IV. -- FORME GASTRIQUE

OBS. XLI. — M. Did... Pierre.

M. D... se plaint de troubles dyspeptiques ayant débuté à l’âge de 14 ans d’une façon banale, sous forme de tiraillement, crampes, accompagnés de vomissements (surtout en été).

A 18 ans, ces troubles s’accentuent et si les vomissements disparaissent, le malade est parfois obligé de marcher courbé tant la douleur est violente. Celle-ci n’a pas d’horaire.

Après quelques années de rémission, à 28 ans, reparaissent les troubles qui évoluent par poussées, en avril, en septembre, et enfin en décembre, moment où le malade vient consulter.

Il éprouve alors :

a) une sensation de tiraillement d’estomac, au lever ;

b) des douleurs qui surviennent une demi-heure à 1 heune avant les repas, surtout après les repas du soir. Cés douleurs revêtent le caractère d’une sensation de stfriction, aisée à supporter, qui durent 2 ou 3 heures. Striction de la base de l’hémithorax droit, irradiant jusqu’à la région sus-ombilicale, mais également en arrière. Ce malaise se termine par un renvoi. Parfois cette sensation de douleur succède à une sensation de pesanteur qui l’a précédée pendant une heure ou deux.

Le malade précise que cette douleur, à type de striction, se calme s’il boit ou mange à nouveau, mais cette amélioration est temporaire, car la douleur est retardée mais reprend. Il se met à table avec appétit et ne souffre pas pendant les repas.

Le régime des selles est modifié : le malade a tendance à la constipation qui évolue parallèlement aux crises de douleur gastrique. Il n’a pas de diarrhée. a

Ces malaises retentissent sur l’état général, amaigrissement de 7 kilos.

A l'examen : thorax normal.

Cœur : deuxième bruit un peu claqué. T. A. : 14-8.

Le palper de l’abdomen permet de constater un point appendiculaire très net ; il ne s’accompagne pas de contracture, mais de défense plus marquée dans la F. T. D. que dans la F. I. G. L’élévation de la jambe droite est douloureuse. Le toucher rectal permet de sentir une douleur maximum dans le repli de la valvule rectale droite ; l’épreuve du côté opposé est négative. Il existe Fe ne de Murphy discret et un point phrénique cervical

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Le malade rentre dans le service du Docteur J.-P/ GRINDA, après avoir été convoqué à la consultation de gastro-entérologie où on lui à fait une radiographie.

Etant donné l’aquité des symptômes digestifs, un examen radiologique très. attentif de l'estomac, est fait, avec radio en séries de la région pré-pylorique: Cet examen montre

un liquide d’hypersécrétion gastrique à jeun, en petite quantité, qui s’accentue en cours de l’examen ;

Un examen radiologique du gros intestin, à la huitième heure, montre : :

— une sensibilité de la région cæco-appendiculaire ;

— l'accélération du transit colique, dont la tête de colonne atteint, à la huitième heure, l’ampoule rectale :

— pas de stase iléale ;

— Segmentation haustrale normale, aspect tigré du cæcum.

Appendicectomie (Docteur J.-P. GRINDA) : appendice succulent et adhérent.

Examen histologique (Docteur DAUMAS)

— une partie de la muqueuse est détruite, vers le tiers moyen de l’organe ; on trouve dans la lumière une sérosité contenant de nombreux polys ; à la base on observe une zone de folliculite marquée ; vers la pointe, oblitération de toute une zone dans laquelle on reconnaît un petit névrome.

La muqueuse, la couche folliculaire ont disparu.

— Bref, appendicite chronique avec poussées subaiguës et oblitération partielle.

Le malade part en convalescence étant en bonne santé, avec disparition des malaises depuis le 28 mars.

OBS. XLII. —— Mme Vig…, 33 ans, Annot.

- Antécédents, :

Pas de passé pathologique. Règles régulières, indolores ; cependant, après un accouchement (elle a allaité 6 mois son enfant), voit survenir brusquement un amaigrissement inexpliqué de quelques kilos. Quelques mois plus tard apparaissent des crampes épigastriques du type de celles dont elle souffre actuellement. Ces malaises sont accentués par une seconde grossesse.

