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deux maladies. Mais il est une complication qui leur est commune, dont le clinicien ne peut, dans certaines circonstances, reconnaître que très difficilement la cause pathologique : nous faisons allusion aux fractures spontanées.

Dans le sarcome, le néoplasme détruit peu à peu, en la refoulant, la coque de tissu compact qui l'entoure ; dans l’ostéomyélite gommeuse, à forme diffuse, les trainées serpigimeuses envahissent l'os nouveau, le trouent en divers sens et déterminent de cette façon des fractures pathologiques. Il est certain que si, dans ces dernières circonstances, la fracture a été précédée de douleurs de longue durée, éloignant tout à fait l'idée d’une tumeur maligne, il ne s’agit pas là d’un symptôme absolument constant.

Si l’on examine la fracture peu d'instants après sa production, l’épanchement sanguim, la tuméfaction des parties molles empèchent une exploration minutieuse de l’os. Aussi, est-ce bien plutôt dans les quelques jours qui suivront, que le diagnostic pourra être posé.

La syphilis est-elle en cause? La tuméfaction n'augmentera guère, tendra plutôt à diminuer lentement, si aucun traitement spécifique n'est mis en usage, avec une rapidité souvent remarquable, si liodure est administré. Au contraire, la fracture produite par une tumeur est suivie d’un développement plus rapide de cette dernière, qui peut s'étendre et s’accroiître à son aise.

Plus tard encore, après une période de quarante à cinquante jours en moyenne, si l'on a affaire à un

syphilome, on verra la consolidation s’établir si les lésions n'étaient pas trop avancées! La guérison est la règle dans les fractures reconnaissant la syphilis pour cause, si le diagnostic est fait et le traitement spécifique mis en usage ; elle n'existe pas dans le cas de sarcome. À vrai dire, on a pu observer des consolidations momentanées imparfaites, mais, de l'avis de la majeure partie des chirurgiens, il n’existe pas d'exemple de guérison de quelque durée. Telle est l'opinion qui a été formulée par MM. les professeurs Tirélat, et Verneuil dans une discussion à la Société de chirurgie (1) à l'occasion d’une observation communiquée par M. Humbert. Nous estimons sans vouloir l'affirmer, que l’on pourrait ranger à côté des hypothèses émises, quant à la nature de l'affection présentée par ce malade, l’idée d’une ostéomyélite gommeuse.

Ostéite tuberculeuse. — La tuberculose osseuse peut se présenter à l'observateur sous des aspects bien différents. |

Affectant d’une manière générale une forme chronique, elle peut, dans certains cas jusqu'ici exceptionnels, signalés surtout par Kœnig, revêtir une allure aiguë analogue à celle de l’ostéomyélite infectieuse. C’est surtout le premier de ces deux modes d'évolution qui peut offrir quelque ressemblance avec la marche clinique de l'ostéomyélite gommeuse.

Les auteurs classiques décrivent d'habitude trois

(4) Lire Bulletin de la Socréte de chirurgre, mars 1885. l 14

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périodes de l'ostéite tuberculeuse: une période de début caractérisée par des douleurs, gêne des mouvements, tuméfaction de la région malade ; une deuxième période (période d'état), dans laquelle surviennent les abcès dits ossifluents, des décollements souscutanés, la production de trajets fistuleux, etc., et enfin une période terminale dans laquelle on voit, ou bien les lésions locales s’aggraver (nouveaux abcès, formation de séquestre), ou bien sous l'influence d'une amélioration de l’état général tendre à la guérison. Des divers détails notés dans cet appareil symptomatique, il en est toute une série, on pourrait dire le plus grand nombre , qui ne se sont jamais offerts à notre observation dans les cas d’ostéomyéhte gommeuse.

Rien dans nos observations ne rappelle ces vastes abcès froids ossifluents, ces fistules interminables, les trajets fongueux, les nécroses quelquefois étendues.

Ge n’est que dans la période de début, alors que la lésion tuberculeuse siège profondément, détermine des douleurs et une hypérostose de voisinage, que l'erreur peut être possible.

Toutefois, la douleur est toujours nettement localisée, très souvent exagérée par la pression ou la percussion avec le doigt. À ce moment, l'examen des ganglions correspondants à la région atteinte peutêtre des plus utiles ; nous les avons trouvés augmentés de volume quandil s'agissait de lésions tuberculeuses ; ils n'étaient pas hypertrophiés chez nos syphilitiques. Nous avons dit ce que nous pensions de la

valeur de ce signe, nous ne pouvons l’appuyer sur un grand nombre d'observations, mais nous tenions à le signaler.

La dactylite syphilitique pourrait être confondue avec l’affection tuberculeuse connue sous le nom de spina-ventosa. Mais tandis que dans le premier cas l'os, primitivement augmenté de volume, diminue ensuite, puis disparait en partie (fait de Berg)(1), sans qu'il y ait production de pus, trajet fistuleux et issue de séquestre ; dans le second cas, à part l'existence constante de ces lésions, on note assez fréquemment le développement de nodules tuberculeux dans les lymphatiques efférents, l'hypertrophie et même la suppuration des ganglions correspondants.

