DIAGNOSTIC

D'après la description, que nous venons d'essayer de tracer, on peut dire que le choléra infantile est une affection de l’enfant du premier âge, caractérisée par son apparition, en général rapide, sa marche aiguë, son épidémicité parfois.

Les principaux symptômes qui la caractérisent sont :

Des vomissements et de la diarrhée, aqueuse, incolore, quelquefois verdâtres, d’une fluidité et d’une intensité extrèmes. Ces. troubles digestifs provoquent l’apparition rapide (en quelques heures) d’un état de collapsus, accompagné d’algidité et de refroidissement. <

Cette affection se caractérise, en outre, par une tégère fièvre centrale, et un abaissement notable de la température périphérique.

La mort en est la terminaison la plus fréquente.

Pour qu'il y ait choléra infantile, il est nécessaire qu'il y ait :

1° Des troubles digestifs intenses. (Les cas de choléra sec étant rarement observés.)

2° Du collapsus et de l’algidité secondaire aux premiers.

La symptomatologie du choléra infantile est entièrement identique à la symptomatologie du choléra asiatique, qui peut survenir chez l'enfant du premier âge.

On ne peut réellement différencier ces deux affections, que,

par l'existence d'une épidémie de choléra asiatique, et par la présence dans les selles, du bacille virgule de Koch, pathogène

du choléra asiatique. Mais, d'une façon générale, on peut dire

que ce diagnostic n'est pas à faire, dans la clinique courante des maladies infantiles.

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“+p nvaaitation intestinale, peut simuler le choléra infantile

par l’abondance des vomissements et de la diarrhée, mais dans

linvagination, les selles sont, non pas séreuses, mais muco-

sanguines ou sanguines. On note de plus du ténesme, puis des

vomissements fécaloïdes et 1 DDAAON de la tumeur abdomipale.

‘Cependant, une invagination peut être précédée, durant quelques jours, de diarrhée, si bien que l’occlusion de l'intestin se produisant, le clinicien se trouve en présence d’une affection qui simule beaucoup le choléra infantile. Wiederhofer dit avoir observé de ces cas, où le doute est resté durant quelques heures, dans son esprit.

Insistons maintenant sur une erreur, que l’on commet, surtout au début des études.

Le cholérique ainsi que nous l'avons vu plus haut présente de Ia dyspnée, si bien qu’au premier abord, on pense à une affection pulmonaire, mais l'examen de la poitrine ne dénote aucune modification appréciable du poumon, sauf la présence de quelques râles sibilants, disséminés.

De plus la présence de troubles digestifs, intenses et caractéristiques, permettront d'éliminer l’hypothèse d’une affection pulmonaire,.et de penser que la dyspnée relève de linfection cholérique.

: Ces causes d'erreur étant éliminées, nous voulons insister maintenant sur deux affections aigues, à marche rapide, de l'appareil digestif, affections qui présentent plusieurs points de contact et de ressemblance avec la maladie cholérique, au point que,journellement, ces deux affections sont dénommées choléra infantile. La 1'e est l’entérite aiguë de l'enfant du premier âge, accompagnée d'infection et d'état typhoïde, d'une fièvre très marquée, et de troubles digestifs, à type spécial.

L'absence d’algidité et l'existence, au contraire, d'une hyperthermie des plus notables (à la température axillaire) est un des principaux symptômes de cette affection.

La durée courte, l'intensité des troubles digestifs, permettent de penser au choléra infantile. |

- C'est l’entérite fétide des enfants au sevrage, c'est la diar-

— 18 — EM — | rhée infectieuse du sevrage, qui à été étudiée, dans ces dernières années, par notre cher maître, M. Sevestre.

Ces derniers termes montrent que cette entérite est observée au moment du sevrage. On peut l'observer avant cette période, mais dans ces cas, l'examen minutieux montre, que l'enfant avait quitté l'alimentation lactée, et qu’il avait été sour mis, durant un jour, deux jours, quelquefois plus, quelquefois moins, à une alimentation non lactée, que l'estomac et l'intestin. ne sont pas aptes à digérer. L'absence de dents et l'absence de ferments digestifs nécessaires en est la raison, fait sur lequel ainsisté Baginsky. L'alimentation par la viande, les légumes,

en est la cause principale, aussi observe-t-on Den cette

affection, au moment du sevrage. Cette entérite est assez fréquente, car le sevrage est souvent mal fait, et l'alimentation de l'enfant, avant le sevrage, est souvent défectueuse,

