SP NE

I y avait donc une diminution d'environ cinquante pour cent dans la solidité du squelette. La densité de l'os, c'est-à-dire d'un segment complet avec sa moelle, était celle d’un os déjà sénile (1,50 au lieu de 1,60); et c'était justement cette sénilité prématurée du tissu osseux, gras, atrophique et raréfié, qui inspirait des doutes sur l'estimation exacte de sa fragilité.

« Quelque temps après, Gangolphe me remit les péronés d'un jeune homme de vingt ans qui offrait un ensemble complet de syphilis tertiaire, gomme des viscères, gommes articulaires... Ces péronés étaient parfaitement sains ; rien au périoste, rien dans l'os qui fut ruginé, rien dans la moelle. La diaphyse se brisa à 175 kilogrammes. Pour s'assurer que l’'ostéoclaste fonctionnait toujours bien, on essaya comparativement des péronés normaux qui se brisèrent à 300 kilogrammes. Il était donc évident que la ténacité de flexion était notablement diminuée. Du reste, les fragments obtenus se brisèrent facilement à leur tour avec les mains, et quand on s’en servit plus tard pour l’analyse chimique, ils se broyérent et se pulvérisèrent comme du verre. »

M. Charpy n’a cependant pas trouvé de modifications physiques ou chimiques, sauf l’absence de fluorure de calcium.

M. le professeur Tripier a bien voulu nous fournir l'observation suivante, recueillie dans sa pratique privée, concernant une malade atteinte de fracture spontanée du fémur, consécutive à une ostéomyélite gommeuse. [nous à paru d'autant plus important de

signaler ce fait, que la lésion s'est fait remarquer par son indolence extrême et peu en rapport avec son étendue. La consolidation s'est faite assez rapide-

ment, du moment ou un traitement spécifique énergique a été institué.

OBSERYATION XI

M"° C..., àgée dequarante-quatre ans, qui n'a jamais été traitée antérieurement que pour une névralgie sciatique du côté droit et jouit ordinairement d’une assez bonne santé. Pas d'antécédents syphilitiques avérés.

Le samedi, 24 mai 1884, dans la soirée, M. le professeur Léon Tripier est appelé en consultation par son confrère, le docteur Sibert, pour M®°C..., qui s’est cassée la cuisse, en marchant dans son magasin, sans avoir fait aucun effort.

A son arrivée, M. le professeur Tripier constate, en effet, une fracture à la partie moyenne et même un peu au-dessus, autant qu'il est permis d’en juger, vu l'épanchement sanguin énorme qui frappe tout d’abord et qui empêche les investigations. Le raccourcissement est de 12 à 15 centimètres. Le fragment inférieur fait saillie en haut et en dehors ; la jambe et le pied sont en rotation en dehors, de telle sorte que la face dorsale du pied touche le lit.

On essaye tout d’abord de réduire, mais c’est de toute impossibilité. Toutefois, on est frappé du peu de sensibilité de la malade.

Comme on se trouvait à une heure avancée de la nuit, on se contente de mettre la malade dans une gouttière de Bonnet; on fait placer des compresses d’eau blanche sur la cuisse; enfin, on fait relever autant que possible la partie inférieure de la gouttière, afin de favoriser la circulation en retour.

Dès ce moment, on suppose qu'il s’agit, soit de la syphilis, soit d'un néoplasme (sarcome ou carcinome).

Vu le raccourcissement considérable, qui s'explique sans doute par le chevauchement, mais qui doit être imputé surtout à la perte de substance ; on compte, dans ce cas, employer la traction élastique sur roulettes.

Dès le lendemain, on place un appareil qui consiste dans des bandelettes de diachylon imbriquées sur un étrier de même substance, le tout faisant corps avec une geuttière dans laquelle on place le pied et quipeut se mouvoir sur une planchette, C’est autrement dit l’appareil de Volkmann. La corde, qui est attachée à l'étrier, passe sur une roulette fixée au pied du lit. |

Grâce à la gouttière, on peut redresser le pied, remédier à la rotation en dehors, et par les tractions on empèche le chevauchement. On commence par placer 3 kilogrammes, afin de permettre à la malade de s'habituer. La contre-extension est faite avec un gros tube de caoutchouc, qui passe sur le pli de laine et qu'on a soin de matelasser avec une forte couche de coton. Les deux extrémités du tube sont réunies à une corde, qui elle-même passe dans une autre poulie qui est placée à la tête du lit.

On interroge de nouveau la malade au point de vue de ses antécédents spécifiques ; impossible de rien apprendre.

On cherche alors du côté du bassin, également du côté de la racine de la cuisse, pour savoir si l’on trouve des tumeurs pouvant expliquer les douleurs sciatiques dont s'est toujours plainte la malade ; mais l’exploration ne donne aucun résultat positif au point de vue d’un néoplasme cancéreux.

