SYMPTOMES

Peut-on établir une symptomatologie qui puisse permettre de faire le diagnostic d'anévrisme de l'aorte allant s'ouvrir dans les voies respiratoires? Pour la trachée et les bronches, on peut arriver à prévoir et quelquefois à affirmer l'approche de cette rupture, mais pour le poumon cela ne peut se faire que dans des circonstances bien rares.

Dans la trachée ou les bronches l’anévrisme ne s'ouvrira qu'après avoir contracté des adhérences, et, qu'après la production du lent travail destructif de l’anévrismesur les tissus trachéo-bronchiques. Il s’écoulera donc presque toujours un temps plus ou moins considérable, durant lequel les malades auront présenté des symptômes de compression trachéale ou bronchique. Les signes des sténoses des voies respiratoires accompagnés de ceux des anévrismes de l’aorte thoracique feront done quelquefois penser à la possibilité d’une rupture ; mais comme le plus ordinairement l'ectasie siège sur la crosse, on aura la forme latente de l’anévrisme de l'aorte et, dans ces cas, la symptomatologie étant bien souvent nulle, le diagnostic sera rarement fait. L'on peut voir dans les observations que

Dites.

nous rapportons combien les erreurs ont été fréquentes ; tantôt on pensait à des sténoses laryngées, à des affections pulmonaires, la tuberculose en particulier ; tantôt enfin le malade n'avait jamais demandé les secours d'un médecin et il succombait brusquement à une hémoptysie foudroyante.

Lorsque l'ouverture se fera dans le poumon, les phénomènes qui l’auront précédée ne permettront pas de rapporter les symptômes à leur véritable cause et l'on songera de préférence à une lésion pulmonaire, à moins cependant que l’anévrisme, au lieu d’être latent, se révèle d’une façon manifeste.

Nous allons étudier sommairement les signes qui précèdent et peuvent annoncer l'ouverture de l’anévrisme, nous étendant ensuite plus longuement sur les diverses formes d’hémoptysie, qui seront la manifes-

tation de cette ouverture.

1° Signes qui précèdent l'ouverture.

Ils seront constitués par ceux des anévrismes de la crosse de l'aorte, nous ne les passerons pas tous en revue, mais nous atürerons l'attention sur l'examen du médiastin par les rayons X et sur les symptômes de compression.

À. Rayons Rôntgen. — L'étude radiologique des

© anévrismes de l’aorte a été faite ces dernières années par Béclère, Lahaye, Etienne et Beck, et, on ne peut nier les services rendus par ce nouveau mode d’exploration. Si on lit la thèse de Lahaye (Paris, 1899, n°555),

ER on en retire cette impression que le médiastin, grâce aux rayons X, n'a plus de secrets pour le clinicien. Il n’en est malheureusement pas toujours ainsi et si la radioscopie a pu dans un cas servir à notre maître, M. le professeur Lépine (Revue de médecine, 1898) à diagnostiqué un anévrisme latent chez un malade entré pour une maladie intercurrente; grâce à une opacité arrondie et circonscerite de la partie ascendante de l’aorte apparue à la radiographie. Si même fait est arrivé à Béclère et, enfin, si Merklen a insisté sur la nécessité de l'emploi des rayons X dans les cas de névralgies intercostales rebelles, pour rechercher les ectasies aortiques latentes, cela doit simplement prouver l'utilité d’avoir à sa disposition de nombreuses méthodes d'exploration clinique. En effet, on ne peut compter uniquement sur cet examen comme tend à l’admettre Lahaye et on doit, avec Achard, dire : « Mais si les rayons X rendent des services dans le diagnostic des anévrismes de l'aorte, il y a des circonstances où ils peuvent être la cause d'erreur et faire croire à des anévrismes qui n'existent pas. D’autres fois, au contraire, 1ls se sont montrés impuissants à révéler des anévrismes qui existaient pourtant. »