Actuellement, souffre de douleurs à type de crampes à horaire tardif, survenant à 11 heures, à 16 heures, et dans la nuit. Ces douleurs évoluent par périodes, surtout dans les jours qui précèdent et suivent les règles, indolores jusque là.

—— Elle vomit quelquefois : vomissements aqueux, exceptionnellement alimentaires. Dans l’ensemble les vomissements sont rares.

- Régime des selles irrégulier : constipation en général et débâcle diarrhéique. Pas de moœælena, pas d’hémathémèse.

Elle a maïigri : son poids est tombé de 50 à 48 kilos en trois mois.

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L'examen de la malade permet de sentir un cæcum sensible, spasmé, douloureux, au bord interne ; la contraction du psoas par l'élévation de la jambe réveille une douleur intense alors que l'épreuve de contrôle est négative. Ë Le

Le T. V. permet de sentir un utérus en rétroversion, peu mobilisable rien dans les culs-de-sacs. Le cul-de-sac droit est plus douloureux que le gauche quand on le déprime profondément.

Langue blanche. LOL !

La malade est mise à un régime lacto-farineux (avec de la viande au repas de midi) et au bismuth, au réveil et au coucher.

On décide de revoir la malade 15 jours après. Avant que ce délai ne soit expiré la malade est revue le 4 décembre 1936 parce que, à la suite de ses règles, qui ont duré du 29 au 3 décembre, elle a uné crise douloureuse abdominale qui a commencé le 3 décembre à 18 heures.

Le palper de l’abdomen donne confirmation des symptômes précédemment observés. Il n’y a ni fièvre, ni contracture vraie.

La malade est revue le 6 décembre 1936 : elle a une douleur péri-ombilicale et dans la fosse iliaque droite, sans vomissements mais avec des nausées. La température est à 38°. Le toucher vaginal ne montre aucune lésion utérine. On constate les mêmes symptômes. objectifs sur l’abdomen que la première fois.

La malade est radiographiée le 8 décembre 1936, par le Docteur DAVIOT :

a) spasme pylorique initial, persistant les 5 premières minutes de l’examen gastrique ;

b) huit heures après l’ingestion opaque, stase iléale dans les dernières anses grèles, contrastant avec une accélération du transit de la tête de colonne qui remplit déjà l’ampoule rectale ;

c) signe de colite mise en évidence par l'irrégularité de la segmentation haustrale ;

d) l’appendice est injecté sur presque toute sa longueur.

Un examen radiologique fait, d’ailleurs, deux ans auparavant, avait montré la même imprégnation de l’appendice qui avait été trouvé douloureux.

Appendicectomie le 9 décembre (Docteur GRINDA) : appendice rétrocæcal, long de 8 à 10 cms, accolé à la paroi du cæcum.

Suites opératoires : à la sortie de la clinique, au début de janvier 1937, la malade pèse 44 k. 500.

Fin janvier, elle pèse 45 k. 700.

Au mois de mai 1938, c’est-à-dire 6 mois après l’opération, les crampes et les brûlures du creux épigastrique ont disparu. Le régime des selles est devenu régulier. Elles sont normales. Elle est revue au mois de décembre ; le poids de la malade a régulièrement progressé à 49 kilos en juin ; 49 k. 300 en août : 51 kilos en octobre.

La malade donne de ses nouvelles au:mois d’avril 1938, elle va parfaitement bien, n’a plus de malaises, a récupéré ses forces.

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OBS. XLIII. Mme Ber…., 26 ans. F

Vient consulter pour des douleurs à type transfixiant, siégeant au creux épigastrique. Ces douleurs à irradiations dans le dos, sont assez intenses pour obliger la malade à se mettre à plat ventre contre le lit. Elles surviennent : à la fin de la matinée, entre 10 et 11 heures ; une heure après le repas de midi; la nuit,

.vers minuit, réveillant la malade.