L'étiologie principale de cette affection ne semble pas être, l'absorption d'un lait plus ou moins altéré (cette dernière modalité’ semble plutôt donner naissance au choléra infantile (intoxication), mais l'absorption d’aliments, qui, quoique de bonne nature et de bon aloi, ne peuvent être digérés, et subissent dans l'intestin des fermentations. Cet aperçu étiologique est nécessaire pour bien fixer les esprits sur l’époque à laquelle on observe surtout cette entérite, cette diarrhée infectieuse. . Nous employons ici le terme vague de fermentation, car nous ne connaissons pas du tout, ce qui se passe dans l'intestin ainsi malade. Le terme fermentation semble rationnel, car il existe un développement marqué des gaz intestinaux ; celui d'infection est évident : l’état typhoïde, la fièvre, tant centrale que périphérique, en est le meilleur signe.

Cette affection se rencontre, à l’état sporadique, le plus souvent, mais dans les hospices, où il y a une agglomération d'enfants (salle des sevrés aux Enfants-Assistés), elle peut revêtir une forme épidémique. Non pas qu'il faille tirer de ce fait : épidémie, que fatalement il y a un germe pathogène. Mais tous les enfants étant soumis à la même alimentation, et tous se trouvant dans le même état de développement incomplet des voies digestives, tous sont atteints de la même affection. On peut voir très bien ce fait, qui a pour nous,une certaine valeur, c'est que,

3 nr Les : vf " cie d va EE Gnte as déjà sevrés, se re sont soumis à la même

alimentation, ils ne sont pas atteints de cette entérite. .

Nous n'étudierons pas icien détail cette entérite infectieuse. Nous. n’ ’exposerons que les symptômes essentiels, qui nous permettent d'éliminer le diagnostic choléra infantile.

Cetteentérite présente une intensité etune infection variables Dans les cas intenses, elle simule le choléra infantile.

1° Cas intenses. — L'enfant est atteint rapidement de troubles digestifs et de fièvre. Le début n'a pas la brusquerie du choléra infantile.

a) Troubles gestifs. — Les vomissements n’ont pas de

Caractères : ils sont peu intenses, et n'acquièrent pas l'inten-

sité et la fluidité des vomissements du choléra infantile.

La diarrhée (5 à 6 selles par jour) n’atteint pas la fréquence et l'abondance de la diarrhée cholérique. Elle n’est pas aqueuse, incolore, mais elle est très chargée en éléments solides de teinte

jaune. Souvent cette teinte jaune disparaît durant 3 à 4 selles, :

et est remplacée par des selles vertes, acides, biliaires. Dans certains Cas, la diarrhée est même légère, si bien que les selles sont demi-solides ; dans ce cas, leur coloration est souvent de teinte gris fer.

Ce fait montre bien que la rapidité d'évolution de la maladie n’est pas duë à l'intensité de la diarrhée comme dans le choléra infantile, mais à l’infection.

Ces selles sont souvent d'une extrême fétidité, elles sont neutres ou acides. [/examen microscopique dénote l'existence de débris d'aliments non digérés, et d’un certain nombre de microbes, étudiés par M. Baginsky.

Concluons donc : Diarrhée peu intense, jaune ou verte, biliaire ou gris fer, qui n'a jamais l'intensité de la diarrhée cholérique. !

L’abdomen est le plus souvent tympanisé, durant toute l'évolution de la maladie. Il paraît douloureux à la pression.

2 État général. — L'enfant est agité au début, crie fréquemment ; la peau est chaude, sèche. La soif est vive, la langue est revêtue d’un léger enduit saburral, humide au début. Puis l'enfant se calme, devient prostré; assoupi, la langue se sèche bientôt, devient rouge sur les bords et à la pointe,

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pendant le temps que la légère couche saburrale devient rune

et desséchée. | Vie |

’ L'enfant a de la fièvre, et dans le rectum, et dans l'aisselle : | il est dans un état typhoïde marqué, mais il n’a pas d'algi-

dité, il n’est pas froid; la peau est au contraire chaude et brûlante. En effet, on dénote, par la thermométrie 39, 40° dans le rectum et dans l’aisselle, ainsi que le montre la courbe suivante. Nous prions le lecteur de vouloir bien l’opposer à la courbe du choléra infantile, que nous avons relatée plus haut.

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Après ?2 à 3 jours, pendant lesquels les troubles digestifs persistent, la fièvre s'est maintenue à un fastigium élevé, et l’état typhoïde a augmenté, l’enfant meurt avec des températures de 4ûe, 41°, sans avoir présenté d’algidité, ni de refroidissement.

L'enfant est mort d'infection, avec un état typhoïde, à la manière d'une fièvre typhoïde, et non pas d’un cholérique.

Ces symptômes sont suffisants, pour éliminer le choléra infantile.

