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le Dans un seul cas, (Obs. V),les suites immédiates de l'opération ont été mortelles. Le dénoûment fatal doit être attribué, non point à des complications septiques, mais à la oravité du traumatisme opératoire. L'âge du sujet (19 mois) ne lui donnait pas une force de résistance suflisante. La faiblesse de la réaction fébrile, l'absence des phénomènes pulmonaires, la prostration rapide, nous autorisent à penser que l'enfant a succombhé au choc traumatique.

D. — Complications. — La seule complication observée chez nos opérés a été l’érysipèle. Il ne s’en est présenté qu'un seul exemple d’ailleurs. L'origine contagieuse de cet érysipèle est douteuse, car aucun cas n'avait été signalé antérieurement dans la salle. L'état général du malade (observation XIV) est resté très rassurant pendant toute la durée de l’affection intercurrente. Mais l’état local de l'affection du coude laissait à désirer. Les plaies opératoires étaient rapidement devenues bourgeonnantes, presque fongueuses. Sitôt l’érysipéle disparu, la cicatrisation reprit son cours et fut bientôt complète. Pareille complication est rare dans les plaies de la diérèse avec le fer rouge.

L'hémorrhagie de la plaie articulaire n a pas été observée chez nos malades. Elle est cependant fréquente dans l'abrasion, l’évidement des os, le râclage de la synoviale. C'est même un des principaux dangers pour lesquels Volkmann proscrit la bande d'Esmarch dans l’arthrotomie (1).

(1) Volkmann. — Die artrektomie am Knie. Centralblatt für chirurgie, n° 9.

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«€ L’hémorrhagie en nappe, dit-il, est considérable au moment où on enlève la bande, ce qui n’a pas lieu d’étonner si l’on songe à l'immense étendue de la ‘plaie. » Si cet accident ne sest présenté dans aucune des opérations de M. Vincent, c’est non seulement parce qu'il ne pratique pas l’ischémie artificielle avec la hande élastique, mais surtout parce que le fer rouge fait lui-même l'hémostase.

L'auto-inoculation traumatique signalée par Lannelongue, étudiée par Verneuil, est une complication de l'intervention chirurgicale dans les tuberculoses externes. Aucun cas n’en a été observé chez les opérés de M. Vincent. M. Verneuil a décrit (1) trois modes différents suivant lesquels cette autoinoculation peut se faire : — 1° auto-inoculation sur place ; il y à envahissement des parties voisines par la néoplasie après les opérations pour arthrites tuberculeuses ou à la suite de l’abrasion de certains foyers tuberculeux ; 2° auto-inoculation par formation de foyers secondaires ; — 3° auto-inoculation par infection générale. |

Il ne serait pas impossible que chez le malade de l’observation V, cette infection générale ait joué dans la terminaison fatale un rôle aussi considérable que le traumatisme opératoire. Ge point est difficile à élucider puisque l’autopsie n’a pu être pratiquée.

E.-— Mode de réunion des plaies opératoires.

— Au premier pansement, les plaies des incisions

(1) Verneuil. — Congrès de Rouen (1883).

apparaissent recouvertes de parcelles escharitiées, carbonisées. Ce sont les débris des fongosités détruites par la combustion. La suppuration, à ce moment, c’est-à-dire sept jours après l'opération, est faible. Les pièces du pansement sont imprégnées seulement d'un liquide séro-sanguinolent. Puis bientôt survient une réaction éliminatrice dans tous les points qu'a touché le fer rouge. Les eschares sont entraînées par le pus ; les plaies se détergent. La suppuration s'établit franchement jusqu’à la complète élimination des tissus mortifiés.

M. Vincent ne redoute nullement cette suppuration en tant qu'elle ne prend pas des proportions insolites et que sa durée est limitée. Il est bon que les plaies des incisions restent ouvertes, et qu'on puisse ainsi conserver la facilité de modifier par des caustiques les fongosités qui peuvent réapparaître dans la cavité articulaire. Si les plaies de l’arthrotomie ignée sont assimilables au point de vue de leur traitement à celles de la résection, nous devons citer l'opinion de M. le professeur Ollier sur l'opportunité de la réunion par seconde intention. (1) M. Ollier repousse en principe la réunion immédiate dans les résections pathologiques, parce que pour l'obtenir on est forcé de sacrifier des tissus qui peuvent se modifier et de compromettre les résultats fonctionnels et orthopédiques.

