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« Des cautères coniques ayant été chauffés à blanc, « M. Bouchacourt les fit successivement pénétrer « à travers la fistule sur les surfaces osseuses, et ne « s'arrêta dans cette opération que lorsque ces tra- « jets fistuleux, ainsi cautérisés ne laissérent écouler « aucune espèce de sanie purulente. Pour obtenir « ce résultat il fallut naturellement introduire à plu- « sieurs reprises, à travers les plaies, plusieurs cau- « tères actuels. En portant le nombre de ceux qui « furent employés au chiffre de 16, nous ne sommes « certainement pas au-dessus de la vérité. »

Mais cette observation rapportée par Philippeaux n'est pas un exemple isolé de la pratique de M.Bouchacourt. Pendant toute la durée de son majorat, ce chirurgien applique systématiquement la cautérisation intra articulaire au traitement des caries et ostéoarthrites du pied. Nous n’en voulons pour preuve que les nombreuses observations de cette pratique que nous relevons dans la thèse de Dutrait. (1)

À partir de cette époque, la cautérisation intraarticulaire jouit de la plus haute considération, et à Lyon surtout, cette terre classique du cautère, devient un procédé de pratique courante.

C’est Desgranges (2) d’abord, qui applique, dans son service de l'Hôtel-Dieu de Lyon,la méthode de Bonnet et de Bouchacourt.

Puis, M. le professeur Ollier, fait avec le fer rouge la tunnellisation du tarse.

(1) Dutrait. — Thèse, Paris 1876. — Traitement de l’ostéo-arthrite

du pied par la cautérisation intra-articulaire.

. (2) Thèse Dutrait — déjà citée. — 10 observations de cautérisation intra-articulaire, par Desgranges.

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Parlant de cette méthode d'intervention, il s’exprime ainsi (1):

« Nous n'avons fait, du reste, que ce que nous € avons vu faire depuis longtemps à l'Hôtel-Dieu et € à la Charité par plusieurs de nos prédécesseurs, € Bonnet, Barrier, Bouchacourt. Nous avons quel- « quefois poussétrés loin cette application de la cau- « térisation au traitement des arthrites fongueuses. « Sur une fille, nous avons percé le pied de part en « part avec le fer rouge (1864). »

Depuis cette époque, M. le professeur Ollier a étendu les emplois de la cautérisation ignée intraarticulaire. Non seulement 1l l’utilise dans ses résections (de la hanche, particulièrement) pour modifier les surfaces osseuses mises à découvert, mais encore il l’applique au traitement des arthrites fongueuses des diverses articulations. :

« La cautérisation articulaire, dit-il (2), est une « opération qui nous rend depuis le début de notre « pratique les plus signalés services dans la chirurgie « des enfants, soit qu'elle constitue l’arthrotomie ig- « née, c’est-à-dire l'ouverture directe de l'articulation « par le cautère tranchant, soit qu elle consiste dans « la destruction par le fer rouge des fongosités et des « foyers tuberculeux profonds mis à découvert par « de larges incisions au bistour1. »

Mais la pratique chirurgicale de M. le professeur Ollier dans la pathologie articulaire est trop cons:

(1) Ollier. — Traité de la Régénération des os. Tome IT, p. 39. (2) Ollier — Des opérations conservatrices dans la tuberculose

articulaire (Gongrèsde Copenhague, 1884).

dérable pour que nous ne devions pas nous arrêter à l'étude de son œuvre. Nous la ferons dans le magistral ouvrage que le maître va incessamment livrer à la publicité (1) et qui marque la deuxième étape de cette carrière dont la première avait été si brillamment ouverte par le Traité de la Régénération des os. Dans cet ouvrage, que M. le professeur Ollier a bien voulu nous communiquer avant sa publication, nous n'’étudierons que ce qui a trait à l'arthrotomie et à la cautérisation intra-articulaire. « La cautérisation des os et des articulations, dit « M. Ollier, est une très ancienne méthode, (page « 245, tome I) qu’il s’agit de régulariser encore au- « jourd'hui. C’est une méthode puissante, mais jus- « qu'ici incertaine dans ses effets, comme toutes les « méthodes empiriques qu’on a appliquées sans règles « précises et surtout sans une notion exacte de ce « qu’on voulait obtenir.

