État des voies digestives. — La langue est humide et re

Es 30 5 . * :

vêtue d un léger enduit saburral au début, puis à mesure que les troubles digestifs augmentent, sa surface se dessèche, devient rugueuse et râpeuse. La succion devient difficile, la soif est très marquée. L’estomac est normal ou est dilaté; il conserve l'aspect qu'il présentait avant l'apparition du choléra. Disons à ce sujet, que la dilatation de l’estomac peut être observée chez l’enfant du premier âge, et a été considérée, comme un facteur important, dans l’étiologie du choléra infantile. On observera donc ou non, les signes de cette dilatation (clapotage, succussion stomacale, etc.).

Quelques auteurs notent, qu'au début de la maladie, on peut observer de la distension de l'estomac par des gaz, si bien, que la zone de tympanisme normal, de l'estomac, serait plus étendue. Mais en général il présente une durée courte et éphémère.

L'abdomen, dès les premières heures, présente un léger degré de météorisme : il est ferme, rénitent à la palpation, et sonore à la percussion. Mais, rapidement, à mesure que les troubles digestifs acquièrent de l’intensité, ce léger degré de tympanisme disparaît, l'estomac devient mou, affaissé, flasque et « se laisse pincer, comme du linge », suivant l'expression de Rilliet et Barthez. La paroi émane est en quelque sorte collée contre l'intestin, vide de tout gaz.

L'absence de tympanisme, est un des meilleurs symptômes que l’on puisse invoquer pour le diagnostic du choléra infantile. Nous verrons, au contraire, à l'étude du diagnostic que l’entérite infectieuse aiguë, ou diarrhée du sevrage, a pour symptôme capital, le développement très intense et très marqué du météorisme. L

L'enfant, présente-t-il, de la gastralgie et des coliques ? Il est difficile de le dire. Cependant au début, l'enfant crie beaucoup, avant l'émission des vomissements et de la diarrhée et les évacuations faites, la douleur semble diminuer. La pression sur l'abdomen augmente souvent le cri.

Dans les cas, où le choléra infantile présente des vomissements très intenses et une diarrhée relativement légère, la douleur paraît plus vive, et semble plus localisée à l'épigastre.

L'enfant prend la position dite en chien de fusil. I1se frotte les

talons sur les langes, et les malléoles les unes sur les autres, si bien que ces frottements répétés peuvent engendrer des ulcérations. ol cet el dt

Mais, ces coliques sont de courte durée, et en quelques heures,

la pression ne réveille plus de douleurs, ‘qui s'atténuent de

plus en plus à mesure que l’algidité augmente. Durant cette période, le ventre paraît insensible.

Par suite de sa répétition et de son intensité, la diarrhée provoque rapidement l'apparition d'un érythème de l’anus et du pourtour de cet orifice. La peau devient rouge, l'épiderme tombe, et le dertre-mis à nu, saigne facilement.

2° État général. — L'état général est peu atteint : l'enfant

présente plutôt de l'agitation, surtout à certains moments.

L'enfant crie, remue ses bras, à des mouvements de latéralité du cou avec frottements de l’occiput sur l’oreiller. Le cri, normal au début, perd de plus en plus de son timbre, et la voix devient enrouée, avec l’apparition de l’algidité.

Cette période d'agitation est courte ; bientôt l’enfant devient

calme, et tombe dans un état de collapsus, que nous essaye-

rons de décrire dans la suite.

Nous avons noté, dans les auteurs, qu’à cette période d’agitation, on pouvait observer quelques convulsions légères, soit des yeux, soit des extrémités. Dans le premier cas, les yeux sont portés en haut et semblent se cacher sous la paupière supérieure. Dans le second cas,les mains sont fermées, le pouce est plié dans la paume de la main, et recouvert par les autres doigts. À ce moment, on nenote pas de convulsions généralisées.

Durant cette période, les urines tendent à diminuer. L’observation exacte de ce fait n’est pas aisée, car la quantité totale journalière de l'urine est difficile à obtenir. Widerhofer admet cette oligurie

Cette urine, ne contient pas d’albumine. Nous n'avons trouvé aucune indication à ce sujet dans les auteurs.

Parfois, elle contient du sucre, ainsi que l’a établi M. À. Robin Nous l'avons rencontré dans un cas où la quantité était d’ailleurs très minime.

Durant cette première période, on note une élévation de la

température centrale; l'élévation périphérique manque souvent. Dans certains cas, surtout quand les vomissements sont intenses et qu'il existe peu de diarrhée, la température centrale n’est pas élevée : le choléra est alors apyrétique. Cette élévation de la température centrale est, en général, légère, et ne dépasse pas 39°, La température périphérique est, à ce moment, à 37°, 37°,5.

