LI
ANATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE j
Anatomie normale.
| L’anatomie descriptive et topographique. du diaphragme est faite en détail dans tous les ouvrages classiques. Aussi,
nous n’envisagerons ici que certains points qui présentent
un intérêt chirurgical.
Le diaphragme est la cloison qui, musculaire à sa apnée:
rie ct tendineuse à son centre, sépare la cavité thoracique de «a cavité abdominale. Elle se présente à nous, sur une coupe - antéro- postérieure, comme une voûte regardant en bas, ses
insertions étant beaucoup plus basses en arrière qu’en avant.
- De ce fait, la portion antérieure du muscle est presque hori-
zontale, alors que sa partie postérieure. est sensiblement verticale. RS ns Il résulte de ceci que le diaphragme ayant une forme con-
cave en bas, les cavités thoraciques et abdominales se compénètrent, la partie haute du ventre s’enfonçant dans la poitrine, tandis que celle-ci déborde latéralement l'abdomen. D'où un abord difficile des organes sous-diaphragmatiques.
Certains auteurs, et en particulier Grégoire, ont même voulu voir là une région topographique bien distincte : la région thoraco- abdominale, intermédiaire entre le thorax et l'abdomen. |
Le diaphragme est inséré circulairement sur la périphérie
de la base thoracique et la colonne vertébrale. Les fibres
charnues convergent vers le centre phrénique. Les incisions du diaphragme qui ménageront le mieux la constitution du
muscle seront done radiées, puisqu'elles écartent les fibres musculaires sans les sectionner en travers. Les insertions vertébrales du muscle n’ont que peu d'intérêt chirurgical. On n’aborde jamais opératoirement les piliers vertébraux. Les insertions costales sont, elles, plus importantes. Elles se font à la face profonde du gril costal de Ja 7° à la 12° côte. La première digitation est purement chondrale, mais les sui-
vantes sont chondro-costales, et les dernières sont costales, : formant des arcades aponévrotiques qui unissent les extrémités costales entre elles et la 42° côte à la 4° apophyse costiforme. Ces insertions forment une ligne continue du 7° cartilage costal aux piliers vertébraux, et les faisceaux musculaires qui en naissent forment un plan continu sans orifice naturel. Cependant, au niveau de l’arcade du carré des lombes (de Ja 1% Côte à l'apophyse costiforme de Lt), les fibres musculaires sont très clairsemées et peuvent même manquer complètement, d’où la formation de l'hiatus costo-lombaire, ou foramen triangulaire de Bochdalek, qui n’est que le reliquat du canal pleuro-péritonéal de l’embryon. C'est là, comme nous le verrons plus loin, qu'une anomalie du développement du muscle peut livrer passage à des hernies diaphragmatiques congénitales.
Mentionnons enfin les insertions diaphragmatiques sternales à la face postérieure de la base de l’appendice xyphoïde.
Les faisceaux musculaires issus de ces insertions, au nombre
de deux, se portent horizontalement en arrière, mais restent toujours séparés des insertions costales par une fente triangulaire à sommet postérieur : la fente de Larrey, qui livre passage à une branche de la mammaire interne et où peuvent se développer des hernies diaphragmatiques eongénitales. L'ensemble du diaphragme constitue donc une voûte divisée en deux coupoles droite et gauche, par la dépression car-
diaque. La coupole droite est plus élevée que la gauche {de
10 à 12 mm.), elle atteint le 4° cartilage costal droit, tandis que la gauche n’atteint que le 5° cartilage gauche. Ces chit- Îres ne sont d’ailleurs que des moyennes (en expiration forcée
ee
Sur le cadavre), et sont extrêmement variables, surtout chez
les enfants, où, au cours de la respiration, la hauteur des coupoles et de la voûte RE varier physiologiquement de 1 à 7 cm.
La variation do des coupoles avec là position du tronc, des bras, et avec l’angle d'ouverture du thorax, est beaucoup plus intéressante pour le chirurgien. Ménégaux, dans son rapport au Congrès de chirurgie, donne un bon résumé de l’étude d'Assmann sur l'influence de ces différents facteurs (Die Roëntgendiagnostik der inneren Erkrankungen, Leipzig, 1921) : « Dans la position debout, les cou poles s’abaissent de 1 à 2 cm.; dans la position assise, le diaphragme descend encore plus bas et atteint souvent la 6° côte. Au contraire, la voûte phrénique subit une ascension marquée dans le décubitus dorsal. Si le sujet est placé en lordose exagéré (position cambrée), le diaphragme s’abaisse encore. Si bien que la meilleure position pour atteindre le diaphragme par voie abdominale est la position proclive, cambrée en lordose et cuisses fléchies sur le bassin. Mais il y à plus : si le sujet est placé latéralement, l’hémidiaphragme inférieur (du côté de la table) s'élève, tandis que l’hémi-diaphragme supérieur (du côté de l'opérateur) descend.