« Nous n’avons pas à nous occuper des cautérisa- « tions superficielles n'intéressant que la peau ou les « tissus sous-cutanés : elles constituent un puissant « révulsif au début des affections osseuses et articu- « laires, mais ne modifient pas directement la struc- « ture du tissu osseux et synovial. Pour modifier ces « tissus, il faut les atteindre, les diviser, les perfo- « rer, les pénétrer avec unfer incandescent; on obtient € alors des résultats thérapeutiques très puissants qui « peuvent arrêter la marche de l'affection osseuse et « changer complétement la nature du processus. (1) Ollier. — Traité des Résections et des opérations conserva-

trices que l’on peut pratiquer sur le système osseux. Paris. — Juillet 1885, Masson, éditeur.

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« La cautérisation des os peut être périostique ou pénétrante, c'est-à-dire, atteindre seulement le périoste et la superficie de l’os, ou bien pénétrer dans la substance osseuse et traverser le tissu spongieux, et les foyers d'ostéo-myélite dont ce tissu est le siège.

« Depuis longtemps, les chirurgiens de Lyon ont montré une grande hardiesse sous ce rapport (Bonnet, Barrier, Bouchacourt}, et nous n'avons fait que les imiter en pénétrant avec le fer rouge dans les articulations malades à travers les culs-desac fongueux ou les fistules déjà existantes. Mais depuis les pansements antiseptiques nous sommes plus hardis qu autrefois, et nous faisons sans hésiter ce que nous ne faisions jamais sans une certaine crainte, alors même que nous avions déjà obtenu de beaux résultats par cette méthode.

« Le thermo-cautère mince et pointu, est préférable à cause de la facilité qu'on a d'alimenter constamment la source de chaleur et de cautériser par cela même au degré voulu à toutes les profondeurs. On pénètre ainsi dans les têtes osseuses raréfiées et dans les amas de fongosités articulaires, On fait, suivant la région, des cautérisations intra-osseuses en plus ou moins grand nombre. On peut faire aussi, soit des perforations multiples, soit de larges incisions des culs-de-sac articulaires. On se sert dans ce dernier cas du cautère cultellaire, et l’on fait ce que nous appelons l'aréhrotomie ignée. On profite de cette ouverture pour cautériser profondément les amas de fongosités, dont on peut exciser une partie du

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« reste, et si l’on prend toutes les précautions anti- « septiques, on sera étonné de la simplicité des suites « de ces opérations.

« Lorsqu'il existe déjà des fistules conduisant dans « l'articulation, il faut s’en servir et faire pénétrer le « cautère dans le tissu osseux, si l’on rencontre une « partie friable et dépressible, car ces arthrites sup- » purées sont souvent entretenues par un foyer ostéo- « myélitique qui s’ouvre par un canal plus ou moins « étroit dans l'articulation ou sur ses limites. En « pénétrant dans ce foyer on élargit le canal de com- « munication et on permet au pus de s’écouler et aux « séquestres de sortir. C’est dans la combinaison des » divers moyens de destruction du tissu osseux que « nous trouverons le moyen de faire des opérations « utiles et rationnelles qui nous dispenseront, dans « certains cas, de faire de véritables résections. » Ces divers moyens de destruction du tissu osseux, M. Ollier les expose dans les pages précédentes. Il étudie longuement l’abrasion, la rugination et l'évidement des os, l’abrasion et l’évidement des articulations, les incisions des culs-de-sac articulaires et le drainage de l'articulation par canalisation, Pendant que les chirurgiens lyonnais emploient couramment la cautérisation intra-articulaire, à Paris, cette méthode n’est pas accueillie avec faveur : « En dépit de sa valeur incontestable, écrit Dutrait, à Paris, dans les grands services d'enfants, MM. Simon, Blachez, Lannelongue ne s’en servent pas. » Déjà M. le professeur Richet 1871) avait institué pour le traitement des tumeurs blanches des grandes articulations, un procédé appelé ignipuncture.