2° Période. — Algidité. — Collapsus. — La diarrhée et les. vomissements provoquent rapidement, par suite de leur intensité, l'apparition d'un état spécial de l'organisme, l’algidité, qui aboutit plus ou moins vite à la terminaison fatale.

n admet généralement, comme dans les maladies cholériques de l'adulte, que l’algidité, est due d’une part, à la spoliation sanguine, du fait même de la diarrhée et des vomissements, d'autre part, à l’intoxication générale due à la cause pr'ovocatrice du choléra infantile. En effet, parfois, l'algidité paraît. ressortir à l'infection cholérique seule, car ss troubles digestifs sont peu marqués. Henoch insiste avec juste raison sur ces. faits. Examinons donc, en quoi consiste l'algidité et le collapsus.

L'expression du visage se modifie rapidement : elle prend l'allure du facies abdominal. Les yeux s'excavent, semblent se retirer au fond de l'orbite ; la cornée perd son éclat, devient terne, louche, et l’on remarque à sa surface, l'impression faite sur élle par les paupières, qui ont perdu de leur mobilité. Les paupières suivent le mouvement de retrait de l'œil : elles sont cyanosées, si bien que l'œil est entouré d’un cercle bistré, bleuâtre, qui ne trompe pas le clinicien. La conjonctive oculaire et palpébrale est injectée et recouverte de mucus, qui présente une certaine viscosité, et se concrète, à l'angle des paupières. Le visage est amaigri, pâle, et on note seulement, une légère teinte cyanique des oreilles et des lèvres.

Le nez est eflilé, la bouche enfoncée. Les lèvres sont sèches, cyanosées, tendues : les commissures sont tirées au dehors, si bien que le facies de l'enfant présente un certain caractère de souffrance et d'angoisse.

La peau devient froide, en tous ses points, et cyanosée, prin-

S \ = cipalement aux extrémités. L'abaissement de la température axillaire, nettement perceptible au toucher, est avec la cyanose des extrémités, le signe essentiel de l’algidité. Cependant le choléra infantile semble différer des maladies cholériques de. l'adulte par le peu d'intensité de la cyanose, qui est localisée aux ongles, aux lèvres et aux paupières. La forme choléra bleu de l'adulte n’est pas observée chez l'enfant.

Le principal fait qui domine est la décoloration considérable de la peau du corps et de la figure, qui devient pâle, plombée, ou d’un jaune de cire. Le refroidissement général existe, et à la peau et à la respiration. ; |

Le palper indique nettement l’abaissement périphérique. Il débute par les extrémités, et s'étend ensuite sur tout le corps, à mesure que l’algidité augmenté. Le thermomètre nous renseigne exactement sur l’état de cette température. D'une façon générale, il existe un abaissement moyen d’un degré : 36°. Cependant des chiffres plus bas ont été notés : ainsi Parrot, dans son Athrepsie, déclare avoir rencontré : 34°, 33°. Ces cas sont peu fréquemment observés, on note en général : 350,5, 36°, 36°,2. La courbe annexée à cette description, montre un exemple net d'abaissement thermique dans le choléra infantile, on peut remarquer, de plus, que la température centrale est au contraire au-dessus de la normale.

L’abaissement thermique de la respiration est observé, en plaçant la main devant la bouche de l'enfant: le souffle est froid. Un thermomètre, mis dans la bouche, donne les chiffres suivants:::36°,8,:302,, 372:

Au début de l'algidité, alors que la température périphérique est déjà en période de décroissance, et qu'il existe de l'hypothermie, la température centrale, rectale, est supérieure à la normale, comme dans la première période. Mais à mesure que l’algidité se prononce, la disjonction entre les deux températures (périphérique et centrale) tend à disparaître. La température centrale, qui est fébrile, baisse, et tend de plus en plus à semettre à l'unisson avec la température périphérique. Mais, quel que soit cet abaissement, il n'acquiert jamais le degré de l'hypothermie périphérique et la température centrale ne descend pas au-dessous de la normale. Bien plus, quelques heures

, RE Le EN

avant la mort, la arte Ses au tb de ptites ange Pr mente et atteint un fastigium élevé : 38°,5, 39°, tandis que la température périphérique persiste à 36°. Cette élévation thermique centrale ante mortem a été rencontrée dans d'autres

variétés d’entérites infectieuses.