Enfin, les mouvements diaphragmatiques s’amplifient du côté
inférieur et diminuent au contraire du côté supérieur. Il s’ensuit immédiatement que, dans la position proclive, cambrée et latérale, l’hémi-diaphragme le plus élevé est le mieux accessible. Cet avantage doit suilire pour le recommander au cours des opérations abdominales portant sur une coupole.
» Dans l'élévation du FA il se produit toujours un abaissement de l’hémi-diaphrame correspondant. Ce phénomène, déjà signalé par Hofbauer et Holzknecht, a été confirmé par Assmann. Il peut être mis à profit au cours d’une intervention abdominale pour. abaisser au maximum une coupole diaphragmatique. ;
» Si l’ ouverture inférieure du thorax est large, les points
d'insertion du diaphragme sont écartés, et, par conséquent, le sommet de la coupole abaissé. Inversement, un rétrécissement de l'ouverture du thorax rapproche les origines du muscle et élève sa coupole (Assmann). Il y a donc une disposition anatomique qui favorise l’abord abdominal du diaphragme chez les sujets à thorax évasé et qui la complique au contraire chez les malades à thorax étroit. »
Pour tèrminer cette courte étude chirurgicale sur l’anato-
mie normale du diaphragme, notons que :
. — Ja face supérieure du diaphragme est recouverte par le péricarde et les plèvres. La partie moyenne répondant au péricarde et au. médiastin est inaccessible. Les parties latérales répondent aux plèvres, dont le cul-de-sac périphérique ou cul-de-sac costo-diaphragmatique est très lâchement adhérent au gril costal et au diaphragme, si bien qu’en refoulant prudemment la graisse sous- pleurale on refoule aussi le cut de-sac sans l'ouvrir; |
— la face inférieure du iphiaette répond par l’intermédiaire de la séreuse péritonéale aux organes abdominaux supérieurs. À droite : rein droit, foie et appareil ligamentaire hépatique; à gauche : rein gauche, portion haute de l'estomac (ligament phréno- gastrique). et rate rent phréno- splénique);
— les seuls orifices normaux du diaphragme qui peuvent
donner lieu à des hernies diaphragmatiques congénitales sont la fente de Larrey et l’orifice œsophagien. Par ce dernier peuvent passer un type de hernie spéciale, la hernie du hiatus, bien étudiée et différenciée par Akerlund. Nous ne l’étudierons pas dans ce travail, envisageant simplement les Herr diaphragmatiques congénitales vraies ; — l’innervation motrice du diaphragme est assurée par les nerfs phréniques droit et gauche, qui, malgré leur disposition diflérente à droite et à gauche, peuvent être repérés et atteints facilement après ouverture du thorax immédiatement au-dessus de Jeur point de pénétration dans le diaphragme ;
— la vascularisation du diaphragme, très riche, se fait par des artères que le muscle reçoit par ses deux faces, les deux systèmes échangeant des anastomoses et leurs collatérales ayant toujours une disposition radiée. De ce fait, une section dans une partie quelconque du muscle ne risque pas d’isché-
mier une de ses portions, et les incisions auront d'autant
plus de chance d’être exsangues qu’elles seront radiées, pr
lèles aux faisceaux musculaires.
Anatomie pathologique.
Comme nous l'avons vu au cours de l’étude de l’embryologie, un fait essentiel domine le sujet : ce sont les deux périodes embryonnaire et fœtale du développement du diaphragme et son corollaire immédiat, la présence ou l'absence du sac herniaire suivant l’époque de l'arrêt du développement. Avant quatre mois, la formation est dite embryonnaire il n’y a pas de sac, les cavités pleurale et péritonéale communiquement librement, rien ne limite l'ascension dans le thorax des organes abdominaux, qui peuvent se fixer aux viscères intrathoraciques par la formation d’adhérences. Après quatre mois, la hernie est dite fœtale : il existe un sac formé par l’adossement des deux séreuses; l’ectopie viscérale
est ainsi limitée, et il y a peu ou pas d’adhérences,.