Elles durent 1 heure environ. La douleur est calmée par les

Changements de position (à plat ventre) ou la carbatropine.

Notions de poussées évolutives : la malade à eu une première crise il y a environ 10 ans ; puis sédation complète de 8 ans. Elle ä souffert à nouveau il y a 2 ans, par crises, mais moins violentes qu’actuelement. Enfin, en juin, juillet, nouvelles crises ayant duré un mois. La crise actuelle a débuté il y a 10 jours. La douleur s’accompagne également de brûlures rétrosternales ascendantes et de constipation. Pas d’antécédents pathologiques si ce n’est une F. C. de 3 mois.

L'examen clinique permet de sentir un point douloureux sur 2 à 3 travers de doigt au bord interne du cæcum. Un point vésiculaire sensible sans contracture. La malade localise spontanément la douleur au creux épigastrique et dans la région sub-ombilicale.

Etant donné l’horaire de la douleur, le réveil de la malade la nuit, on hésite entre un ulcus de la petite courbure et une appendicite.

Un examen radiologique est pratiqué par le Docteur PASCHETTA,

qui montre un point douloureux appendiculaire et une stase iléale à la huitième heure.

. À signaler qu'après les palpations répétées, nécessitées par l’exxmen clinique et radiologique, la malade voit apparaitre un état nauséeux qui succède à ses douleurs gastriques. Elle signale que cet état nauséeux est accentué par les changements brusques de position ou quand elle court.

Appendicectomie (Docteur Vipar-REvEL), le 10 janvier 1937, qui trouve un appendice et une bride large et souple croisant en écharpe le cæcum, de l’iléon vers la paroi de la F. I D. Elle est sectionnée entre deux ligatures.

Examen histologique (Docteur DauMas) : «<appendicite chronique folliculaire ». ë

Suites opéraloires : le malade sort de la clinique le dixième jour ; rapidement les nausées disparaissent ainsi que les douleurs nocturnes. Les selles deviennent régulières et faciles.

La malade insiste sur la différence du régime de ses selles uvant l’opération et actuellement.

Deux mois après l’opération : disparition du point cæcal, mais persistance du point vésiculaire.

La malade ést mise à un traitement cholérétique salin léger le 7 mars 1938.

Le 14 avril 1938 examen clinique négatif.

Le 4 mai 1938 : elle va très bien.

ÉÉraprs

OBS. XLIV. — Mlle Suz.. Gabrielle, 20 ans.

Vient consulter le 28 janvier 1938, parce qu’elle souffre de « l'estomac », vers 9 heures du matin et tout de suite après les repas de midi et du soir. C’est une sensation de brûlure, qui dure jusqu’au repas suivant.

Nausées, constipation, pas de vomissements ; se plaint souvent du côté droit de l’abdomen:

N’a pas eu de règles depuis 3 mois. :

Examen : Vésicule non douloureuse. :Eæcum douloureux ; légère sensibilité de la F. I. D. Toucher rectal négatif. re

Radiographie (Dr PAscHETTA) : Pas de retard à lévacuation ‘ du grêle. me

Appendice légèrement sensible et en crochet, mal rempli.

Revue le 3 novembre 1938 : sous l’action des alcalins (BOURGET) les brûlures disparaissent et les nausées diminuent. La douleur cæcale persiste. Au T. V., la main abdominale fait mal.

Le 17 mars 1938 : appendicectomie : appendice long, libre, sans lésions macroscopiques nettes ; mais malade histologiquement,

Examen (Dr DAuMaAs) : Ulcérations anciennes de la muqueuse qui disparaît même en certains points ; elle est remplacée alors par du tissu fibreux. Folliculite partielle. Inflammation de la sous-muqueuse. Dans la lumière on trouve divers débris et entre autres des œufs de parasites (Ascaris).

OBS. XLV. — Mile Rev, 23 ans.

Depuis un an, souffre de céphalées persistantes et, de façon moins intense, de douleurs dans la région épigastrique avec irradiations sous les deux rebords costaux. Le premier malaise en date, la céphalée, s’est accompagné d’amaigrissement, puisque de juillet 1936 à octobre 1936, elle a maigri de 5 kilos.