Dans ces conditions, force est bien de se rabattre sur la syphilis ; par suite, on fait administrer à la malade de l'iodure de potassium.

Ce qui surprend surtout dans ce cas, c'est que la malade n’a jamais éprouvé de douleur, et cette insensibilité étonne d'autant plus qu'elle est très nerveuse. Pas de phénomènes prémonitoires. Notons encore que jamais on a pu obtenir de crépitation, même après l'application de l'appareil à traction.

On ve

M°° GC... étant très pourvue en tissu adipeux, le souscuisse ne peut être toléré. Du reste, il fallait la sonder pour la faire uriner, et malgré toutes les précautions, survint de l'érythème, ce qui fut pour beaucoup dans l’intolérance signalée. Dès lors, on dut se contenter du poids du corps pour faire la contre-extension, ce qu'on obtint en donnant au lit une inclinaison suffisante.

Rien de bien particulier à signaler pendant les quinze ou vingt premiers jours ; pas de réaction inflammatoire appréciable, et toujours absence de douleur.

À ce moment, on commence à être étonné de ne pas trouver de diminution dans le volume du membre, et malgré soi on revient plus volontiers à l'idée d’un néoplasme.

Le 21 juin, la malade à éprouvé des troubles gastriques: quant à l'état local, on ne trouve guère de changement, tant au point de vue du gonflement, qu'au point de vue de la mobilité toujours très considérable ; cependant celle-ci serait un peu moindre.

17 juillet. La tuméfaction est un peu moins considérable et donne une sensation de dureté plus grande. Autrement dit, il semble qu'il y ait un travail de consolidation commençant.

1 août. Les bandes de diachylyon ont amené de l’érythème, d’où des démangeaisons épouvantables. On se propose d'appliquer un grand bandage silicaté, comprenant tout le bassin et le membre inférieur, et c’est ce que l’on fait le lendemain.

6 août. Douleurs excessivement vives, surtout à la partie antéro-interne de la jambe et du genou. Comme c'est à ce niveau qu'il existait de l’érythème, on pratique une large fenêtre et on constate de la rougeur et de l'hyperesthésie très marquée de la peau ; le simple frôlement de la partie antérieure de la jambe amène des douleurs qui font crier la malade. Rien du côté de la fracture. Comme les règles viennent de se montrer, on pense qu'il faut mettre l'acuité de ces douleurs sur le compte de cet état.

Lavages avec la solution borique et pansement avec le lint boriqué. Injection hypodermique avec chlorhydrate de morphine.

8 août. Les douleurs de la jambe persistent. De plus, la malade se plaint d'un mal violent dans le bas-ventre, bien que ses règles aient cessé de couler. On insiste toujours sur la morphine, de façon à gagner du temps si c’est possible.

12 août. Les phénomènes précédemment indiqués continuent ; on est obligé de couper le bandage et on replace la malade dans la gouttière de Bonnet.

13 août. Comme il y a toujours de la mcbilité et que le membre se rétracte (raccourcissement manifeste), on remet l'appareil à traction. Toutefois, à cause de l'irritabilité de la peau, on emploie de la flanelle, dont les différents tours sont cousus ensemble. La partie supérieure de la cuisse et le bassin étant placés en contre-bas font la contre-extension.

15 septembre. L'appareil précédent a été maintenu pendant tout ce temps, Quand M. Tripier revoit la malade, il ne peut pas affirmer qu’il n'existe pas encore de la mobilité, car la malade est très grasse. Dans tous les cas, le cal est toujours volumineux, mais M®°C... peut soulever son membre, ce qui indique déjà un commencement sérieux de consolidation.

On fait suspendre les tractions, on place un bandage roulé qu'on conseille de renouveler tous les jours, en même temps qu'on prescrit des friclions excitantes.

30 septembre. La consolidation s'accuse de plus en plus et le cal paraît avoir diminué; cependant, ilne semble pas qu'il soit absolument solide.

A ce moment, on apprend que pendant toute la durée du traitement on n a donné que de faibles doses d'iodure, soit à cause des troubles gastriques, soit que le médecin traitant doutàt de l'efficacité de ce médicament dans un cas semblable.

À dater de ce moment, M. le docteur Sibert étant mort, M. le docteur Gironde fut chargé de voir habituellement la malade et l'obligea à prendre de 2? à # grammes d'iodure par jour.

7 octobre. On est obligé d'interrompre le trailement à cause d'un eczéma des cuisses. On emploie alors l’amidon mélangé à du bismuth:; et à l'intérieur de la liqueur de Fowler et les alcalins.

L'état s’amende et on se décide à faire faire un tuteur.