Nousn'insisterons pas sur lesrenseignements encore plus précis que peut fournir l'examen histologique des fongosités ou des tissus malades, au point de vue de la constatation du bacille de Kock ou du follicule tuberculeux.

L'inoculation serait un moyen efficace, mais véritablement trop lent pour s'assurer la nature des lésions : ce sont plutôt là des procédés de laboratoire que des moyens d'investigation clinique.

Ostéomyélite infectieuse à forme prolongée. — Il serait fastidieux de tracer comparativement les caractères des formes aiguës de l’ostéomyélite infectieuse et ceux de l’ostéomyélitegommeuse ; ilsn’offrent aucune analogie ; mais un foyer de la première de ces deux

(4) Dictionnaire encyclopédique, t. XIV, p. 343.

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formes peut s’éteindre, sommeiller pendant de longues années pour, finalement, donner lieu à une poussée inflammatoire subaiguë. En pareil cas, si les renseignements font défaut, l'existence de douleurs plus ou moins vives, durant une période assez longue, l'hyperostose souvent notable de la région malade peuvent faire songer à un processus syphilitique. On écartera cette idée, en tenant comptesurtoutde l’existence de suppuration antérieure et d’issue de séquestre. Ge sont là les principaux faits distinctifs. L'observation que nous devons à l’obligeance de M. Françon (clinique de M. L. Tripier), est des plus intéressante étant donné que le même sujet présentait deux lésions osseuses, de nature bien différente.

Traitement. — La tendance marquée à la guérison que présente l’ostéomyélite gommeuse, comme l'absence constante de pus et de séquestre contrindique d'une manière générale toute intervention chirurgicale. L'administration de l'iodure de potassium ou d’un traitement mixte dans les cas récents donne les meilleurs résultats. On voit sous leur influence des ulcérations étendues, des désordres de date ancienne disparaître très rapidement.

S'agit-il d'une ostéomyélite gommeuse compliquée de fracture, la consolidation se fait le plus souvent, quoique assez lentemént. Le cal volumineux diminue progressivement, mais 1l ne faut pas s'attendre à un résultat orthopédique à peu près parfait, à cause de de la persistance du raccourcissement tenant à la perte de substance osseuse déterminée par le syphi-

lome. Aussi, l'extension nous paraît-elle devoir être faite avec modération, si l’on veut éviter toute chance de pseudarthrose.

Dans certaines circonstances, le chirurgien peut être autorisé à mtervenir lorsque des douleurs pémbles, persistantes ne disparaissent pas par l'administration du traitement spécifique.

M. le professeur Ollier a retiré un grand avantage de l'application de deux couronnes de trépan sur la région douloureuse. Ainsi qu'on le voit dans l’observation suivante, les douleurs disparurent totalement après l'opération, bien que la malade ait suspendu pendant quelque temps l'emploi de l'iodure de potassium.

OBsERvVATION XII

Syphilis tertiaire, Ostéomyélite gommeuse du tibia gauche.

M"° X..., trente-cinq ans, mariée à l'âge de vingt-deux ans, aurait eu dans les années qui suivirent deux fausses couches: la première à trois mois, la seconde à six mois. Une troisième grossesse parvint jusqu’à son terme normal; l’enfant vécut seulement quelques jours. D'après les renseignements qui nous ont été fournis, cette malade aurait accouché

plus tard d’un enfant actuellement vivant. L'infection syphi-

litique remonterait à l'époque du mariage. La malade aurait alors présenté des manifestations spécifiques du côté de la peau, du cuir chevelu et du pharynx. Il y a quatre ans, douleurs dans le membre inférieur gauche et surtout au niveau du tibia. Présentant une acuité très grande à certains moments, elles se sont accompagnées d’un gonilement progressif, lent. Malgré l'emploi réitéré de l’iodure, ces douleurs n'ont

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pas disparu complètement. Au moment où on l’examine (mars 1885), on constate une hyperostose siégeant à la partie moyenne du tibia gauche, s'étendant sur une hauteur de 7 à 8 centimètres et donnant à peu près 4 cent. 1/2 de plus au périmètre du membre pris à ce niveau. La peau, légèrement violacée, est mobile; on sent au-dessous d'elle des irrégularités à la surface de l'hyperostose; jamais de pus. Pas de douleur à la pression, bien qu’elle existe spontanément à un degré tel que M. le professeur Ollier se décide à pratiquer deux trépanations. On constata l'existence d’une couche gommeuse jaunâtre sous-périostique, de porosités, de vermoulures, et dans l’intérieur du canal médullaire, d’un tissu fibrocaséeux. Ni pus, ni séquestre. Suites simples ; soulagement immédiat et persistant au moment même où nous écrivons, malgré la cessation de l'iodure.