ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Siège de l'anévrisme et lieu de son ouverture

Comme il était facile de le prévoir par les rapports normaux de l'aorte et des voies respiratoires, c’est sur la crosse de l’aorte que souvent, pour ne pas dire pres-

* 11 que toujours, siègeront lès anévrismes qui s’ouvriront dans la trachée, les bronches ou le poumon. En effet, sur 37 observations résumées dans notre travail, nous voyons que l’anévrisme avait pour siège :

Grosse del'aone ">" 0259 :1018.

Aorte ascendante . . . . — Aorte descendante . . . . Yi

Limites de l'aorte ascendante et de la crosse. . . . = Sn =

ce qui donne pour la crosse, sion y comprend les trois cas qui siègent à sa limile, une moyenne de:

Cros en 60 00 A Ascendant NOR T À. Descendante . . . 81 —

Cette prédominance du siège de l’anévrisme sur la crosse existe quel que soit le lieu où se fasse la perfora-

üon ; il n'y a que pour les cas ouverts dans les poumons, où l’on voit la tumeur siéger aussi fréquemment sur l’aorte ascendante et sur l'aorte descendante. Le tableau ci-dessous montre en détail le siège de la tumeur dans nos 37 cas, suivant son lieu d'ouverture.

Trachée, 19 cas.

Siège de l’anévrisme :

ANorté ascendante . "7" 1 CROP nn fu, Limite, portion ascendante etcrosse. 1

Bronche gauche, 12 cas.

Siège :

Limite, portion ascendanteetcrosse. 1 OTOSS CNE EU UE lo Aorte descendante. . . . . . 2

Bronche droite, 1 cas siégeant à la limite de l'aorte ascendante et de la crosse.

Poumons, 5 cas, dont 2 pour le droit et 3 pour le gauche.

Siège : Aorte ascendante. . .: . . ï— CTOS ARR RUE 3 Aorte descendante … . . 1

Les organes dans lesquels a lieu la rupture sont ceux qui ont les rapports les plus intimes avec l'aorte, la trachée et la bronche gauche. Cependant, si on consulte les statistiques, les chiffres varient un peu. Celle des cas publiés dans les bulletins de la Société anatomique de Paris, de 1826 à 1897; par Charcot et Ball, jusqu’en

1864, et par Apert, à partir de cette époque. donnent, sur 38 cas, les chiffres suivants. Ouverture dans:

POUMON gauche MORTE Ce Trachéé 0, Pere PR PR TO bronche CARE OT Bronche droite . . . . . 3 —

Bronche sans désignation de (9)

côté . . . . . . . . Y RES

Kelynack, sur 32 cas d’anévrisme de l'aorte thoracique observés à la Manchester royal infirmery parmi 4573 malades, a observé leur ouverture :

2 fois dans la trachée.

1 fois dans la bronche droite.

1 fois dans le poumon gauche.

Nos observalions prises çà et là dans diverses publications s'élèvent à 37; dans ces cas, l’anévrisme s’est

ouvert de la façon suivante :

Lrachée AR RE OO DIR o 0 Bronche gauche . . 129 — 32,43 — droite 1 — 27 — Poumon gauche . . 3 — 8,1 — —+ droit 0 — 5,4 —

Nos chiffres diffèrent un peu de ceux de la statistique de la Société analomique de Paris, surtout en ce qui concerne la trachée et le poumon gauche. Cependant, on peut conclure que la trachée et la bronche gauche sont le plus fréquemment perforées; ce que l'anatomie normale nons faisait prévoir, puisque les anévrismes

de la crosse sont plus fréquents que ceux des portions ascendante et descendante de l'aorte.

Étude de l'ouverture.

Du côté de l'anévrisme. — L'aspect est très variable, car on peut observer des orifices nettement limités ou des fissures presque imperceptbles. L'état de la poche influe d’ailleurs considérablement sur cet aspect; si celle-ci est libre de caillot, l’orifice sera bien visible, sinon, elle demandera à être recherchée et, parfois, ce dépôt de caillots peut non seulement masquer l’orifice, mis l’obturer et être un processus de guérison.

Dans le cas de Weber (obs. XXXIIT), la malade a succombé à des accès de dyspnée, alors que le poumon gauche et la trachée communiquaient avec la poche, mais l’hémoptysie terminale ne s’est pas produite parce qu'un gros caillot de sang remplissait complètement la poche anévrismale.

Le plus ordinairement l'orifice de la poche présentera des caractères généraux semblables à ceux qui existeront sur la trachée ou les bronches, mais leurs dimensions ne seront pas toujours semblables, On pourra voir, par exemple, une fissure correspondre à une ulcération à bords nettement tranchés ou bien, comme dans notre observation, l'orifice anévrismal être beaucoup plus considérable que celui de la bronche. La dimension de l’orifice n'aura souvent pas orande importance au point de vue terminal, car une hémoptysie foudroyante peut aussi bien se produire par une fissure que par un orifice nettement ouvert:

PRG 2

Se L'ouverture par fissure est à peu près la règle dans les ouvertures dans le poumon.