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Qu'est-ce que l’ignipuncture ?

La thèse inaugurale de M. Trapenard (1), élève de M. le professeur Richet, va nous fournir tous les renseignements, la définition en est ainsi donnée ; c'est : « Un genre spécial de cautérisation, par lequel « on détermine dans les tissus vivants une action « révulsive, substitutive, mais surtout limitante, « quelquefois éliminatrice. Elle consiste à plonger à « plusieurs reprises en des points différents, dans les « os, dans les articulations malades, dans les tissus « qu’on a l'intention de modifier, un petit cautère. »

Résumons la description de ce cautère : C'est essentiellement une aiguille de platine longue de 0,05 à 0,06 cent., large à sa base de 0,004 millim., effilée à l’autre extrémité. Elle se fixe par un pas de vis sur une boule d’acier de 0,02 cent. de diamètre. Le tout est adapté à une tige et à un manche. L’instrument étant chauffé au rouge cerise, l'opérateur plonge l'aiguille dans les tissus péri-articulaires jusqu'à une profondeur de 0,04 cent. Les piqûres sont faites dans les régions de l’articulation où les fongosités sont le plus abondantes.

M. Trapenard attribue à l’ignipuncture 3 actions principales sur les tissus malades : 1° action révulsive, 20 évacuatrice ; 3° modificatrice. Cette dernière nous paraît de beaucoup la plus importante. On conçoit très bien, en effet, que les brides de tissu inodulaire qui constituent les parois des piqûres puissent en se rétractant devenir les agents d’une compression utile.

(1) Trapenard. — De l’ignipuncture. Thèse, Paris, 1873.

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Quant aux indications de cette méthode dans le traitement des tumeurs blanches, l’auteur estime qu elle convient surtout à ce qu'il appelle synovites et ostéosynovites fongueuses au 2° degré.

Les résultats obtenus par Richet dans l’application de l'ignipuncture aux arthrites fongueuses paraissent très satisfaisants. Sur les 17 observations publiées par M. Trapenard, nous relevons :

Articulations opérées. 1 genou : 15 cas : 1 guérison sans ankylose, 10 guérisons avec ankylose incomplète, 2 améliorations, Î insuccès, 1 cas encore en traitement; II coude, 1 seul cas terminé par amélioration ; III cou-de-pied, 1 seul cas sur lequel il n y a pas de renseignements, le malade étant sorti prématurément de l'hôpital.

Peu de temps aprés les premiers essais de Richet, lignipuncture est adoptée par M. Julliard (1) de Genève. Mais, en raison de plusieurs défectuosités de l'instrument du ghirurgien de Paris, le professeur genevois modifie et perfectionne le procédé.

Il fait construire un cautère électrique, consistant essentiellement en un fort fil de platine disposé en anse pointue, qui mesure 0,05 cent. de long et 0,004 millimètres de large à la base. Cet appareil est monté sur un manche. L’anse métallique est portée à l’incandescence par le passage d’un courant électrique puissant. Indépendamment de la facilité de manipulation, cet instrument présente un avantage considérable sur celui de Richet, en ce qu'il

(1) Julliard. — Bulletin de la Société médicale de la Suisse romande, — 1874. — De l’ignipuncture.

possède une plus grande puissance de calorification.

M. Julliard rapporte 13 observations de tumeurs blanches, traitées par son procédé. Les résultats ont êté très satisfaisants, dit-il, chez sept malades.

Dans les cinq autres cas il n y à pas eu guérison, mais seulement soulagement des douleurs.

Plus récemment enfin (1883), l’ignipuncture a été employée méthodiquemeut par le professeur Kolomnin de Pétersbourg (1). La cautérisation intra-articuaire est pratiquée par lui, soit avec le galvano-cautère, soit avec le thermo-cautère Paquelin. Le travail publié par lui sur cette question renferme 17 observations de tumeurs blanches heureusement traitées. Mais il serait trop long d’en donner l'analyse; nous nous bornerons à ces renseignements essentiels.