Ce sont surtout les anévrismes peu volumineux qui passeront inaperçus, ou bien les tumeurs du médiastin animées de battements qui seront prises pour des anévrismes. Dans notre cas l'examen physique des organes thoraciques nous permit de penser à une sténose de la bronche gauche et, comme notre malade était bacillaire, on incrimina un ganglion tuberculeux comme

cause de la compression, car la radioscopie avait montré

un médiastin normal. Kirchgaesser Gisbert (Jahresbericht, t. IT, 1900), prit, au contraire, une tumeur siégeant dans le voisinage de l’aorte pour un anévrisme, et cela, grâce aux rayons X qui lui montrèrent une ombre très nette animée de battements,

B. Symptômes de compression. — Les anévrismes qui souvriront dans les voies respiratoires produiront leurs signes de compression surtout du côté de ces organes ; 1ls pourront parfois comprimer en même temps les organes voisins et en outre, par suite de leur action sur les troncs nerveux, produire des troubles à distance.

a) OŒsoPxAGE. — Nous n'insisterons pas sur sa compression, peu fréquente dans les ectasies de l'aorte que nous étudions, où le malade atteint de dysphagie douloureuse, aura un obstacle œsophagien siégeant en arrière du tiers moyen du sternum.

b) ARTÈRES ET VEINES. — De même, les compressions artérielles et veineuses ne pourront que nous être un adjuvant utile pour notre diagnostic. Cependant, nous devons faire remarquer ici combien la compression d’un pédicule pulmonaire et, par suite, des vaisseaux a de l'importance au point de vue de la nutrition du parenchyme pulmonaire, car elle pourra provoquer des lésions qui seront prises pour primiives. alors qu’elles ne sont que secondaires, égarant ainsi le diagnostic.

Est-ce aussi cette compression des vaisseaux nourriciers que l’on doive incriminer pour expliquer la coexistence si fréquente de la tuberculose; il est difficile de le dire. Dans le cas où les lésions sont bilaté-

= ED— rales avec compression d’une seule bronche, on peut, avec Cornil. (Société anatomique de Paris, 1887) dire qu'il ne s’agit probablement que d’une coïncidence ; la question est déjà plus difficile à trancher quand, comme dans un cas de Ranvier, 1l existe des lésions bilatérales ave un anévrisme comprimant la naissance des bronches ; enfin, la simple coïncidence ne peut être invoquée dans les cas comme le nôtre où la tuberculose est uniquement unilatérale avec compression bronchique du même côté. Peut-on alors incriminer simplement l’irritation de voisinage qui, pour Cornil (Soc. anal. de Paris, 1885) suffit pour préparer un terrain d'implantation pour les bacilles tuberculeux. Nous ne le pensons pas, cette préparation du terrain d’implantation est, dansle plus grand nombre des cas, due à l'aération défectueuse du poumon, à laquelle s'ajoutent et la nutrition insuffisante de l’organe et des phénomènes nerveux que nous connaissons mal; cela, par suite des compressions portant sur les vaisseaux et sur le pneumogastrique. En effet, le plus souvent, toutes ces causes se trouvent réunies et agissent certainement dans la prédisposition du terrain.

Certains auteurs ont cependant incriminé une seule de ces causes ; c’est ainsi que le pneumogastrique, par les troubles circulatoires et nutritifs du côté du poumon, doit être seul mis en cause pour Haberson, Bucquoy, Herard et Cornil. Au contraire, Hanot et Raynaud pensent que la compression de l'artère pulmonaire favorise seule le développement du bacille de Koch; ils rappellent à ce sujet la coexistence fréquente de la tuberculose pulmonaire. Enfin, la sténose directe

LPO

de la bronche pourrait parfois suffire, puisque Goubault (Soc. anat. de Paris, 1885) a vu un cas où la lésion tuberculeuse, correspondait nettement à la compression primitive et isolée d'une grosse bronche par une tumeur.

c) Nerrs. — Nous devons rappeler pour mémoire les névralgies rebelles que causent les compressions des nerfs du plexus aortique et des intercostaux.

La compression du récurrent donnera des troubles de la phonation soit au début par irritation, soit ensuite par paralysie. Les laryngologistes ne comptent plus les cas où une paralysie d’une corde a été le symptôme révélateur d’une ectasie aortique.