Au premier abord, on pourrait cependant s’y méprendre, car

tion de la fièvre indique une complication pulmonaire. Ces cas légers ne peuvent pas être confondus avec le choléra

l'enfant atteint de cette affection Era parfois de la dyspné ci

En effet, dans le cours de cette. entérite, on peut voir sur= venir une augmentation de la fièvre, Goincidant avec J’ appas rition d’une dyspnée très marquée. On constate, par l'examen de la poitrine, que cette dyspnée tient à la survenue

comme complication d'une lésion pulmonaire, qui semble

relever de l'infection et de l'intoxication intestinale, ainsi que le pense notre maître, M. Sevestre. Nous ne faisons que signaler ici ces complicætions, notre but étant seulement d'opposer l’entérite infectieuse au choléra infantile, et sua dans leurs traits les plus généraux.

Dans les cas légers, l’évolution de la maladie est plus longue (5 à 6 jours); l'infection est moins marquée, et la fièvre est plus légère. Dans certains cas, elle manque, si bien, que l’appari-

infantile.

Le choléra infantile est souvent confondu avec une affection qui présente avec lui beaucoup de points de ressemblance. On sait que dans ces dernières années, on a beaucoup insisté sur la fréquence de la tuberculose, dans le cours du premier

âge. (Travaux de MM. Damaschino, Angel Money, Landouzy,

Queyrat, Legroux.)

Cette tuberculose se présente à nos yeux, comme chez l'adulte, suivant plusieurs modalités tirées de la variété des symptômes (forme pulmonaire, forme méningée), ou de la durée (marche aiguë ou chronique).

Dans quelques cas, peu étudiés jusqu'à ce jour, la tuberculose peut affecter un type spécial, à marche aiguë, enlever l'enfant en trois à quatre jours, avec des symptômes digestifs, qui peuvent simuler le choléra infantile.

Un enfant de quelques mois, présente depuis quelques jours des symptômes de bronchite ou de broncho-pneumonie. Il a de la fièvre, a la peau chaude, et il est amaigri, cachectique, surtout depuis l’apparition des symptômes pulmonaires.

Rapidement, après quelques jours, l'enfant est atteint de vomissements et de diarrhée, qui par leur intensité, peuvent simuler le choléra infantile. Cette diarrhée est jaune, ou verte

biliatre. Ceporhitt, algidité ne vient pas, l'enfant conserve de” a fièvre, tant dans l’aisselle que dans le rectum, la peau reste chaude, brûlante. Ce tableau symptomatique ressemble au plus

haut point à celui de l’entérite infectieuse, que nous venons d'étudier plus haut; le doute peut exister d'autant plus, que

dans les deux cas, on peut observer les symptômes pulmo-

naires; mais dans la tuberculose, ils précèdent les troubles digestifs; dans l'entérite infectieuse, ils viennent en 2° lieu, comme complication de l'affection intestinale. Cependant,

au lit du malade, ce diagnostic sera peu aisé. La cachexie, l’amaigrissement, l'întensité des lésions pulmonaires, qui man-

quent souvent dans l’entérite infectieuse, la date d'apparition de ces derniers, permettent de penser à la tuberculose. En tout cas, ce diagnostic sera certainement des plus difhciles.

Tels sont rapidement, les caractères généraux des diarrhées aiguës, qui par leur intensité et leur acuité, peuvent simuler le choléra infantile.

Cette affection ne sera certainement pas confondue avec le

groupe des diarrhées simples. Par ce terme simple, nous vou-

lons surtout opposer aux diarrhées précédentes, qui par leur acuité et leur intensité provoquent rapidement l'apparition d'un état général, les diarrhées, qui n’ont qu'une action sur l'organisme, seulement quand elles deviennent persistantes et chroniques. Toutes ces diarrhées simples, ont une tendance, surtout chez les enfants élevés artificiellement, à la chronicité, et à amener l'enfant à cet état de cachexie que le Prof. Parrot appelait athrepsie à marche chronique. Ce sont :

La diarrhée jaune, dont la cause est variable, suivant Les cas.