(1) Ollier. — Résection chez les tuberculeux. — Société de médecine de Lyon. Séance du 26 février 1883.

note

C'est également l'avis de M. Reclus (4) qui s’exprime ainsi à ce sujet : « La réunion par pre- « mière intention sera obtenue parfois, mais, sous € la peau, pourront subsister quelques fongosités qui € peu à peu ulcéreront les técuments et de nouvelles € fistules apparaîtront. C’est une des raisons pour. « lesquelles tout en employant des substances anti- « septiques 1l faudra se garder, à l’exemple de la € plupart des chirurgiens actuels de rapprocher trop « tôt les levres de la plaie. »

F. — Pansement des opérés. — Le pansement se pratique suivant les cas une ou deux fois par semaine. Les pièces qui le composent sont les mêmes que celles que nous avons énumérées dans l'exposé du procédé opératoire. L'antiseptie est toujours rigoureusement observée. Les plaies sont lavées à grande eau avec la solution phéniquée ou salicylique. Si quelques fongosités réapparaissent aux lèvres des incisions et dans la cavité articulaire, M. Vincent les modifie par des cautérisations au chlorure d’or, ou au chlorure de zinc qu’on injecte avec une seringue. L'huile d’eucalvptus iodoformée, est aussi utilisée à cet effet. Pour modifier les trajets fistuleux et les masses fongueuses, on se sert de crayons d'iodoforme.

(1) Reclus. — Résultats éloignés des grandes résections articulaires. — Gazette hebdamadaire, 1883, page 447.

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G. — Immobilisation et redressement. — L'immobilisation est réalisée le plus souvent au moyen du bandage silicaté, de la gouttière ou de l’attelle plâtrée. La position à donner au membre est la flexion à angle droit pour le coude, l'extension complète pour le genou.

Le redressement du membre inférieur constitue un point important dans le traitement consécutif. Au genou il y a, dès le début de l’arthrite fongueuse, une tendance constante à la flexion vicieuse de la jambe sur la cuisse. Le plus souvent en outre, il se produit un certain degré de suhluxation en arrière. En général, M. Vincent exécute le redressement du genou après l'opération, quelquefois au contraire tardivement, au moment où la cicatrisation est avancée.

M. de Saint-Germain (1) conseille le redressement tardif comme règle générale, dans le traitement des tumeurs blanches des enfants.

« L'extension forcée, dit-il, à la condition de « n'être pratiquée que dans l’état de siccité parfaite « du genou n'est Jamais suivie d'accidents. Je sais « bien que Bonnet,ne visant que le redressement, le « faisait même dans la période aiguë. Ghassaignac, « Marjolin et Giraldès, se sont élevés avec raison « contre cette manière de faire. Des cas malheu- « reux de fracture de J’humérus entre les mains de « Malgaigne, pour le redressement d’une ankylose « du coude, d'arrachement des extrémités épiphy-

(i) De Saint-Germain, Chirurgie des enfants (1884).

toi —

« saires du fémur et du tibia, doivent mettre en « garde contre ce procédé de violence. »

Il° Des Récidives.

Les récidives ont été fréquentes chez nos malades, Chez 6 seulement la cicatrisation a été progressive et rapide. Mais tous les autres opérés ont présenté les uns, une suppuration persistante, les autres, une récidive complète avec repullulation des fongosités, formation d’abcès ossifluents. Un cas intéressant est celui du malade de lObs. VI, qui après la guérison du genou gauche présente à une année d'intervalle une récidive sur le genou droit.

Les causes de cette récidive sur place de l’arthrite foneueuse sont nettement révélées par M. le professeur Ollier (1). Elles se résument toutes dans la présence aux extrémités osseuses de foyers tuberculeux que le chirurgien n'a pu déceler et qui sont restés méconnus.

« La principale objection à faire aux opérations « trop économiques, dit-1l, est la présence de tuber- « cules intra-osseux que l’arthrotomie ne permet ‘« pas de diagnostiquer, et que l'abrasion ne permet « pas d'atteindre. »

Volkmann (2) ne paraît pas redouter beaucoup

(1) Ollier. — De l’arthrotomie et des diverses opérations conservatrices dans les ostéo-arthrites suppurées. Société de médecine de Lyon, Séance du 10 novembre 1884.

(2) Volkmanu. — Die Arthrektomie am Kuie. Centralblatt für Chi-

rurgie 1885, N° 9.

