Hernies embryonnaires sans sac

Deux théories tentent d'expliquer leur formation :

a) Théorie de Gruveilhier. -— « La solution de continuité du diaphragme, toujours accompagnée de hernie diaphragmatique, est probablement la conséquence de la présence des viscères dans la cavité thoracique, et non la cause du déplacement des viscères.: » (In thèse de J. Quenu.) Pour justifier cette théorie, on a invoqué :

/ — l'atrésie du poumon, qui ne peut résulter que d’une compression lente au cours de la vie intra-utérine;

— les cas de hernies d’un lobe hépatique de dimension

plus grande que celle de l’orifice diaphragmatique.

On à aussi apporté d’autres arguments : si la situation ectopique intrathoracique des viscères normalement abdominaux est primitive, il faut que l’ectopie se fasse avant la fermeture des orifices pleuro-pulmonaires, c’est-à-dire à une date très précoce. Or, la topographie de l’orifice herniaireest souvent la même que celle de l’orifice pleuro-pulmonaire: l’absence de sac laisse supposer une anomalie de l’ébauche membraneuse, donc une anomalie très précoce. Merger et Leuret, dans leur observation, apportent par ailleurs les arguments

PE PS EU PU An MR Te NS en te LE EU

LT eu

absence d’accolement des mésos, existence d’un sac péricardique, non pas refoulé, mais développé à droite — toutes choses qui font pe à à une ectopie des viscères très pere antérieure même à la formation du péricarde.

suivants :

b) Théorie actuelle. — ‘Elle semble prévaloir. La brèche

diaphragmatique serait primitive et les viscères s’engageraient secondairement dans le thorax lors des premiers mouvements respiratoires, par suite de l'aspiration thoracique. En faveur de ce mécanisme, on a l'argument clinique du tirage sous-sternal dès les premiers mouvements respiratoires. Cependant, son apparition tardive, après une période de latence de deux mois ou plus, pourrait indiquer qu’il peut être aussi bien dû à la présence qu’au passage des viscères dans le thorax, à moins qu'il ne s'agisse, dans ce dernier cas, d'un engagement tardif. De plus, l’atrophie du poumon, la fréquence avec laquelle on trouve dans le tharax un lobe hépatique de dimension supérieure à celle de l’orifice dia- phragmatique, ne sont pas des arguments certains. En effet, on sait maintenant, pour les hernies traumatiques, qu'une partie des viscères abdominaux peut passer dans le thorax ‘par un orifice minuscule.

Cette seconde théorie ne s'oppose d’ailleurs pas à la conception d’une anomalie très précoce du diaphragme, puisque, du fait de l'absence de respiration pendant la vie intrautérine, l’orifice peut rester béant sans qu'il y ait passage des viscères.

Telles sont les deux théories pathogéniques; tout en nous gardant de rejeter délibérément l’ancienne théorie de Cruveilhier, nous voyons que, pour la plupart des auteurs, c'est bien le développement anormal du diaphragme qui conditionne la hernie. :

Il. — Hernie iæœtale avec sac.

Pour cette dernière, plus tardive, le mécanisme n'est guère discuté. Il ne ne Le ‘agir que d’une anomalie primitive de

DUR Le MR

la musculature du diaphragme, suivie d’une poussée secondaire des viscères abdominaux. On rencontre en effet constamment un sac membraneux associé à une pauvreté du contenu herniaire, fait de viscères; ces hernies sont situées à proximité du point faible. C’est le mécanisme de toutes les hernies. )

Quant au fait de la plus grande fréquence des hernies gauches, nombreuses sont les théories qui ont voulu l’expliquer : la plus admise est le rôle protecteur du foie. Mais les études des auteurs contemporains, et en particulier de Merget et Leuret, ont montré que le foie est symétrique durant la période embryonnaire jusqu'au moins six sémaines ou deux mois, et que, pas plus à gauche qu’à droite, il n’obture l’orifice pleuro-péritonéal. On pense actuellement qu'il vaut mieux envisager que le développement du diaphragme se fait plus précocement et plus largement à droite qu’à gauche, et qu'il vaut mieux invoquer les différences de dimensions et de rapport des fentes pleuro-pulmonaires. À droite, la fente est petite et n’est en rapport qu'avec le.foie, tandis qu’à gauche la fente est plus large et en rapport immédiat avec l'estomac.

En définitive, si l’embryologie nous permet d’entrevoir dans ses grandes lignes le problème, il n’en reste pas moins vrai que la pathogénie des hernies diaphragmatiques conpénitales est loin d’être résolue.