Avec la publication de Kolomnin nous achevons l’histoire des principales méthodes de cautérisation articulaire. Nous touchons à l’époque où M. le prof. agrégé Vincent (2) applique cette méthode aux grandes articulations et institue l’intervention appelée par lui chauffage articulaire.

Nous devons ajouter quelques mots sur l'historique de l'arthrotomie, puisque celle-ci fait partie du procédé opératoire de notre maître.

B. — Arthrotomie. — Du jour où la nature tuberculeuse de la tumeur blanche eût été signalée ; du jour où l'on eût reconnu le pouvoir infectieux des

(1) Kolomnin. — Médiz. obozr. Février 1882.

@)E. Vincent. — De l’arthrotomie ignée et du chauffage articulaire. — Revue de chirurgie, janvier 1884.

fongosités articulaires aptes à développer par inoculation la tuberculose, on pensa que ces manifestations primitivement localisées dans une articulation, pouraient devenir chez le porteur une source d infection et de généralisation tuberculeuse. Ouvrir les articulations pour aller à la recherche de ces fongosités infectieuses, afin de mieux les enlever et les détruire, fut l’idée qui s’imposa à beaucoup de ch1rurgiens. De cette idée naquit l'arthrotomie.

A propos de l’origine de cette dénomination, Albert, d'Insprück, s'exprime ainsi (1).

« Les Français ont trouvé pour cette méthode commode un mot très approprié, indiquant l'incision à ciel ouvert de l'articulation, le mot arthrotomie. » Ce sont MM. Jules et Eugène Bœckel, de Strasbourge, qui ont surtout employé l’arthrotomie et appliqué ce mode d'intervention au traitement des arthrites fongueuses. Ces chirurgiens considèrent la synoviale recouverte de fongosités comme un tissu qui doit être soigneusement enlevé par la dissection, au même titre que le serait une tumeur maligne, par exemple : l'articulation étant largement ouverte, ils pratiquent donc l’excision de la synoviale altérée.

Jules Bœckel (2), cite quatre observations ayant trait à des sujets atteints d'arthrite fongueuse suppurée :

« L'arthrotomie, dit-il, faite de propos délibéré a

(1) Albert. — Lehrbuch der chirurgie. — 1880. — Tome 4, p. 496.

(2) Jules Bœckel. — Arthrotomie antiseptique. — Gazette médicale de Strasbourg. — 1882. — N° 4 et 5.

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€ permis d'obtenir chez ces quatre malades la guéri- « son définitive au bout de quelques semaines. Les « deux premiers (cou-de-pied et coude), ont guéri « avec une articulation mobile; les deux autres (deux « genoux), avec un membre raide. Mais chez ces « derniers, 1l existait avant l'opération un certain « degré d’ankylose qui a êté transformée en ankylose « complète par le fait de l'intervention. Maleré ce « résultat qui ne pouvait être rendu meilleur, l’ar- « throtomie n’en a pas moins été utile ; elle a permis « d'éviter la résection, voire même l'amputation « qui jadis ne constituaient que trop souvent le seul « mode de traitement applicable aux cas analogues à « ceux que je résume Ici. » | Albert d’Insprück (1) emploie l’arthrotomie dans le traitement des arthrites chroniques fongueuses, des arthrites aiguës suppurées, des hydarthroses, des luxations anciennes, dans l’ablation des corps étrangers. Il réclame des perfectionnements dans l’application de l’arthrotomie. Lui-même, il ouvre l'articulation avec le galvano-cautére, badigeonne la plaie de l’incision avec le chlorure de zinc, et fait le lavage de la cavité articulaire avec la même solution. Albert cite ensuite différents cas de sa pratique et rapporte une observation remarquable d’arthrite fongueuse du coude chez une femme de 22 ans, traitée par l'arthrotomie et le ràclage. Scriba (2), de Fribourg, pose les règles suivantes

(1) Albert d’Insprûck. — Ueber die Arthrotomle. — Wiener, Méd. Presse. — 1876. — N° 20. Centralblatt für chirurgie — 1877. — N° 2

