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pour la compression de la trachée, mais les symptômes physiques seront unilatéraux et par conséquent seront plus faciles à observer.

Mais un signe important est, ici, la constatation positive du signe d'Oliver. Sous ce nom, on désigne la recherche des secousses trachéales dans l’anévrisme de l'aorte. Le procédé pour le rechercher est le suivant : « Placez le malade debout et commandez-lui de fermer la bouche et de lever le menton le plus haut possible, prenez alors le cartilage cricoïde entre l'index et le pouce et maintenez-le délicatement de bas en haut. S'il existe une dilatation ou un anévrisme, la pulsation de l'aorte sera distinctement sentie, transmise par l’intermédiare de la trachée à la main. Cet examen augmentera la détresse laryngée, si elle existe .»

La valeur de ce signe a été beaucoup discutée, et tandis que Oliver, Mac Donel, Cardarelli lui donnent une grande importance, ce dernier disant qu’il ne peut être observé dans des tumeurs d'autre nature ; Grimsdale et Ewart pensent que sa valeur est très faible, car Grimsdale a rencontré ce signe sur lui-même, sur deux de ses camarades, enfin sur 118 malades à l’hôpital 51 l’auraient présenté.

Quelle que soit la valeur séméiologique de ce signe, tous les auteurs sont d'accord sur le mécanisme de sa production; ce sont les battements de l'aorte qui donnent à la bronche gauche une impulsion de haut en bas qui, nécessairement, est sentie par l'intermédiaire de la trachée et du larynx. Il indique donc, comme localisation, la partie postéro-inférieure de la portion transversale de la crosse de l'aorte.

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2° Signes qui accompagnent l'ouverture.

Que cette ouverture se fasse dans le poumon, la trachée ou les bronches, elle se manifeste toujours par un signe unique de certitude ; l’hémoptysie.

Mais l’orifice par lequel le sang va s’écouler peut être plus ou moins considérable et l'hémoptysie sera peu abondante, de longue durée, souvent à répétition ; ou bien elle sera énorme, foudroyant le malade en quelques instants. D'où deux formes d'hémoptysies, bien différentes comme allure et comme gravité immédiate.

À. Hémoptysies fractionnées et à répétition. — Ces hémoptysies qui précèdent bien souvent la forme foudroyante sont fréquentes ; dans nos observations elles existaient 17 fois sur 37 cas, ce qui donne 44 pour 100.

Elles sont d’ailleurs connues depuis bien longtemps, puisque Allan Burns, Morgagni en rapportent des exemples ; les cliniques de Pelletan, celles de Grisolles montrent des cas semblables. Enfin Gairdner (The Lancet, 1844) les étudie longuement : « Mais, dit-il, les cas où l’anévrisme est le plus facile à reconnaître sont ceux dont l'hémorragie primitive est faible et, où pendant des semaines, des mois, une sécrétion muqueuse des voies aériennes se montre en quantité assez peu considérable sous la forme :

1° De crachats bronchiques, écumeux, striés de

sang ;

Sp

2° De crachats rouillés tout à fait semblables à ceux

de la pneumonie, mais ordinairement plus abondants, plus écumeux et moins visqueux ;

3° De crachats entièrement pourpre, ou brun rouge, comme l'expectoration appelée « jus de pruneau » qui est le signe de la pneumonie au troisième degré et, de certaines apoplexies pulmonaires dans les affections valvulaires du cœur ;

4° De crachats d’un des genres précédents alternant avec quelques légères émissions de sang pur, mais généralement mal coagulé ».

En étudiant ainsi ces diverses formes d'hémoptysie Gairdner envisageait bien toutes celles qui peuvent se produire lorsqu'il existe un anévrisme de l’aorte, mais en admettant que dans tous ces cas il existait une communication étroite entre l’anévrisme et les voies respiratoires, 1l se trompait.

