DIAGNOSTIC DE L’'OUVERTURE

Bien entendu ce diagnostic est facile dans les cas où on a les signes d’une ectasie aortique et où le malade est foudroyé au milieu d’une hémoptysie. Mais comme les hémoptysies fractionnées peuvent exister sans rupture et que, d’autre part, un grand nombre d’affections siégeant dans le médiastin peuvent donner un symptôme semblable ; devons-nous essayer de répondre à ces deux questions.

1° Etant donné une affection du médiastin qui s’accompagne d’hémopiysies fractionnées et répétées, est-elle un anévrisme de l'aorte ?

2° Cet anévrisme est-il en communication avec l’extérieur par la trachée, les bronches ou les poumons ?

A. Est-ce un anévrisme qui donne les hémoptysies ?

Nous éliminerons d'emblée toutes les affections pleuro-pulmonaires qui auront des signes positifs du côté des voies respiratoires, car l’auscultation et l’état général permettront ordinairement de faire le diagnostic causal de l'hémoptysie. Cependant nous rappellerons la coïncidence fréquente des anévrismes et de la

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tuberculose et nous aiderons, dans ces cas, de tous les moyens d'investigation clinique pour résoudre le problème qui parfois sera impossible non seulement pour les hémoptysies répétées, mails pour l’hémoptysie terminale foudroyante, qui sera considérée alors comme due à la rupture d’un anévrisme de Rasmussen. Nombreuses sont les observations où celte dernière erreur a élé commise. Mais un examen minulieux n’a rien montré du côté du poumon et des plèvres. Avec quoi peut-on confondre l’anévrisme ?

Les adénopathies trachéo-bronchiques se montrent surtout aux deux âges extrêmes de ia vie. Dans l’enfance on aura affaire à la lymphadénite simple des enfants, ou à la tuberculose des ganglions trachéobronchiques ; dans la vieillesse, aux tumeurs malignes des ganglions médiastinaux, dont les signes se confondent avec ceux des tumeurs du médiastin en général. Les affections de l'enfance seront facilement écartées du fait de l’âge.

Dans les tumeurs du médiastin, le malade aura le plus souvent dépassé la cinquantaine, son affection évoluera avec un élat général assez rapidement mauvais, alors que dans l’anévrisme 1l ne sera pas atteint; les phénomènes douloureux rétro-sternaux seront intenses, la douleur sera sourde, constrictive et sans irradiation (Rendu), elle sera plus constante que dans les anévrismes. Enfin, souvent des généralisations permettront ce diagnostic ; on se souviendra aussi que ces tumeurs ne présentent pas celte tendance constante à l’usure que possède l’anévrisme. Ce diagnostic sera cependant

parfois impossible, c’est lorsque la tumeur sera animée

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de battements, alors les différents moyens d’exploraton seront tous déroutés, témoin le fait de Kirchgaesser Gisbert.

Les tumeurs siégeant au niveau du hile du poumon, qu'elles soient développées au dépens de la trachée, des bronches, du poumon où des plèvres pourraient en imposer aussi pour un anévrisme de l'aorte ; car dans ces cas les hémoptysies fractionnées et répétées seront fréquentes. Quand elles auront cet aspect gelée de groseilles avec consistance gélatineuse que Marshall, Hugues et Stokes considéraient comme pathognomonique, le diagnostic sera facile, mais ce signe est bien inconstant. Aussi on devra se baser surtout sur la marche de la maladie : début se faisant insidieusement par des signes de bronchite, avec le plus souvent poussées congestives du côté du poumon, puis apparition de signes de compression du côté des organes du médiasün, en même temps quese montreront les signes généraux de la cachexie cancéreuse, teinte jaune paille, amaigrissement progressif et généralisation.

Les abcès du médiastin sont rarement idiopathiques; le plus souvent, ils sont consécutifs à des inflammations du cou : ou bien ils sont symptomatiques d’une lésion du sternum ou des vertèbres, d’une blessure ou d’un corps étranger du médiastin, d'une inflammation due à une tumeur sous-jacente œsophagienne, médiastinale, ete. La recherche du côté de ces organes rendra généralement le diagnostic facile.

On devra encore penser à différentes affections rares: l'ulcération de l'aorte par une caverne, la rupture

d'un anévrisme siégeant surune branche artérielle issue

MG de la crosse et développé dans le voisinage de cette dernière, enfin, les ruptures de l'aorte. Dans ces cas le diagnostic sera encore fort difficile à poser et parfois même impossible.

B On a affaire, à un anévrisme de l'aorte, mais les hémoptysies sont, elles, dues a la rupture

du sac. :

Pour affirmer cela, 1l faudra étudier en détail chaque période hémoptoïque, examiner avec grande attention le poumon et rechercher si les causes indiquées dans la production de ces hémoptysies existent bien. Malgré cette étude clinique minutieuse,on ne pourra souvent pas trancher la question.