OBSERVATIONS

OBSERVATION N° 1 (personnelle).

M. L.. Georges, de La Ferté-sous-Jouarre, âgé de 18 ans, est envoyé d’urgence à l’hôpital de Meaux par son médecin, parce qu’il a fait une chute d’un échafaudage de 5 mètres et est tombé sur le côté gauche.

On est en présence d’un blessé qui s’explique facilement sur les circonstances de l’accident, il indique nettement la région contuse, qui est l’hypochondre gauche, et accuse une douleur violente à la moindre pression de cette région.

Son faciès exprime l’anxiété; sa respiration est haletante, rapide; son pouls est à 100, un peu filant; sa température, 37° 2.

A l’interrogatoire, le malade se plaint de crises douloureuses, pendant lesquelles il a la sensation d’étouffer; ces crises surviennent à des intervalles plus ou moins rapprochés et font penser à des crises douloureuses d’une occlusion intestinale aiguë.

Dès l’inspection de l’abdomen, on note une respiration costale supérieure, le ventre est légèrement ballonné, surtout dans la région épigastrique.

La palpation révèle l’existence d’une conracture généralisée à tout le ventre, mais prédominant Ans la région de l’hypochondre gauche.

A la percussion : persistance de la matité hépatique, matité franche dans les fosses iliaques et dans les flancs. Le toucher rectal provoque une douleur aiguë dans le Douglas.

En outre, le malade est atteint d’une fracture du bassin du côté gauche, sans aucun signe de lésion de l’appareil urinaire; il a uriné depuis son entrée, ses urines sont normales et ne contiennent pas de sang.

Devant ce tableau clinique on hésite entre le diagnostic d’hémorragie intra-péritonéale et celui de rupture d’un viscère creux. Le diagnostic est rendu encore plus difficile par l’existence de la fracture du bassin qui à elle seule pourrait être suffisante pour donner un pareil tableau clinique. Pour trancher la question, on décide de pratiquer immédiatement une numération globulaire; elle nous révèle une forte diminution des hématies; on trouve en effet 3.500.000 G. R. Une pareille chute ne peut être expliquée chez un sujet normal que par une forte hémorragie, et comme il n’y a aucune trace d’hémorragie externe d’une part, et que, d’autre part, on a la notion du siège de la contusion, on conclue à une hémorragie intra-péritonéale par rupture de la rate.

On a pratiqué immédiatement une laparatomie médiane sus et sous-ombilicale (Opérateur : D’ Hartglas); on trouve une grosse quantité de sang dans le ventre. Une exploration rapide montre une déchirure du bord externe de la rate; on essaie de faire une suture, sans résultat, et on décide de pratiquer la splenectomie. L'intervention est rendue un peu difficile, non pas par le manque de jour, mais par la briéveté du méso-splénique qui gêne la mise en place des clamps. On vérifie la loge splénique ainsi que le foie pour voir si rien ne saigne plus. On enlève les caillots, mais on laisse le sang liquide épanché dans la cavité péritonéale.

Fermeture de la paroi en un seul plan, sans drainage.

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On refait une numération globulaire au bout de quinze jours et l’on trouve une augmentation notable du nombre des globules rouges (4.500.000).

Conclusion.

Le malade revu un an après se porte admirablement

bien, il ne se ressent en aucune façon de sa splenectomie, n’a aucune incapacité de travail. ; À

De la lecture de cette observation on peut dégager un fait, c’est qu’il n’y a qu’un élément positif en feveur d’une hémorragie intra-péritonéale : la numération globulaire. Quant aux autres symptômes, on les retrouve dans les différents syndromes abdominaux.

OBSERVATION N° 2 (personnelle).

M. Z.…. Ignace, ouvrier polonais, demeurant à Mareuillès-Meaux, âgé de 27 ans, entre à l’hôpital parce qu’il souffre de son ventre.