Ces hémoptysies fractionnées varient, en effet, dans leur aspect clinique depuis la simple expectoration un peu sanguimolente jusqu'à l’hémoptysie franche qui contient plusieurs verres de sang ; tantôt ce sont des crachats hémoptoïques ou rouillés, tantôt du sang pur expectoré après la toux. C’est en effet le plus souvent après une quinte de toux ou un accès de suffocation qu'on les voit se produire. On peut les ramener à trois types principaux :

a) Dans un premier cas, elles ont leur maximum au début ; puis, dans les heures qui suivent la cause adjuvante qui a paru les déterminer, elle diminuent pour disparaître ensuite peu à peu d’une manière décrois-

sante.

b) Dans d’autres formes elles apparaissent insidieuses, durent plusieurs jours, toujours semblables comme quantité, pour disparaître ensuite pendant quelquefois des semaines, et se montrer à nouveau avec le même type qu'à leur première apparition.

c) Enfin, dans des cas plus fréquents, on voit ces hémoptysies persister assez abondantes pendant quelques jours, le sang devenir de plus en plus pur et une hémoptysie foudroyante être leur mode de terminaison.

Ces trois types cliniques ne tiennent pas compte de l'aspect du sang évacué : crachats rouillés, spume sanguinolente, sang pur, elc , car on pourrait alors varier les types à l'infini.

Pronostic. — Il est impossible dans les hémoptysies dues à une ouverture de porter un pronostic quelconque, rien ne peut faire prévoir leur durée, et surtout leur mode de terminaison. En consultant nos observations, on verra que tantôt une hémoptysie abondante avait eu lieu quatre mois avant l’hémoptysie foudroyante qui emmena le malade (Bernard, obs. XX XV), tantôt l’expectoralion sanguinolente ou les crachats hémoptloïques se sont montrés quelques heures avant l'hémoptysie terminale ; comme plus rarement, ils avaient pu la précéder de six mois (Malesherbe, obs. XXIX). Certains auteurs rapportent des faits où la première el la dernière hémoptysie furent séparées par un laps de temps beaucoup plus considérable. Grairdner rapporte deux faits qui plaideraient peut-être pour la guérison spontanée des ruptures qui seraient alors obturées par des caillots: le premier est celui d’un

ES homme qui eut deux hémoptysies successives par suite de la rupture du sac, et qui ne mourut que quatre ans après d'une troisième hémoptysie ; le second, dû au D' Sibson, où la première hémorragie, suite de la rupture, se montra six ans avant la mort.

Cependant, d'après nos observations, celles de Bamberger, Hubner, Gairdner, le temps qui s'écoule entre la première hémoptysie prémonitoire et la mort est de deux à dix-huit mois.

Comme corollaire aux idées de Gairdner et, pour atténuer dans une certaine mesure la gravité du pronostic de ces hémoptysies, nous devons dire que toutes les fois que, dans un anévrisme de l'aorte confirmé, on aura une hémoptysie peu abondante et à répétition, on ne devra pas toujours se hâter de diagnostiquer la ruplure, car nous verrons plus loin qu'il peut exister des hémoptysies dues à l’anévrisme, mais se produisant par un mécanisme autre que l'ouverture.

B. Hémoptysie foudroyante. — Ce sera dans beaucoup de cas le mode habituel de terminaison des anévrismes ouverts dans les voies respiratoires. Sur nos 37 cas, 31 sont morts d’hémoptysie foudroyante ; les autres, quiavaient eu des hémoptysies prémonitoires et à l’autopsie desquels on trouva en effet une perforation, ont succombé à la suite d'accès de suffocation.

Cette hémoptysie foudroyante se produira dans un effort quelconque, la toux, un accès de dyspnée, bien souvent ce sera au moment où le médecin voudra examiner le malade.

Elle aura tous les caractères des grandes hémoptysies

et parfois sera accompagnée d’une très vive douleur produite par la rupture des tissus (Charcot et Ball). Elle sera considérable comme quantité et brusque dans son apparition, le sang sera souvent rendu à la fois par la bouche et le nez, au milieu d'efforts de vomissement, de quintes de toux ou d’accès de suffocation. De suite le malade pâlira et, au milieu d’une angoisse extrême, la peau bleuira, les extrémités se refroidiront, le pouls deviendra imperceptble et la syncope mortelle se produira bientôt. Le sang évacué sera rouge vermeil, spumeux et aéré, simplement mélangé à quelques mucosités bronchiques.