Le cette récidive. Il s'exprime ainsi à ce sujet : « Si « l'arthrectomie permet de méconnaître un foyer « de tubercules siégeant dans l’épaisseur de l'épi- « physe, la résection ne met nullement à l’abri « d’une semblable mésaventure. Supposons même « qu'un foyer de tubercules reste en place, se « ramollisse ultérieurement, il ne rencontrera plus « dans son voisinage une cavité articulaire où «il puisse s'épancher et l'on aura des chances d’en « obtenir la guérison, par une opération relativement « bénigne, telle que le râclage ou la destruction au « thermo-cautére. »

Les choses pourront se passer comme l'indique Volkmano à la condition expresse qu’il y ait ankylose osseuse du genou ; or l’on sait que celle-ci est fort difficile à obtenir. — Chez les opérés de M. Vincent les suites ont été plus complexes. Il a fallu plusieurs fois recourir à une deuxième opération aussi complète que la première, et ce n’est qu à ce prix qu'on à pu venir à bout des suppurations opiniâtres. Le malade de l'Obs. I opéré en janvier 1884 présente encore à son genou une fistule ouverte.

En présence d'une ou de plusieurs récidives consécutives, quelle conduite faut-il tenir ? S'il s’agit du coude,on devra songer à la résection. Mais au genou, chez l'enfant, M. Vincent veut la conservation à outrance. La malade de l'observation IX est un exemple frappant de ce que l’on peut obtenir avec la constance et l’opiniâätreté du traitement conservateur. Opérée une première fois le 17 mai 1884, elle revient à la Charité le 9 mars 1885 avec une réci-

io dive complète de l’arthrite fongueuse de son genou, subit une deuxième fois l'arthrotomie ienée et le chauffage articulaire avec abrasion et évidement, et à chaque pansement est traitée par des cautérisations au chlorure d’or. Or aujourd’hui, cette tumeur blanche si rebelle est domptée. La suppuration est tarie ; le genou s’est séché et la malade va incessamment quitter l’hôpital.

IT Résultats éloignés de l'opération.

A.— Résultats locaux. En parlant ici de résultats éloignés, nous n'avons pas la prétention d’annoncer des résultats définitifs. Il en est des opérés de M. Vincent comme des réséqués. Ce n’est qu'après plusieurs années qu'il sera permis d’apprécier, en connaissance de cause, la valeur orthopédique de Popération. Car tel sujet, dont le genou est aujourd’hui guéri et séché, peut d'ici à quelque temps présenter une récidive sur place. Cependant, les opérés de M. Vincent ayant pour la plupart un an et demi d’ancienneté, nous pensons qu'il n’est pas irrationnel de fonder un pronostic sur les résultats actuels. Nous examinerons successivement les opérés du genou, puis ceux du coude.

I. — Genou. — Sur 11 opérés, 5 succès, 2 malades encore en traitement, 3 insuccés, 1 mort des suites immédiates de l'opération. Les deux malades en traitement (Obs. VIet XI) sont en voie de guérison. — Nous comptons comme insuccès : 1° Cla-

te pen

maron (Obs. 1); — au genou il y a encore une fistule en suppuration ; 2° Jacquet (Obs. VII ; — ce malade qui avait été envoyé aux bains de mer à dû succomber à une amputation que le médecin de l’établissement (maison Saint-Louis) annonçait au mois de mars comme imminente ; 3° Barbian (obs. X); — le mauvais état général de la malade décida M. le professeur agrégé Levrat, suppléant M. Vincent, à pratiquer la résection. Enfin le sujet de l'Obs. V, a succombé au bout de sept jours à la gravité du traumatisme opératoire.

Si maintenant nous apprécions les résultats obtenus chez les 5 malades guéris, nous devons convenir que le succès est seulement partiel. En effet, tous présentent au genou une ankylose fibreuse plus ou moins complète. Or qu’il s'agisse d'arthrotomie ignée et de chauffage articulaire avec abrasion et évidement, ou de résection, le seul résultat désirable au genou c’est l’ankylose osseuse. M. le professeur Ollier en expose ainsi les raisons : (1)

« La soudure osseuse, dit-il, est la meilleure ga- « rantie contre les récidives de l'affection locale. « Des extrémités osseuses, qui glissent constamment « l'une contre l’autre sont plus exposées aux trau- « matismes, aux contusions, aux tiraillements que « des extrêmités osseuses fasionnées par un col « osseux ; ce qu'il faut avant tout, du reste, pour le « bon fonctionnement du membre inférieur, c'est la « solidité. »

(1) Ollier. — De la résection du genou, in Revue de chirurgie, 1883.