Il est parfois difficile, même sur la table d'opération ou d’autopsie, de reconnaître si la hernie présente ou non un sac : des adhérences pouvant réaliser un feutrage serré, qui constitue un faux sac, et réciproquement un véritable sac pouvant s'être rompu secondairement sous une poussée viscérale. ;
Il faut d’ailleurs remarquer que la hernie du type fœtal ou
‘hernie vraie de Nélaton est extrêmement rare : le sac manque
dans les 9/10 des cas, et la plupart des hernies sont donc
du type embryonnaire. Dans l'étude personnelle que nous
avons faite sur les cas publiés récemment, nous ne trouvons sur 45 cas relevés que 2 cas de hernies fœtales.
NET. pr
Mais, que la hernie ait ou non un sac, il se produira le plus souvent, pour ne pas dire toujours, une ectopie intrathoracique des viscères à travers l’orifice anormal du diaphragme.
1° Orifice diaphragmatique. — Il doit être étudié séparément pour l’une et l’autre espèces de hernie (fig. 3). Eur a) HERNIE EMBRYONNAIRE. — Elle siège presque toujours à gauche. La proportion entre les hernies diaphragmatiques
Fc. 3. — Emplacements fréquents de la hernie (d’après Truesdale).
congénitales droite et gauche varie de 1/8 à 1/4, selon les anatomistes (Dietz, Goesswitz, Boursier, Kahn, Leichtenstein), 79 fois contre 17 d’après Paillard, 9 % pour Eppinger, 14 % pour Latta, 25 % pour Greenwald et Steiner, et même, dans notre propre statistique, sur 45 cas étudiés nous ne relevons que 2 cas de hernies diaphragmatiques congénitales droites embryonnaires. De plus, elles sont le plus souvent postéro-latérales, sauf dans le cas d’aplasie des faisceaux sterno-costaux antérieurs, et là elles sont beaucoup plus fréquentes à droite qu’à gauche, représentant alors une fente de Larrey anormalement large.
Suivant la largeur de l’orifice diaphragmatique, on rencontrera des'hernies complètes, incomplètes ou complexes. Dans les deux premiers cas, il s’agit d’une aplasie ou absence partielle d’un bourgeon dorsal.
Hernie embryonnaire complète. — L'orifice est ovalaire postérieur gauche entre les insertions vertébrales et costales du diaphragme. Ce n’est en somme que le reliquat du foramen de Bochdalek. Il est circonscrit d’un côté par la paroi
- thoracique et de l’autre par un rebord diaphragmatique en
forme de croissant, qui correspond au “cpu transversum, qui, lui, ne manque jamais.
Hernie embryonnaire incomplète. — C'est une forme atténuée du cas précédent. La membrane pleuro-péritonéale s’est
développée en partie. L’orifice ovalaire est de siège plus
variable. H-est situé tantôt en arrière ou au milieu du diaphragme, tantôt au voisinage du pilier ou de l’orifice œsophagien.
Hernie embryonnaire complexe. — On se trouve en pré-
sence d’une absence complète d’un bourgeon dorsal. Le pilier
gauche (le plus généralement) ayant fait défaut, il y a absence d’un hémi-diaphragme et fusion de l' orilice herniaire avec les
orifices naturels aortique et œsophagien, et parfois même avec celui de la veine cave inférieure. Le plus souvent, cette
énorme malformation est incompatible avec la vie en raison des brosses anomalies Viscérales, et quand par hasard un tel sujet arrive jusqu’à l’âge où un acte chirurgical peut être tenté, il y a généralement impossibilité de rétablir la cloison
diaphragmatique, et le chirurgien est obligé de refermer sans avoir pu rien tenter.
D) HERNIE FŒTALE. — À l'opposé des‘hernies embryonnaires
* et de Jdeur siège constant, celles-ci n’ont pas de siège fixe,
elles sont moins rares à droite que la hernie embryonnaire, et € est ainsi que, parmi les observations que nous avons recucillies, les deux cas de hernies fœtales sont des hernies
droites. L'orifice est rarement médian, mais plutôt latéral et postérieur. Il est quadrangulaire, à bords tendineux, et tapissé des deux feuillets séreux qui forment un sac au contenu
herniaire.
a Contenu de la hernie. — Tous les viscères abdominaux peuvent se rencontrer dans le contenu des hernies congénitales, sauf, on le conçoit assez aisément, les viscères pelviens. Dans les hernies fœtales, le sac limite parfois l’ectopie thoracique, mais, dans les hernies embryonnaires, les viscères ‘peuvent envahir toute une cavité pleurale.