Du côté de la trachée ou des bronches. — L'aspect est plus net et plus constant; c'est un ou plusieurs orifices ronds ou ovalaires, soit assez nettement découpés comme à l’emporte-pièce, soit à bords déchiquetés ; le plus souvent au fond de cet orifice se voient les débris déchiquetés des anneaux cartilagineux, renversés dans le tube aérifère par l'hémorragie terminale. Les lésions de la muqueuse peuvent être plus étendues que celles des cartilages, cela dépend du processus qui a présidé à l’ulcération.

Le nombre des perforations est très variable, on trouve dans le plus grand nombre des cas, 25 fois sur 31, une seule ulcération ; mais ce nombre peut être plus considérable. Dans les cas de Tollemer (obs. III) et de Malherbe (obs. XXIX), on notait cinq ouvertures. Voici le tableau qui résume le nombre des orifices dans 31 cas.

Trachée Bronches Total 1 Or1fiCe, 0, TO 9 25 > orifices . . O D 2 3 orifices , . I 0 I À orifices . . I 0 I " j 5 orifices . . I 1 2

Leur forme peut ne pas être arrondie, elle est ovalaire, linéaire, plus ou moins allongée mais, comme sur l'aorte, on peut rencontrer aussi de simples fissures.

La dimension varie depuis la fissure, qui n’admet un

EN

stylet que lorsqu'on écarte ses bords, jusqu’à la surface d’une pièce de 5o centimes qui est rarement dépassée ; en passant par tous les intermédiaires. Notre cas, où l’orifice bronchique avait 15 millimètres de diamètre, est un de ceux à large perforation.

Du côté du poumon.— Rien de bien spécial à noter, car le parenchyme pulmonaire transformé fait luimême partie du sac qui, comme il a été dit, se fissure habituellement ; il en résulte simplement une déchirure du tissu pulmonaire voisin dans lequel va s’épancher le sang.

Autres altérations qu'on peut reneontrer sur la trachée, les bronches et les poumons.

Dans la trachée et les bronches, outre l’envahissement de la lumière du canal par le sang, il est bien rare de noter des lésions causées par l’anévrisme ; la bronchite chronique est cependant fréquente. On a signalé dans un cas une dilatation de la bronche, siégeant au-dessus du rétrécissement causé par l’anévrisme. (Desplats, obs. XXIV.)

Dans les poumons, on trouve des suffusions sanguines, des lésions de pneumonie, de broncho-pneumonie, de la congestion pulmonaire plus ou moins localisée, de la tuberculose pulmonaire ; enfin, parfois (un cas de Weber) une fonte un peu spéciale du parenchyme pulmonaire, pour laquelle Weber, dans sa thèse inaugurale, incrimine une compression du vague. La broncho-pneumonie est parfois due dans ces cas à une greffe microbienne sur des sugillations hémorragiques

intra-alvéolaires que l’on rencontre dans les cas où l'hémorragie s’est faite en deux temps et où, par conséquent, du sang a pu s’épancher dans le parenchyme pulmonaire. Nattan Larrier (Soc. anatomique, 1899) a montré cela par des préparations histologiques, dans un cas où l’anévrisme s’était ouvert dans la bronche gauche et où des hémorragies s'étaient produites plusieurs jours avant l’hémoptysie foudroyante.

Lésions histologiques. — L'étude des coupes microscopiques faites sur le tissu anévrismal au niveau de la compression et de l'ouverture dans la trachée a montré uniquement que la tendance destructive incessante de la tumeur était due à cette transformation constante des tissus voisins en tissu conjonclif. (Suchard, examen histologique du cas de Boulloche, Soc. anat. de Paris, 1888).

Weber parle en ces termes de cette lésion histo'ogique : « Au niveau où l'aorte touche la trachée, sur une coupe transversale comprenant la muqueuse de la trachée, deux cartilages et les parois de l’anévrisme ; on ne peut distinguer les trois tuniques de l’aorte; on y reconnait seulement les tissus élastiques. Les glandes de la muqueuse sont plus petites, et tout le tissu de la trachée est semé d’une grande quantité de noyaux. Dans le cartilage on voit que le périchondre, ainsi que le tissu cartilagineux, ont été transformés en tissu conjonctif.

« Au niveau de la perforation de la trachée, c’est toujours un envahissement dans tous les tissus trachéaux de nombreux noyaux avec quelques foyers hémorragiques anciens ou récents. »

En résumé, la caractéristique des lésions des organes perforés {trachée, bronches et poumons), c’est une

transformation lente en tissu conjonctif aboutissant à la destruction de l'organe.