(2) Scriba. — Gonarthrotomie in Berliner Klinische Mobenecrrift (Ne: 32, 33 — 1872), et London Medical Record, 15 nov. 1877.

pour lParthrotomie appliquée au traitement des arthrites fongueuses :

« 4° Dans toutes les formes d’arthrite fon- « güueuse dans lesquelles il y a une sécrétion liquide « très abondante et quand les cartilages sont intacts, « la gonarthrotomie est rationnelle ; »

« 2° La forme fongueuse simple exempte de carie « peut réclamer la même opération, surtout lorsqu'il « y a menace d'ouverture ;

« 3° L'arthrite fongueuse compliquée de carie n’a « rien à retirer de l’arthrotomie, la résection lui « est applicable. »

« À Paris, Nicaise (1) emploie couramment l'arthrotomie, principalement pour l'intervention dans les hydarthroses rebelles et les arthrites suppurées. Ge chirurgien aurait eu recours à ce procédé opératoire dans un cas de tumeur blanche du genou à sa troisième récidive. Mais cette intervention fut insuffisante à cause de l'état avancé des lésions osseuses et il dût faire l’amputation de Ja cuisse.

Maske (de Stettin) est également partisan de lParthrotomie pour le traitement des tumeurs blanches. Il publie {2) deux observations d’arthrites fongueuses du genou développées chez des enfants. Dans les deux cas, la tuberculose paraissait avoir atteint primitivement la synoviale. Maske, ennemi de la résection chez l'enfant, pratique l'arthrotomie et trouve un semis de granulations sur la synoviale et les cartlages. Avec la pince et le bistouri il fait

(1) Nicaise. — Société de Chirurgie. — 22 février 1882. (2) Maske. — Centralblatt für Chirurgie. — No 23. — Année 1882.

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l’extirpation de la capsule et applique un pansement à Piodoforme. Les opérés purent quitter le service avec des appareils prothétiques.

En France, M. Léon Tripier, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de médecine de Lyon, emploie depuis plusieurs années l’arthrotomie dans le traitement des arthrites fongueuses. Les résultats qu’il obtient de cette intervention sont remarquables et doivent reconnaître non seulement l’habileté opératoire du chirurgien, mais encore l'antiseptie rigoureuse, instituée dans sa clinique et qui en fait un service modèle. Nous empruntons des renseignements sur sa pratique à la communication faite par lui à la Société des sciences médicales de Lyon (1) :

« Le malade ,qui fait l’objet de cette communication « était atteint d’une tumeur blanche du genou droit, « datant de 17 mois. Au début, en labsence de signes « de suppuration on se contenta d'employer les « moyens ordinaires (badigeonnages avec la teinture « d'iode, compression, immobilisation, traitement « général). Au bout de 4 mois, bandage silicaté, « et l’on envoie le malade à Longchêne (hospice de « convalescence aux environs de Lyon). A son retour, « 3 mois plus tard, le volume du genou avait diminué « mais on pouvait constater un peu d’empatement sur « Ja partie latérale interne du tendon rotulien. En « même temps, il existait un point très douloureux

(1) Léon Tripier. — Utilité de l'intervention hâtive dans les tumeurs blanches du genou, d’origine osseuse. (Société des sciences médicales de Lyon, novembre 1884, in Lyon Médical du 28 nov. 1884).

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à la pression au niveau du condyle interne du fémur Dans ces conditions, on crut devoir se décider à intervenir immédiatement.

« Après avoir pris les précautions d’usage pour éviter l'infection, on fait une 1" incision sur la partie antérieure et interne de l'articulation et l'on voit aussitôt s’écouler une certaine quantité de pus eris et jaunâtre, granuleux, résultant de la fonte des fongosités. Avec la curette on évide les parois du foyer jusqu’à ce qu’on soit arrêté par une sorte de coque fibreuse qu'on rencontre habituellement en pareil cas. Alors, on cherche sur cette capsule fibreuses il n'existe pas d'ouverture, et, en effet, on ne tarde pas à en trouver une, par laquelle il est permis d'introduire une sonde cannelée.