Ainsi donc, le caractère essentiel de l'algidité cholérique, est l'hypothermie périphérique, et l'élévation, ou l’état normal de la température centrale. Cette disjonction entre les deux températures n’est pas spéciale au choléra infantile; elle a été rencontrée dans le choléra asiatique et le choléra nostras.

En cela donc, le choléra infantile présente beaucoup d’analogies avec le choléra nostras de l'adulte. Nous verrons plus loin, d’ailleurs, que, dans un certain nombre de cas, le choléra infantile est de même ordre et de même nature que ce dernier.

L’algidité tatactén Des par le refroidissement et la cyanose, n’est pas le seul symptôme essentiel de la seconde période du choléra infantile. Elle est accompagnée de collapsus. L'enfant est somnolent, ne bouge plus, reste fixé dans son lit, la bouche et les yeux à demi ouverts. Les membres sont agités de petits tremblements fibrillaires, les doigts exécutent des mouvements inconscients : il existe de la carphologie. À ce moment les membres présentent encore une certaine souplesse, mais bientôt, ils deviennent en état de flexion, et présentent une certaine raideur.

La tête et le cou se prennent, si bien qu'il est étendu, en opisthotonos, le visage regardant en haut. Cette raideur, débutant par les extrémités, envahit peu à peu les membres, puis le bassin, le dos, le ventre, la tête et la poitrine, si bien que, en suspendant l'enfant, on remarque qu’il est entièrement soudé.

Dans l’état algide de l'enfant, il est un symptôme fréquent, quifrappe par son intensité, c'est la dyspnée.

La respiration est irrégulière, difficile. Les mouvements du thorax sont rénibles, la diaphragme se contracte avec énergie, si bien qu'à chaque respiration, l’épigastre est le siège d’une certaine dépression, analogue au tirage sous-sternal de la diphtérie laryngée.

F Pi

: PA Cette dyspnée ne relève d'aucune lésion. On ne trouve en effet, ni obstacle à la pénétration de l’air, ni lésion pulmonaire

(Bednar). D'après Gerhardt, cette dyspnée est due à l'anémie

de la moelle allongée. Pour d’autres, la cause essentielle tiendrait à l'infection et à la diminution de la circulation, du fait même de la spoliation sanguine.

Si on examine de près, cette dyspnée, on remarque, fait sur lequel a insisté Parrot, que les respirations se font moins librement qu'à l'état normal, mais que leur nombre n'est pas accru. —

Contrastant avec la vigueur des mouvements respiratoires, on remarque qu'avec l’algidité et le refroidissement, le cœur perd de sa force et de sa fréquence.

La palpation de l'aire cardiaque, ne permet que difficilement de sentir le choc précordial, tant ce dernier est faible, et tant les mouvements respiratoires sont énergiques.

Le pouls, à mesure que l’algidité augmente, perd de plus en.

plus de sa force, et devient filiforme. Cependant il est exceptionnel de le percevoir à l’état de simple ondulation. Perdant de sa force, il perd aussi de sa fréquence. Après la légère accélération, qu'il présentait à la première période (90 à 120), le pouls, d'après Parrot, tombe à 60, 40, 30 pulsations.

Nous avons pu noter les chiffres suivants :

{re période. — 120, 110, 106, 100, 95, 90.

2 période. — 60, 55, 60, 48, 50, 60.

Durant l’algidité, l'enfant cholérique diffère de l'adulte dans la même situation; ce dernier sort en effet de sa somnolence et émet quelques plaintes, quelques cris, à l'eccasion des crampes,

. symptôme qui, avec la soif, est des plus pénibles à supporter

pour le malade.

L'enfant du premier âge, dans le cours du choléra infantile, paraît peu souffrir de ces crampes. M. Fernet a insisté avec juste raison sur ce fait. Les auteurs que nous avons consultés, ne signalent pas le relief dur de la contraction musculaire, qui est le signe apparent de la crampe. Cependant, Bednar signale des accès de douleurs, qui arrachent à l'enfant un cri pénible, prolongé, plaintif et trainant : nous ignorons la cause de ces

! — 36 — LS ne

plaintes. Pendant la période d’algidité, les vomissements et la diarrhée persistent avec leur intensité et leurs caractères nous avons étudiés dans la première période.

La langue est sèche, froide, recouverte de mucus dessceh su filant, visqueux, comme du blanc d'œuf. On peut à ce pe observer la présence du muguet.