De tous les organes contenus dans ces hernies congénitales, c’est l’estomac que l’on rencontre le plus souvent en position ectopique, puis viennent le côlon, l’épiploon, le grêle, la rate, le foie, le pancréas et le rein. Toutes les statistiques sont d’ailleurs d'accord. En voici deux basées sur 300 cas et la nôtre, plus modeste, sur 45 :
+ ROCHARD LACHER cité par QUENU cité par EPPINGER Personnelle % VA %
Est Om AC Nr ARRET 0 PURE 62 54 53 CORNE RER FRS 58 48 44,5 GrÉTe EAN PEN SA Are 38 28 33,5 BpiPlOQT MAR CRE 36 32 »
Rate NE man EL ASF ONS 26 » 18 FOICSE PETER MSN TS 20 15 4,5 Duc MERE RER 16 2 »
CecCum Mn ER RS . 42 7 »
PanCréas Mrs ee 10,5 9 Q:2 RON EE ER 4 0,7 2e
L'estomac le plus fréquemment hernié (7 fois sur 40, d’après |
Hedblon) peut l'être en partie ou en totalité. Dans la première éventualité, il est étranglé au niveau du diaphragme, présentant deux poches, l’une sus et l’autre sous-diaphragmatique.
Dans le second cas, il est entièrement intrathoracique. Mais
. ce qu'il faut bien remarquer, c’est qu'à part de rares exceptions où |’ tee est entièrement remonté, conservant ses rapports vis-à-vis de ses orifices, il ne se: présente pas avec
Nr.
Son aspect et sa direction normale. Il paraît tordu sur luimême, le pylore étant rapproché du cardia ou derrière lui. Ce volvulus est d’ailleurs variable suivant les cas. En effet, la hernie a pu survenir avant que l'estomac n'ait subi sa tor- Sion embryologique ou durant une des étapes de cette tor- Sion. Dans le même ordre d'idées, mais c’est une rareté, il est possible que l'intestin soit resté à l’état embryonnaire, sans torsion .ou sans différenciation en grêle et en côlon, ou les deux à la lois. EL enfin, bien que la hernie gastrique isolée soit fréquente, quand elle est totale, le plus souvent elle entraîne une ectopie splénique associée.
Les autres organes se rencontrent dans les proportions “indiquées ci-dessus. Le foie, lorsqu'il fait hernie, est en général bilobé, son segment thoracique étant plus volumineux que le segment abdominal et irréductible. Notons enfin que l’épiploon suit les organes abdominaux, facilite leur glissement, mais ne se hernie seul que rarement.
° Etat des organes thoraciques. — L'’ectopie intrathoracique des viscères abdominaux retentit sur les viscères thoraciques. Le poumon est refoulé vers le haut, atélectasié, et parfois réduit à l’état d’une languette. La cavité pleurale est agrandie, le thorax s’élargit, et le cœur est déplacé et refoulé. Bien plus, le poumon, du côté de la hernie, peut aussi, du fait d’une coque adhérentielle, perdre totalement ou partiellement sa faculté d'expansion. Il pourra donc, après une intervention visant à la cure radicale, persister une cavité résiduelle plus ou moins importante.
Les organes herniés et les organes thoraciques sont le plus souvent adhérents entre eux ou aux organes voisins. Mais il est cependant un caractère qui, s’il est rare, appartient en propre aux hernies diaphragmatiques congénitales, c'est le libre jeu des viscères non adhérents suivant les mouvements respiratoires et pouvant retomber dans l'abdomen.
Il faut enfin noter que la malformation est plus fréquente chez les garcons que chez les filles. Les statistiques donnent
RE ete
comme chiffre le double de hernies diaphragmatiques congénitales chez le garçon, et, dans notre propre statistique, le rapport est de 2/3. Pour terminer, signalons que l’on trouve parfois d’autres malformations congénitales associées. Pour notre part, nous en avons relevé deux cas, dont l’un com- ‘plexe, avec hernie ombilicale, ectopie testiculaire double, hypospadias.