« En poussant celle-ci, on voit qu'elle se dirige vers le condyle interne du fémur, précisément au niveau du point douloureux signalé précédemment. « Immédiatement, on fait une incision de la peau, et à l’aide du dilatateur-gouttière introduit sur la sonde cannelée, il est permis d'agrandir le trajet sans crainte d’hémorrhagie.

« Prenant de nouveau la curette, on évide les fongosités qui se trouvent à la superficie et dans la profondeur de l'os jusqu'à ce qu'on soit assuré qu'on se trouve dans letissu sain. On avait ainsi creusé une vaste cavité dans le condyle interne, si bien qu'en bas, du côté de l'interligne articulaire, il n'existait plus qu’une couche très mince de tissu osseux. L'ensemble de la plaie avait la forme d'un double bouton de chemise : 2 cavités, dont l une

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superficielle et l'autre profonde, communiquant entre elles par une ouverture relativement resserrée et correspondant à la capsule articulaire. Cette disposition serait la règle dans les cas de ce genre. Quoi qu’il en soit, on fait une nouvelle contre-ouverture dans la partie inférieure de la première cavité, et aprés avoir lavé la plaie avec la solution phéniquée faible, on place un drain dans chacune des ouvertures, quelques points de suture pour rétrécir la plaie qui se trouve au niveau du condyle interne du fémur. Nouveaux lavages avec la solution phéniquée faible et pansement antiseptique. « Les suites furent des plus simples. Toutefois, on ne se hâta pas de retirer les drains, de façon à entretenir une certaine irritation. C'est le drain correspondant au condyle interne du fémur qui fut enlevé le dernier, et l’on introduisit encore pendant longtemps des bâtonnets à l'iodoforme. Au bout de 2 mois, les plaies étaient fermées, on applique un bandage silicaté, et l’on envoie le malade à Longchêne, Il y resta un mois, puis revint, et après qu'on se fut assuré que tout allait bien, fut renvoyé de nouveau dans les mêmes conditions. C'est seulement à ce moment, qu’on songea à le faire marcher avec un appareil prothétique.

« M. Léon Tripier a eu l’occasion d'intervenir dans des conditions analogues. Toutefois, dans 2 cas, les lésions étaient tellement étendues qu'il a fallu ouvrir largement l’article comme si l'on avait dû pratiquer une résection; mais, aprés avoir pratiqué une incision transversale passant

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par le milieu de la rotule (Volkmann), et après avoir fait bâiller largement l'articulation, on s est contenté d'agir avec la curette et les ciseaux; autrement dit, on a fait de l'évidement, de l’abrasion et l'on n’a pas retranché à proprement parler, de parties saines.

« Dans six autres cas l'intervention a été moins grave; on s'est contenté d'ouvrir l'articulation sur un ou plusieurs points, et après avoir évidé ou extirpé les parties malades, on a drainé de façon

à permettre le libre écoulement des liquides. »

€ Volkmann (1) vient d'instituer tout récemment un nouveau procédé d'arthrotomie qu’il appelle arthrectomie et qu'il applique essentiellement au traitement de l'arthrite fongueuse ou tubercaleuse du genou. Le manuel opératoire est le suivant : « L’articulation est ouverte par une incision transversale, qui permet de prime abord de s’assurer si un simple drainage ou un râclage peuvent suffire, ou s'1l est nécessaire de faire l’arthrectomie. Dans ce dernier cas, on agrandit l’ouverture et on scie transversalement la rotule. Des crochets à quatre dents attirent en haut et en bas les parties molles, auxquelles adhérent les deux moitiés de la rotule et l'on fait saillir la capsule recouverte de fongosités. A l’aide du bistouri et des ciseaux on extirpe en totalité la capsule et les ligaments. On commence par le cul-de-sac soustricipital, au fond duquel on fait une petite

(1) R. Volkmann. — Die arthrektomie am. Knie. — Centralblatt für

chirurgie, 1885, n° 9.