Elle se trouve bien ensuite pendant 5 ou 6 mois, puis, à la céphalée, succède une douleur dans la région épigastrique avec irradiation sous les deux rebords costaux, s’accompagnant de nausées et quelquefois de vomissements sans horaire fixe (3 heures du matin, 11 heures et 4 à 5 heures de l’après-midi), done plutôt à horaire tardif.

Actuellement la douleur est précoce, survient après le repas et dure jusqu’à 161 heures. Peu marqué après le petit déjeuner. Ne la réveille pas la nuit. -

L’appétit est conservé. Nausées survenant tout de suite après le repas et durant 3 ou 4 heures. Pas de renvois. Etourdissement après chacun des trois repas. Constipation ancienne.

Règles régulières, depuis deux mois seulement, douloureuses.

Examen : Point vésiculaire non douloureux.

Point appendiculaire sensible ; douleur à l'élévation de la jambe.

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Examen radiologique : Point sensible au niveau de lPappendice. Stase iléale à la 8° heure.

Appendicectomie.

OBS. XLVI. — M. de Castr.…, 57 ans.

Malade qui a un long passé digestif, pour lequel des diagnostics divers et des thérapeutiques diverses ont été institués. À 17 ans, a souffert du foie, jaunisse. Cures à Montécastini, Vichy.

En 1919, ENRIQUEZ et GossET sont intervenus avec le diagnostic de lithiase vésiculaire ; ils ont trouvé une bile sombre, pas de ca!cul, et ont drainé la vésicule pendant 9 mois. Après ces 9 mois, fermeture de la cholécystostomie. Va un peu mieux. Durant deux ans, vie d’hôtel à Monte-Carlo.

En mai 1935, reprise des malaises, à savoir : vomissements aqueux acides, survenant à 17 heures et vomissements alimentaires dans la nuit. :

Les vomissements s’accompagnent de diarrhée ; une recherche isolée de sang, faite dans les selles le 8° jour après cet accident, ne montre pas de sang, Il a maigri de 8 kilos. Cet épisode est traité comme une cholécystite par des laxatifs, une cure de jus de raisin, une cure à Brides. Il n’est pas franchement amélioré.

Fin décembre 1935, reprise des vomissements et de la diarrhée.

En décembre 1936, d’une facon régulière, depuis plusieurs semaines, à 17 heures, il a une envie de vomir, avec la bouche pleine d’eau et il provoque un vomissement d’eau acide ; en même temps, trois selles par jour.

Examen du malade : Le palper de l’abdomen permet de constater un point appendiculaire douloureux, tant par le palper abdominal que par le toucher rectal. La contre-épreuve du toucher rectal et du palper abdominal du côté gauche est négative. L’élévation de la jambe droite est bloquée par la pression sur le psoas. Contre-épreuve gauche négative.

Après un traitement d’épreuve au Bismuth pendant 10 jours et une cure d'Emétine qui ne l’améliore pas, on décide une intervention.

Une appendicectomie est faite par le Docteur PRAT, le 4 janvVier 1935 : l’appendice est tout blanc, très scléreux, avec disparition de la lumière dans la portion dystale. Pas de vérification microscopique, les lésions paraissent évidentes. Les suites opératoires sont bonnes et le malade quitte la clinique vers le 15 janvier avec un petit suintement de la paroi tari le 2 février.

Le malade a un teint beaucoup plus clair, un excellent appétit, il ne souffre plus.

Le 9 avril 1936, le malade se plaint d’une crise de vomissement, avec nausées, dans la nuit, après dîner vers 19 heures, rappelant ceux avant l'intervention. Cette poussée de vomissement a été précédée d’un amaigrissement de un kilo, interprété comme une atteinte vésiculaire.

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Au mois de juin 1936, le malade fait une hématémèse qui fait porter le diagnostic d’ulcère duodénal ; le malade est opéré

(Docteur PRAT).

Le malade meurt des suites de cette intervention.