14 octobre. On place ce dernier, construit sur les indications de M. le professeur Tripier. Il présente comme particularité une large ceinture pelvienne avec articulation postérieure et un large cuissard, partant de l'extrémité inférieure de la cuisse pour remonter jusqu’au pli de l'aine.

De cette façon, on immobilise la région malade en même temps qu'on établit uae compression qui ne peut être que favorable au pont de vue de la tuméfaction du cal; mais alors on a eu soin de placer au préalable une chaussette en peau de chier partant des orteils et remontant jusqu'au genou.

22 octobre. Jusqu'à ce jour la malade n'a pas encore mis le pied par terre : Il semble que le cal soit un peu diminué de volume. On fait transporter M°° C... sur une chaise longue.

28 octobre. — Le cal semble s'effacer de plus en plus sous l'effet de la pression exercée par le cuissard.

10 novembre. C'est seulement à ce moment qu'on commence à faire marcher la malade avec des béquilles.

31 décembre. — L'état local est de plus en plus satisfaisant; marche facile.

Raccourcissement qu'on peut évaluer à # cent. et qui tient vraisemblablement à la perte de substance due au néoplasme (gomme). Pendant les trois derniers mois, la malade à pris de 3 et 4 grammes d’iodure da potassium.

Dans les premiers mois de l’année 1885, M. le professeur Tripier n’a pas eu l’occasion de revoir la malade, qui peu à peu s’est débarrasée de ses béquilles, lesquelles ont été remplacées par deux cannes, puis, par une seule.

16 mai. — Le raccourcissement est toujours de #4 centimètres, le cal est encore assez volumineux lon trouve 56 centimètres de périmètre), mais il paraît solide, le genou est raide. On conseille les frictions, massages, mouvements imprimés en continuant toujours l’iodure de potassium.

so

> juin. — Le périmètre est tombé à 54 centimètres. Mobilité plus grande du côté de l'articulation du genou. On envoie la malade aux eaux d'Aix. À son retour, M. le professeur L. Tripier, qui a eu l’occasion de la revoir, trouve son état encore amélioré et constate une diminution de 2 centimètres pour le périmètre qui n’est plus qu'à 52 centimètres.

19 juillet. — Nous apprenons, au dernier moment, que M"° C.... vient de se faire une nouvelle fracture spontanée

à quelques centimètres au-dessous de la première.

Diagnostic différentiel. — Dans un très grand nombre de circonstances, le chirurgien est appelé à établir un diagnostic, alors que les renseignements, les signes caractéristiques de l'infection font totalement défaut. L'analyse attentive des phénomènes permettra cependant d'arriver à la notion exacte de la nature des lésions.

On peut confondre l’ostéomyélite sommeuse avec un certain nombre de processus pathologiques affectant une marche chronique s’accompagnant de douleurs, de tuméfactions osseuses, et dans certains cas, de fractures spontanées.

Des diverses maladies qui présentent un tel appareil symptomatique, 1l nous semble que les sarcomes des os, l'ostéite tuberculeuse, l’ostéomyélite infeetieuse à forme prolongée tiennent le premier rang. Nous examinerons donc successivement les traits distinctifs de chacune de ces affections.

Ostéosarcome, — Les ostéosarcomes peuvent se développer primitivement à la périphérie de la diaphyse, dans le périoste, soit profondément dans le canal médullaire ; sarcomes centraux.

De ces deux variétés de lésions, la deuxième sur-

ITR

tout est susceptible de prêter à la confusion. À leur période de début, les néoplasies médullaires sarcomateuses provoquent des douleurs offrant une acuité variable, mais qui n'ont rien de caractéristique.

Dans cette affection, 1l est exceptionnel d'observer la suppuration, la production de séquestres ; si nous ajoutons que la fracture spontanée est la conséquence forcée de l’altération progressive de la coque diaphysaire, nous aurons montré les divers côtés symptomatiques par lesquels le sarcome touche à l’ostéomvélite gommeuse.

D'une manière générale, on peut dire cependant que le diagnostic différentiel peut être assez facilement établi.

{° L’allure générale du sarcome est rapide, la douleur est suivie à bref délai (quelques semaines ; au plus, quelques mois), de l'apparition de la tuméfaction. Si l’on examine la région malade, on constate une sensibilité pathologique à la pression et dans la plupart des cas, il n’y à pas de douleurs disséminées sur d’autres parties du squelette.

2° Le sonflement présente des caractères de mollesse, de fausse fluctuation propres au sarcome ; 1l augmente rapidement et détermine une déformation telle de la région, qu'il n’y a plus d'hésitation possible. Si l’on se rappelle la longue période médicale de l'ostéomyélite gommeuse. la dissémination fréquemment signalée des lésions, leur mdolence à la pression, le développement lent d’une hyperostose dure à surface, irrégulière, ostéophytique, on verra qu'il est habituellement facile de différencier ces