La diarrhée verte bilieuse, acide, dont la coloration est due à la biliverdiae ; à ce sujet, disons que certains auteurs, Pfeiffer entre autres, ne pensent pas à l'existence propre de cette diarrhée bilieuse. Elle ne serait pas due à une polycholie passagère ou persistante: la quantité de bile, en un mot, ne serait pas plus abondante que dans la diarrhée jaune. Mais l’alcalinité du milieu intestinal ferait qu'une diarrhée, au lieu d'êtrejaune, deviendrait verte biliaire. Suivant que cette alcalinité persiste ou non, on observe la diarrhée verte biliaire passagère, alternant avec la

diarrhée jaune, ou Ja diarrhée toujours verte, as son apparition. Ho er

L'opinion la plus HS mhipeus au contraire, est que la diarrhée

bilieuse est une entité, et n'est pas une modalité de la diarrhée

jaune. Elle serait due à des modifications des fonctions du foie,

à l’hypersécrétions de même que, dans une autre variété de diarrhée simple, il y a acholie, ou diminution très marquée de la quantité de bile. C'est la lientérie, la diarrhée blanche, blanc vert de gris. —

Cette diarrhée graisseuse (Fett diarrhœa de Demme et de

Biedert), est une variété spéciale de diarrhée simple, dont le

caractère essentiel est le suivant. Le lait est coagulé par l'acidité de l'estomac, mais la caséine n’est pas transformée en caséone (peptones de caséine absorbables), et la graisse n’est pas modifiée, par suite probablement d’un trouble de sécrétion du foie et du pancréas. Cette étiologie n’est pas encore bien élucidée. Il suit de là, que les selles sont formées de granulations 2raisseuses de caséine coagulée, et qu’elles sont blanches, Dans ce cas, ainsi que l’ont montré Demme, Biedert Tscher« now (de Moscou), les matières fécales contiennent une augmentation notable de graisse (40 à 60 0/0), au lieu de 25 à 30 0/0, qui est la quantité normale de graisse, dans les selles des enfants, en période d'allaitement.

Cette diarrhée graisseuse est accompagnée d’une perte de poids de 20 à 45 grammes par jour.

Une autre variété de diarrhée simple, est une diarrhée verte, dont. la coloration n’est pas due à la bile, mais à un pigment secrété par un bacille spécial. Ce bacille peut être cause de la diarrhée, ainsi qu’on peut le démontrer par l’expérimentation.

Baumgarten, dans un travail récent, n’admet pas que le bacille à pigment vert puisse être pathogène de la diarrhée verte non biliaire. Il pense que ce microbe chromogène donne la couleur aux selles, mais qu’il n’est pas la cause de la diarrhée. Nous prions le lecteur de se reporter à notre travail à ce sujet (Archives de physiologie 1887). Il verra que, par l'expérimentation, nous avons pu obtenir la diarrhée verte 5 fois sur 12, après ingestion d'une cülture de l'estomac non préparé. Après neutralisation de l'acidité de l'estomac, 6 fois nous avons

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obtenu la diarrhée 2. sur {1 cas. D'autre tee il est ru et en cela Baumgarten a raison, la diarrhée simple forme un. milieu de culture pour la pullulation du bacille chromogène.

Mais (et c'est en cela, que nous différons d'opinion) nous

pensons, que le bacille peut être pathogène de la diarrhée dans

le nombre des cas ci-dessus énoncé. Dans nn cas de choléra infantile, nous avons rencontré le bacille chromogène, mais, comme dans ces cas, l'enfant présentait des troubles digestifs, dus probablement à une intoxication, par le lait altéré, nous pensons que le bacille s'était développé à la faveur de ces troubles digestifs, et qu'il n’était pas pathogène.

En terminant l’étude du diagnostic du choléra infantile, une question se pose à nous.

Une diarrhée simple, jaune, He a blanche, qui, après huit, dix, quinze jours de durée, revêt rapidement une intensité plus forte, au point de provoquer l'apparition de l’algidité, est-elle nosologiquement parlant, à ce moment du choléra infantile ? Est-ce la même diarrhée qui, pour certaines causes est devenue G<holériforme ? Est-ce au contraire, du choléra infantile greffé sur une diarrhée simple ? On peut soutenir à ce jour, ces deux hypothèses, car l'étude de ces faits est loin d’être complète. Disons à ce propos seulement, ainsi que nous l’avons faitet dit au chapitre étiologie, que les troubles digestifs ont été regardés et sont encore regardés icomme une cause prédisposante de grande valeur en matière de choléra infantile.

D'autre part, souvent cette diarrhée simple ne devient intense qu’à la suite d'un purgatif. Nos maîtres ont insisté avec juste raison sur les abus des purgatifs, de l’ipéca, comme traitement des diarrhées. Que de fois l'été, ne voit-on ure diarrhée simple, après la prise de 30 grammes de sirop d'ipéca, s’exagérer, devenir intense, et enlever l'enfant à la manière du choléra infantile. Aussi, M. Simon recommande-t-il de ne pas donner de purgatif l'été, à un enfant atteint de diarrhée. Il en est de même du froid, qui peut produire la même aggravation.