L'histoire clinique de ce malade est assez décousue; l’interrogatoire est rendu difficile par son peu de connaissance de la langue française et, d’autre part, par sa nervosité extrême. On arrive tout de même à savoir qu’il n'avait jamais été malade auparavant et que brusquement, le matin, il a été pris de nausées, qu’il a fait des efforts pour vomir sans y parvenir. En même temps il a ressenti une douleur très violente dans le flanc et l’hypochondre gauches; il a eu la « sensation que quelque chose s’était décroché ». La douleur n’a fait qu'’augmenter depuis le début, avec des paroxymes lorsque le malade bouge ou à l’occasion de la toux ou des mouvements respiratoires.

Ce malade a un faciès grisâtre, plombé, qui exprime l'anxiété; son pouls est à 100, sa température à 36° 8.

La palpation de la paroi abdominale révèle l’existence d’une contracture douloureuse de la moitié gauche de

Het

l’abdomen, surtout marquée en haut, sous le rebord costal, mais descendant presque dans l’hypogastre.

On a l'impression qu’il s’agit d’une contracture d'ordre réflexe le long du trajet de l’uretère, mais on ne trouve aucune douleur dans la région costo-iliaque gauche, pas de rétraction testiculaire; le malade n’a pas d’anurie.

Pendant l’examen, le sujet est pris à plusieurs reprises de crises douloureuses aiguës pendant lesquelles il s’agite,

La percussion montre un peu de matité dans la fosse iliaque droite. Au toucher rectal, le malade accuse une douleur nette dans le cul-de-sac de Douglas. La matité hépatique persiste.

Discussion du diagnostic.

Le malade a été envoyé dans le service par son médecin avec le diagnostic de crise abdominale aiguë. A cause de la prédominance de la douleur à gauche, on envisage la diagnostic de rupture de la rate, mais malheureusement on ne retrouve aucune notion de traumatisme. Ne trouvant aucune cause susceptible d’avoir provoqué la rupture de la rate, on hésite entre les deux diagnostics de colique néphrétique et de perforation d’ulcus gastrique situé sur la petite courbure, partie gauche de l’estomac.

L’interne du service pense surtout à la colique néphrétique, en se basant sur l’agitation du malade, sur la température normale, et sur l’irradiation descendante de la douleur. Evidemment, il manque des signes : pas de propagation de la douleur aux organes génitaux externes, pas de point douloureux dans la région costo-lombaire gauche, pas de signes vésicaux. e

D’autre part, contre la perforation gastrique : aucun antécédent gastrique, prédominance de la douleur à

gauche; c’est à peine s’il y a un peu de contracture dans la région épigastrique, pas de fièvre, matité hépatique normale.

On est très perplexe et on décide d’attendre que les symptômes se précisent.

Un nouvel examen est pratiqué deux heures après et on trouve alors un tableau net de syndrome abdominal de perforation; la contracture s’est généralisée et est devenue très nette; la température est montée à 38° 2, ce qui nous décide à intervenir.

Intervention pratiquée par le Docteur Hartgias.

Petite incision sus-ombilicale. Au grand étonnement des opérateurs, ce n’est pas du pus qu’il y a dans la cavité péritonéale, mais du sang en grande quantité. L’incision est agrandie en bas et on va droit sur la rate. On trouve la loge splénique remplie de caillots, on amène la rate qui est petite, ne présente pas de rupture, mais on trouve de la suffusion sanguine, un léger hématome infiltre la partie inférieure du pédicule vasculaire de la rate, un peu de sang suinte de ce pédicule, mais il n’y a pas de véritable jet artériel. On fait une splénectomie, on vérifie les autres organes, on referme la paroi en un seul plan aux crins.

Aussitôt après l'intervention on pratique une numération globulaire qui donne comme résultat : 3.000.000 d’hématies.

On peut très bien se rendre compte à la lecture de cette observation qu’il n’existait aucun signe en faveur de la rupture de la rate, et si à un moment on a envisagé ce diagnostic, ce n’a été que pour l’éliminer. Si on avait eu l’idée de faire une numération globulaire, la diminution du nombre des globules rouges nous aurait tout de suite mis sur la voie du diagnostic, car, à supposer que le malade ait perdu une certaine quantité de sang pendant l’intervention, ce n’est sûrement pas cette quan-