intervention, les suites souvent troublées et surtout pour pouvoir traiter et guérir une cholécystite qui aurait tendance à évoluer pour son propre compte et que, avant l’opération, on ne pouvait soulager que temporairement.

Appuyés sur nos observations, nous pensons, avec le Docteur Giora, de Pavie, que les résultats défavorables qui sont souvent, dans cette forme, imputés à l'intervention ellemême ou à la manière dont elle a été faite, devraient l'être surtout à une indication opératoire incomplète : « il n’est pas douteux, en effet, que devant des altérations concomitantes, une intervention unilatérale ne puisse guérir ».

Il faut donc, avant l'opération, rechercher minutieusement l'insuffisance hépatique et les troubles de la vésicule biliaire (bilirubinémie, radiographies), préparer l'acte opératoire (cure de Vichy) et 10 jours après l’intervention, établir un traitement cholérétique salin et un régime pendant plusieurs mois.

2° BERGERET et CAaROLI ont bien étudié les séquelles des appendicites chroniques à forme colique : pour eux la douleur abdominale disparaît très rapidement et la première en date, puis les nausées et la céphalée suivent ; enfin la constipation est de beaucoup la séquelle la plus difficile à vaincre. Tandis que chez l’homme elle disparaît assez facilement, chez la femme elle persiste longtemps.

D'ailleurs, quand après appendicectomie l’amélioration du transit se produit, elle survient avec une rapidité qui évoque plutôt la notion d’une action réflexe, comme si la lésion appendiculaire constituait une sorte d’épine irritative.

Quant à la forme diarrhéique de l’A. C. (qui est d’ailleurs rare), elle guérit parfaitement après appendicectomie, et une diarrhée qui persiste après l’opération est la preuve qu’elle n’était pas occasionnée par l’inflammation de l’appendice, ou que les altérations intestinales ont pris une autonomie qui résiste à la thérapeutique chirurgicale, conception admise par certains auteurs, mais à laquelle nous ne nous associons pas.

D'où le grand intérêt de rechercher, par un interrogatoire minutieux, « la précession plus ou moins lointaine de crises appendiculaires franches, d’abord isolées de tout symptôme colitique, puis se compliquant progressivement de stigmates entéritiques » ; mais très souvent la preuve ne nous en sera donnée que par les suites opératoires.

3° Les formes d’appendicite chronique à forme de dyspep- Sie hypersthénique guérissent radicalement après intervention. Les crampes, les vomissements aqueux disparaissent

MNAQ TES)

aussitôt. Les séquelles d’appendicectomie pour syndrome gastrique qui ont été décrites par EURIQUEZ (communic. à l’Acad. de Méd., 16 mars 1920) et par ARBEIT (thèse 1924) sont dues

pour ces auteurs à l’épiploïte, à des adhérences ou à des-

erreurs de diagnostic. Il est bien évident que si la cessation des troubles n’est pas immédiate, on devra rechercher minufieusement une lésion organique gastrique ou duodénale.

Après l’étude des séquelles des trois grands syndromes que nous avons décrits, nous citons la statistique que le Docteur PRAT, de Nice, publiait il y a deux ans dans le Journal de Médecine Générale de mai 1936, page 324.

— Sur 199 opérés, les « troubles du foie » existaient chez 107 malades : 33 d’entre eux les conservèrent ; 17 les virent diminués.

— Les troubles d'estomac sont signalés 138 fois (avec les nausées), ils persistèrent 18 fois, s’atténuèrent 23 fois.

— La constipation existait dans 143 cas ; elle a persisté 39 fois et a diminué 25 fois.

— La diarrhée était plus rare ; signalée 46 fois, elle disparut, sauf dans 3 cas et s’atténua dans 8 autres.

On voit, par les chiffres de cette statistique faite par un chirurgien deux ans auparavant, la fréquence très grande de séquelles hépato-vésiculaires et! la persistance de moins en moins importante de la constipation, de la diarrhée et des troubles gastriques.

Quant aux troubles psychiques, ïils persistent parfois longtemps et nous citons l’observation n° 47, où L.., après une période de rémission de deux ans, rechute à la suite d’un accouchement (l’appendicite chronique n’est en effet qu’une épine irritative sur un terrain qui seul explique ces troubles nerveux).

Par contre les troubles menstruels, liés si fréquemment à l’appendicite chronique, s’améliorent et disparaissent souvent.

Nous ne saurions donner d’autres conclusions à ce chapitre que la citation du vœu émis à la dernière séance des « Assises Franco-Italiennes », tenues à Nice les 5 et 6 avril 1936, où fut mise au point l’étude des suites éloignées des appendicites chroniques opérées :

DURANDY

ut ge À « La qualité de la guérison dépend de la qualité du diagnostic et de la thérapeutique. Tout appendice en cause doit être opéré aussi précocement que possible. Les manifes- ‘tations du « flanc droit chronique douloureux » diminuent de fréquence dans les régions où, depuis trente ans, est mis en pratique le précepte de Dieulafoy ».