Parfois pourrontexister destroubles oculo-pupillaire, tantôt rétrécissement des deux pupilles, tantôt d’une seule ; ces troubles sont dus aux altérations du sympathique excitation ou paralysie ; quoique récemment Babinski (Soc. médicale des hôpitaux, 1901) ait pensé qu'il y avait là simple coïncidence d’une lésion nerveuse centrale et d’un anévrisme, le tout provoquésans doute par la syphilis.

Le pneumogastrique, outre les troubles dont nous avons parlé à propos des relations de la tuberculose et des anévrismes, pourra donner de la dyspnée sine maleria, soit d’une façon continue, soit sous forme d'accès terrible de suffocation.

Enfin, c'est encore sous la dépendance des 1irritaüons nerveuses provoquées par la compression que l'on doit placer les spasmes de la glotte, du pharynx, de l’œsophage.

d) Tracnée. — Si l'obstacle siège sur ce conduit, on

SFR observera des signes ressemblant à ceux des sténoses laryngées et qui seront :

a. Fonctionnels. — Toux. Ce sera d’abord une toux pénible, sèche, qui, parfois, sera accompagnée d’une expectoration spumeuse et striée de sang. Cette toux coïncidera quelquefois avec une douleur rétro-sternale fixe et profonde.

Dyspnée. Variera d'intensité depuis le simple essoufflement jusqu'aux accès de suffocation avec cornage trachéo-bronchique et tirage sus- et sous-sternal. Ce cornage donne un bruit rude, qui s'entend à distance, que le moindre effort exagère; 1l se perçoit aux deux temps de la respiration, mais est surtout inspiratoire; 1l est beaucoup moins sifflant que le cornage laryngé et il n’y a pas en même lemps d’altération de la voix. La dyspnée, comme l’a fait remarquer. M. le professeur Lépine, peut présenter un allongement de la phase expiratrice et, cela est dû à la compression de la trachée, car, dans un cas de M. Lépine, M. Poncet, en rendant à la trachée par une longue canule à trachéotomie, son calibre normal, rendit en même temps au malade son type respiratoire normal. Les expériences de Marey sur la respiration montrent, dit M. le professeur Lépine, la raison de ce trouble fonctionnel : « En faisant respirer un sujet à travers un tube dans lequel une soupape créait un obstacle à l'inspiration, M. Marey a vu la période inspiratoire s’allonger et l'inverse avoir lieu si la soupape gênait l'expiration. Donc, ce type avec expiration prolongée se produira quand un anévrisme exercera sur la trachée une obstacle pendant l'expiration. Le fait est possible car, pen-

= Hog =.

dant l'expiration, la tension est augmentée dans la cavité thoracique ; il est admissible, en conséquence, qu'à ce moment la tumeur anévrismale plus grosse augmente l'obstacle au passage de l'air. »

8. Physiques. — L’inspection de latrachée au cou, aidée de la palpation, peut montrer le signe d'Oliver, mais ce symptôme appartenant surtout aux sténoses de la bronche gauche nous y reviendrons plus loin.

L'inspection pourra montrer une immobilité plus ou moins considérable de la cage thoracique qui existera ou seule, ou accompagnée d’un tirage sus- et sous-sternal.

La percussion sera normale, les vibrations généralement mal transmises à la main qui palpe.

L'’auscultation fera entendre des signes très variables: on aura soit un silence respiratoire presque complet, soit une diminution du murmure, soit la perception du cornage trachéo-bronchique qui s’entendra dans toute la poitrine avec maximum dans la région sternale et dans la région intra-scapulaire. Enfin, bien souvent, on aura simplement un peu de souffle bronchique au niveau de la région inter-scapulaire.

7. Examen laryngoscopique. — Montrera l'intégrité de la glotte et, pratiqué pour l'examen de la trachée, c’est-à-dire le malade étant debout et le miroir plus fortement incliné que pour un examen laryngoscopique ordinaire, il permettra de se rendre compte du calibre de la trachée, de sa direction et enfin de l’état de sa muqueuse. Nous avons vu, par cet examen, M. Garel diagnostiquer un anévrisme de l’aorte qui présentait seulement une déviation de la trachée et le signe d'Oliver.

e) Broncxes, — Les signes seront les mêmes que