L'enfant en algidité diffère essentiellement de l'adulte, à cette période : ce dernier présente un amaigrissement rapide, et il est facile de faire un pli persistant à la peau. L'enfant, au contraire, ne maigrit que peu, ou du moins cet amaigrissement est peu visible. Ceci tient à ce que le pannicule adipeux normalement bien fourni, devient comme figé; la peau présente uve certaine rudesse au toucher, elle est comme gelée, et donne la sensation du cuir. Par le fait de la spoliation sanguine, apparaît un durcissement de la peau et du tissu conjonctif sous-cutané : en un mot, il survient du sclérème dur, analogue au sclérème que l’on peut observer dans le cours de la débilité congénitale, dans l’algidité progressive de Hervieux.

L’étiologie du sclérème dans le choléra infantile est spéciale : la graisse se fige par soustraction de l’élément aqueux et la baisse de la température, telle est l'opinion de Bouchut, Rilliet et Barthez, et plus récemment de Lüschner, de Wiederhofer, Rigal et Clementowsky, Parrot, etc. ?

La face interne de la cuisse, le mollet est comme gelé, la peau est jaune de cire, presque blanche, colorée en bleu aux parties les plus périphériques (plante du pied et orteils). On ne peut pratiquer le pli à la peau, tant cette dernière est adhérente au tissu conjonctif sous-cutané. L'impression du doigt peut se faire, mais persiste.

Si on vient en effet, à examiner au point de vue anatomique le pannicule adipeux, on voit qu'ilest épais, blanc, anémique au plus haut point, tel qu'il est difficile d’en tirer une goutte de liquide par expression, contrairement à ce qui a liew dans le sclérème mou. Le sclérème du choléra infantile apparaît rapidement, comme l'algidité; en 24 à 48 heures, il est déjà formé. Il est d'autant plus marqué, que l'enfant est plus gras, plus potelé, tel l'enfant nourri au sein. L'enfant maigrit cependant et d’une façon très notable. Parrot a pu noter,

Cu VUE

pure

jusqu'à 100 grammes de diminution de poids iouééatiarer ne les cas intenses : dans les cas moyens, ordinaires, la diminution serait de 6 grammes pour 1000 par jour. éd

Le sclérème, l’algidité, la cyanose, ne sont pas ès seuls signes apparents de la diminution de l'élément aqueux. ts

Les os du crâne n'étant pas soudés, les fontanelles se dépriment, surtout la fontanelle antérieure, et s’enfoncent, les os chevauchent les uns sur les autres, principalement le pariétal

“au-dessus du frontal ou de l'occiput. Telle est la MA d’al-

gidité. nn

Formes du Cnoléra.

Le choléra infantile se présente à nous, toujours avec le même aspect général, le même faciès clinique, mais, si on examine bien l'enfant, on peut remarquer, fait sur leatiel a déjà insisté Henoch, que, si l'état général est toujours le même, et si l’algidité et le collapsus apparaissent assez rapidement, les troubles digestifs peuvent varier, et c’est sur ces variations que l’on peut s'appuyer pour établir des formes de la maladie. Il y a des choléras infantiles, où. la diarrhée est le symptôme essentiel, et où les vomissements sont peu marqués ou manquent totalement. C'est à cette variété, que certains médecins donnaient le nom d’entérite cholériforme, montrant par là que la diarrhée était tout dans l’espèce.

-Il en existe d’autres, où la diarrhée est légère, et où les vomissements forment presqu’à eux seuls, la Symptomatologie, tant ils sont fréquents et intenses. Dans une 3° série de faits : vomissements et diarrhée sont de mème intensité. Cependant ces modalités speciales donnent naissance à la même algidité, et au même collapsus.

Cette distinction établie seulement sur la clinique, pourra peut-être servir de base pour distinguer le choléra infantile, dont l’origine est parasitaire (la cause siégeant dans l’intestin), et les cas où il relève d’une intoxication d’origine alimentaire. Cette étude ne peut être qu'ébauchée dans le cas particulier.

ZE

D’après nos propres observations, il n’existe pas le microbe pathogène, quand la diarrhée est légère et les vomissements intenses (intoxication probable). Le microbe pathogène existe au contraire, quand la diarrhée est très marquée et les vomissements peu abondants.

Dans la 3° variété, tantôt on trouve le microbe pathogène, tantôt on ne le trouve pas. Cen’est que par l'examen minutieux des troubles digestifs, que l’on pourra différencier ces diverses variétés : au premier abord, elles se ressemblent toutes, uniformisées qu'ellessont par l'apparition del’algiditéet du collapsus.

Cette division n’est qu’une hypothèse, mais elle nous parait nécessaire, pour l’étude complète du choléra infantile.

à DC TARIT